Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии
 Скачать 248.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Родовой травматизм Во время родов нередко возникают разрывы шейки матки, влагалища, промежности и вульвы. Поэтому в раннем послеродовом периоде обязательно производят осмотр мягких тканей родовых путей и зашивание разрывов. Операция выполняется в условиях строжайшей асептики, требует навыка и в связи с этим допустима только в акушерском стационаре. Разрывы мягких тканей родовых путей редко сопровождаются обильным кровотечением. Поэтому в случае родов дома родильницу следует доставить в акушерский стационар, где будут выполнены осмотр мягких тканей родовых путей и наложение швов на разрывы. Грозным осложнением беременности и родов является разрыв матки, который встречается в 2-3-х случаях на 10000 родов. Он может быть полным и неполным. При полном разрыве происходит нарушение целости всех слоев матки и плод или все плодное яйцо может родиться в брюшную полость. Неполный разрыв происходит в тех отделах матки, где брюшина неплотно прилегает к ее мышечному слою – в нижнем сегменте, боковых отделах. В этих случаях нарушается целость только маточной мышцы и изливающаяся под висцеральную брюшину кровь формирует обширную подбрюшинную гематому. Разрыв матки бывает самопроизвольным и насильственным, т.е. совершаемым вследствие неправильных действий врача – при выполнении акушерских пособий и операций, не обеспеченных соответствующими условиями. В настоящее время преимущественно встречаются самопроизвольные разрывы матки. Их причины: дистрофические, воспалительные изменения миометрия в связи с перенесенными осложненными абортами, родами; рубцы на матке вследствие перенесенного кесарева сечения, удаления миоматозных узлов, удаления маточной трубы, зашивания перфорационного отверстия и др. Эти разрывы называются гистопатическими, и они происходят ранее срока родов – во второй половине беременности, особенно после 30-й недели или в процессе родов. Кроме того, причиной самопроизвольного разрыва матки может быть механическое препятствие в виде клинического несоответствия предлежащей части плода размерам костного таза матери (крупный плод, анатомически узкий таз, разгибательные предлежания головки плода, запущенное поперечное положение плода и др.). В этих случаях разрыв матки происходит во время родов – чаще в конце периода раскрытия. Разрыв матки обычно совершается на фоне симптомов угрожающего разрыва. Эти симптомы разные при гистопатическом и механическом генезе разрыва матки. При угрозе гистопатического разрыва отмечаются постоянные и нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, локальные (в области рубца на матке) или без четкой локализации. Возможны скудные кровянистые выделения. При развитии родового акта нередко наблюдаются слабость родовых сил, длительный период нерегулярных предвестников схваток (2-3-е суток). Угроза разрыва матки в случае механического несоответствия размеров плода и таза матери проявляется в виде бурной родовой деятельности, недостаточного расслабления матки между схватками, их резкой болезненности, беспокойства роженицы. Отмечаются болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, затрудненное мочеиспускание и другие признаки. Врач скорой помощи чаще может встретиться с угрозой разрыва матки во время беременности, т.е. с угрозой разрыва гистопатического генеза. Клиническая картина свершившегося разрыва матки сопровождается ухудшением общего состояния беременной. Иногда беспокоят тошнота, 1-2-кратная рвота. Боли в животе могут быть неясной локализации или концентрироваться в надчревной области (при разрыве матки в области дна, трубных углов), в гипогастральном или боковых отделах (при разрыве в области нижнего сегмента или маточного края). Появляются симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота болезненна, особенно в области разрыва матки. В случае рождения плодного яйца в брюшную полость легко доступны исследованию части плода, которые определяются непосредственно под передней брюшной стенкой. Часто при этом больная принимает вынужденное положение на спине, реже – на боку. Изменение положения тела приводит к ухудшению общего состояния, нарастанию болевого синдрома. При аускультации определяются признаки нарушения жизнедеятельности плода или сердцебиение плода не выслушивается. Постепенно нарастает анемизация – появляются тахикардия, артериальная гипотензия, бледность кожи, жалобы на головокружение, потемнение в глазах, слабость и др. При обширном разрыве матки, повреждении крупных сосудов, рождении плода в брюшную полость на первый план сразу выступает клиническая картина тяжелого геморрагического шока. Сочетание болевого, травматического и геморрагического компонентов при разрыве матки является причиной самой короткой продолжительности жизни больных после развития катастрофы: она в 2-3 раза меньше, чем у больных с предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением. Диагноз разрыва матки устанавливают на основании описанной выше симптоматики и данных анамнеза: рубец на матке после кесарева сечения, перфорации, разрыва; осложненные роды в прошлом (слабость родовых сил, кровотечение, рождение крупного или мертвого плода, влагалищные родоразрешающие операции, инфекция в родах и послеродовом периоде и др.). В ряде случаев у больных отмечается отягощенный гинекологический анамнез: состояние после миомэктомии, тубэктомии, после операций на шейке матки, воспалительные заболевания женских половых органов и др. В более ранние сроки беременности можно найти указания на угрозу невынашивания, признаки вегетососудистой дистонии и астенического синдрома (быстрая утомляемость, периодические приступы дурноты, нехватки воздуха, потемнения в глазах и др.). Тактика врача скорой помощи. Показана немедленная транспортировка больной в ближайший акушерский стационар. При возможности выбора стационара (одинаковое расстояние, позволяет состояние больной) следует предпочесть родильный дом для беременных с высоким риском родов, располагающий отделением реанимации. Транспортировка больной осуществляется на носилках, через приемное отделение родильного дома. Больная передается непосредственно дежурному врачу. Целесообразно заранее сообщить в родильный дом о скорой доставке больной с разрывом матки. Сразу по прибытии к больной необходимо наладить систему для внутривенного введения и приступить к инфузии любых кровезамещающих растворов с добавлением аскорбиновой кислоты (3-4 мл5 % раствора), кокарбоксилазы (100-150 мг), при низком артериальном давлении – преднизолона (60 мг) или гидрокортизона (150-200 мг). Отношение к анальгезирующим веществам должно быть дифференцированным: при неясной симптоматике и общем нетяжелом состоянии больной их применять не следует из-за опасности затушевывания картины острого живота. При тяжелом шоке для уменьшения болевого воздействия на организм и его защиты во время транспортировки их следует применить. В процессе транспортировки целесообразно использовать масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2. При назначении наркотических анальгетиков следует помнить об их угнетающем действии на дыхательный центр и о повышенной чувствительности беременных к наркотикам. Лечение разрыва матки – только оперативное. Производят чревосечение, при котором определяют объем оперативного вмешательства – удаление плодного яйца и зашивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Выбор объема операции зависит от характера повреждения, состояния больной, наличия сопутствующей инфекции и других факторов. Одновременно проводят лечение гиповолемии и другие мероприятия, входящие в комплекс противошокового лечения. Неотложная фармакотерапия при беременности Во время беременности лекарственные препараты, вводимые будущей матери, назначаются в дозах, принятых для взрослых людей.При назначении лекарственных препаратов обязательно принимать во внимание период беременности: ранний или поздний. Так как срок окончательного завершения органогенеза нельзя предсказать абсолютно точно, рекомендуется следовать хорошему эмпирическому правилу: назначать лекарственную терапию только после завершения четвертого месяца беременности. Безопасно применение следующих лекарственных препаратов:
Неблагоприятно влияют на плод:
Каждый случай неминуемого применения показанной лекарственной терапии во время беременности требует от врача соблюдения величайшей осторожности. Каждый врач должен принимать свои собственные решения и нести за них полную ответственность. Использования лекарственных средств в этот период необходимо избегать, если только не имеется абсолютных показаний к их применению.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |