Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии
 Скачать 248.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии.В настоящее время роль врача скорой медицинской помощи вышла далеко за пределы функции транспортировки больных. Неотложные состояния – состояния угрожающие жизни и здоровью, а следовательно, требующие на всех этапах проведения срочных лечебных мероприятий. Главной задачей врачебной помощи на догоспитальном этапе является стабилизация состояния больных, адекватные лечебные мероприятия, следующие за быстро и грамотно проведенной дифференциальной диагностикой и постановкой окончательного диагноза. Только при соблюдении принципа преемственного лечения на всех этапах удастся повысить уровень оказания медицинской помощи и как следствие предупредить развитие осложнений, снизить смертность, повысить шансы больного на полное выздоровление и качество жизни. Кровотечения По статистике кровотечения составляют около 60% всех вызовов скорой помощи к гинекологическим больным. Причинами кровотечений в акушерской практике являются:
Прерывание беременности Диагноз кровотечения, связанного с беременностью, устанавливается на основании данных анамнеза (задержка менструации), при сроке беременности свыше 12 недель путем пальпации матки через переднюю брюшную стенку. 1. Угрожающий выкидыш Жалобы на ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота, часто иррадиирующие в поясничную область. Кровотечение в данной стадии аборта отсутствует. Оказание адекватной помощи на данном этапе является предупреждением перехода состояния в следующую стадию (начавшийся аборт), не всегда обратимую. Эффективным является введение раствора сульфата магния (кормагнезин), обладающего выраженным токолитическим эффектом (снижает повышенный тонус матки). Также является важным седативное действие этого препарата. Сульфат магния 10-15 мл 25% раствора в/м или же кормагнезин 400-800 мг в/в 2. Начавшийся аборт Характеризуется усилением болей в нижних отделах живота, часто боли приобретают схваткообразный характер, кровянистые выделения умеренные. На данном этапе необходимо проведение токолитической терапии (сульфат магния 10-15 мл раствора в/м или кормагнезин 400-800 мг в/в Важным является проведение дифференциальной диагностики с возможной эктопической беременностью. Для этого необходимо проведение оценки общего статуса (бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия) и жалоб больной (головокружение, слабость, указания на потерю сознания). Следует соотносить данные объективного исследования и объем кровопотери. При несоответствии следует думать о нарушенной эктопической беременности и внутрибрюшном кровотечении. В данной ситуации необходимо проведение инфузионной терапии, направленной на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Учитывая высокую молекулярную массу, длительную циркуляцию в крови, при массивной кровопотере предпочтительным является применение декстранов:
Более эффективным в настоящий момент является применение растворов крахмала (инфукол, HAES). Препаратом последнего поколения является рефортан, достоинствами которого являются: длительность циркуляции в сосудистом русле; исключительно внутрисосудистое распределение, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, наименее вероятное развитие коагулопатий. Гидроксиэтилкрахмал для в/в вливаний (Рефортан, “Berlin Chemie”) в дозе 6%-500.0 3. Аборт в ходу Представляет собой следующую стадию развития самопроизвольного аборта, при котором плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется из полости. Эта стадия аборта сопровождается схваткообразными болями внизу живота, значительным маточным кровотечением, возможно выделение частей плодного яйца. Состояние женщины соответствует объему кровопотери. Необходимая помощь – восполнение объема ОЦК (см. выше). 4. Неполный аборт Характеризуется выделением частей плодного яйца и наличием их остатков в матке. Эта стадия сопровождается чаще интенсивным кровотечением. Необходимая помощь аналогична с предыдущей стадией. 5. Криминальный аборт Клиническая картина сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса и связанной с этим интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия). При нераспознанной перфорации имеются признаки раздражения брюшины. В данной ситуации на фоне вышеописанной терапии необходимо введение антибиотиков. Требования, предъявляемые к антибиотикам, на догоспитальном этапе:
цефтриаксон (цефтриабол, АБОЛмед, Россия; форцеф, STET, Германия) 1-2 гр в/в или в/м. Левофлоксацин (таваник, Aventis, Франция-Германия) 500мг/100мл в/в или 250-500 мг/таб Предлежание плаценты Предлежанием плаценты называется неправильное ее расположение – плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения составляет 0,5-0,8% от общего числа родов. Плацента расположена ниже предлежащей части плода, предлежит к родовым путям, тем самым, преграждая рождение плода. Нижний сегмент матки, обильно васкуляризирован, легко травмируется и плохо сокращается в раннем послеродовом периоде. Клиническую картину кровотечения при предлежании плаценты составляет ведущий единственный симптом – повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Если у женщины во II-III триместрах беременности появляются кровянистые выделения из половых путей, в первую очередь следует думать о предлежании плаценты. Даже при стабильном состоянии женщины и хорошем самочувствии, после бережного наружного обследование необходима немедленная госпитализация. Необходимо помнить, что влагалищное исследование возможно только в условиях развернутой операционной, в связи с вероятным развитием профузного маточного кровотечения. При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечение не производят. При обильном кровотечении необходимо немедленно начать лечение, направленное на восполнение ОЦК. Наиболее целесообразно переливание плазмозамещающих растворов в дозировках, описанных выше. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты до рождения плода, во время беременности и в начале родового акта. В последние годы доказано, что ведущее значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты принадлежит нарушению микроциркуляции, являющейся следствием позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни и заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы также имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с заболеваниями, требующими экстренной помощи. Наиболее часто отслойка возникает у беременных с поздним токсикозом и является одним из конечных проявлений системных изменений организма женщины, в частности ее сосудистой системы. Ведущими симптомами являются кровотечения и боли. Тяжесть состояния зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. Кровотечение может быть внутренним, наружным и комбинированным. Болевой синдром возникает вследствие растяжения серозной оболочки матки. Боли варьируют от слабых до интенсивных. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 1\3 и более плод погибает всегда. Жалобы на слабость, головокружение, боли в животе. Данные объективного исследования – бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия. Матка напряжена, резко болезненна при пальпации. При значительной отслойке возможно массивное кровотечение с развитием геморрагического шока. Дифференцировать преждевременную отслойку необходимо от предлежания плаценты и разрыва матки. При предлежании плаценты отсутствует болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве имеются анамнестические указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке. Тактика врача скорой помощи при кровотечениях. 1. немедленная госпитализация в ближайший акушерский стационар, транспортировка только на носилках 2. в/в введение плазмозамещающих растворов, предпочтительным является введение препаратов крахмала(инфукол, HAES, рефортан) 3. при выраженном болевом синдроме показано введение ненаркотических анальгетиков, поскольку препараты опиоидного ряда обладают угнетающим действием на ЦНС 4. проведение профилактики гипоксии плода – введение аскорбиновой кислоты 5% – 2-3 мл в/в, обладающей мембранстабилизирующим действием; трентал 2% – 5 мл в/в в составе инфузионного раствора Поздний гестоз Термин ”поздний гестоз” был предложен еще в начале ХХ века, и в течение всего времени предпринимались попытки изменить именование этого осложнения беременности. Гестоз беременных является одной из интереснейших и актуальных проблем акушерства. Со времен Гиппократа известен он одним из высших своих проявлений – судорожным припадком. Связь между отеками и эклампсией описал в 1797 г. R Demanet. На присутствие белка в моче при эклампсии указал в 1843 г.L. Lever. Классическую, характерную для гестоза триаду симптомов (протеинурия, отеки, артериальная гипертензия) определил в 1913 г.W Zangermeister. Гестоз – специфическое осложнение течения беременности, проявляющееся во второй ее половине и относится к наиболее распространенным и тяжелым патофизиологическим состояниям, одинаково опасным для жизни и здоровья женщины, ее плода и новорожденного. Причины развития поздних гестозов беременных многофакторны, сложны и до настоящего времени до конца не изучены. Однако, нет сомнения в том, что гестоз - это не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации женщины к беременности. Причины, обуславливающие это нарушение адаптации, могут быть разделены на несколько групп: 1. Хронические экстрагенитальные и генитальные заболевания. 2. .Врожденная, генетически детерминированная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу. 3. Психологическая и социальная дезадаптация женщины. Проблема позднего гестоза (ПГ) тесно связана с вопросами снижения материнской и младенческой смертности, что вызвано недостаточной эффективностью кратковременного или поздно начатого лечения, нарастанием частоты сочетанных форм, при которых имеет место несовпадение клинической картины с истинной тяжестью патологии. Результат - материнская и перинатальная смертность при гестозе не имеет существенной тенденции к снижению. Более того, она едва ли не выше, чем в 30-е годы, когда о современной интенсивной терапии даже не догадывались. К сожалению, на далеко непростую проблему лечения гестозов наслаивается проблема ятрогенных осложнений. Порой при анализе той или иной ситуации трудно решить, какая ее часть обусловлена тяжестью течения заболевания, а какая необоснованными или неправильно обоснованными лечебными мероприятиями. Наиболее актуальна эта проблема в условиях работы бригад скорой и неотложной медицинской помощи, когда врачи сталкиваются с критическими формами гестозов - преэклампсией и эклампсией – высшим проявлением синдрома полиорганной недостаточности. Патогенез Итак, поздний гестоз не заболевание, поскольку он никогда не возникает вне беременности, а является осложнением, которое обусловлено нарушением структуры микрососудистого русла и функции плаценты. После прекращения беременности, симптомы позднего гестоза быстро идут на убыль и исчезают. Основные патогенетические компоненты гестоза обусловлены главной причиной – нарушением проницаемости плаценты для антигенов плода и развитием иммунологической агрессии, поражением сосудисто-тромбоцитарного звена и нарушением синтеза и баласта простаноидов (биорегуляторы липидной природы, к ним относятся простогландины, простациклины, тромбоксаны, лейкотриены) которые наступают первоначально в плаценте, а затем генерализуются в жизненно важных органах. Если беременность наступила у больной женщины (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатия и др.), то плацента исходно развивается в неблагоприятных условиях. Нарушается ее микроструктура, плацента становится легко проницаема для антигенов плода. В различной степени снижаются все функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), защитная (опасность внутриутробного инфицирования), выделительная (маловодие). Вторым типичным звеном поражения являются почки. Мочевыделительная система начинает страдать раньше других и больше других органов. Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, выделительная, гормональная и регуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной артериального давления, ОЦК, ОЦП, осмолярности плазмы, плотности и кислотности мочи. В условиях выраженного нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии в той или иной степени вовлекается печень. Морфологической основой печеночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени, либо жировое перерождение гепатоцитов (острый жировой гепатоз), либо нарушение обмена холестерина. В местах глубокого нарушения микроциркуляции прогрессирует гипоксия, ацидоз, усиливается адгезия и гиперагрерация тромбоцитов - следствие- развитие хронического ДВС. Хронический ДВС сопровождается попаданием в легкие большого количества рыхлых тромбов, токсинов, микроорганизмов. Возникает та или иная степень дыхательной недостаточности. Кратко остановившись на основных звеньях патогенеза поздних гестозов становится очевидным, насколько важным является своевременная диагностика начальных форм, оценка истинной тяжести, выявление фоновых заболеваний, правильная ориентация в возможности сохранения или необходимости прерывания беременности. Классификация гестозов : По клинической форме
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |