Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии
 Скачать 248.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Таблица 1. Клиническая оценка состояния новорожденного через 1 и 5 мин после рождения по шкале Апгар
Повторная оценка по шкале Апгар осуществляется через 5 мин и позволяет судить об эффективности реанимационных мероприятий, возможностях спонтанной коррекции нарушений у новорожденного, составить ближайший прогноз его жизни. После оценки состояния новорожденного приступают к его первичной обработке: профилактике офтальмобленнореи и перевязке пуповины. Профилактику офтальмобленнореи осуществляют 30 % раствором сульфацил-натрия (срок годности раствора 1 сутки). Глазки новорожденного протирают разными стерильными ватными тампонами, и на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли раствора. Девочкам раздвигают половые губы и наносят 2-3 капли того же раствора на область вульвы. Пуповину захватывают тремя зажимами Кохера, накладывая первый зажим на расстоянии 10 см, второй – на расстоянии 8 см от пупочного кольца, третий – ближе к половым органам женщины. Между первым и третьим зажимами пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения пуповины тампоном с 95 % этиловым спиртом. На остатке пуповины у новорожденного в результате закреплено два зажима, что исключает кровотечение из ее сосудов при транспортировке. После первичного туалета новорожденного заворачивают в стерильный материал (марлю, пеленки, салфетки), тепло укутывают (во избежание охлаждения) и доставляют в родильный дом. Дальнейшая обработка новорожденного – его кожи и пуповины, взвешивание, измерение и др. – должна осуществляться только в акушерском стационаре, так как при этом требуются условия максимальной стерильности, учитывая легкую восприимчивость новорожденного к инфекции и высокую вероятность развития у него гнойно-септических осложнений. Кроме того, необходимо соответствующее умение: при неправильном выполнении манипуляций по вторичной обработке пуповины возможно кровотечение, которое трудно остановить после отсечения пуповины от пупочного кольца. При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводят реанимационные мероприятия, для чего ребенка лучше поместить на стол. Начинают реанимационные мероприятия с отсасывания содержимого полости рта, носа, трахеи. Объем реанимационных мероприятий представлен ниже. Длительность реанимации новорожденного при отсутствии признаков ее эффективности не должна превышать 15 мин. Методы реанимации новорожденных на догоспитальном этапе и в стационаре одинаковы, но отличаются по объему из-за отсутствия условий и соответствующей подготовки врача скорой помощи (табл. 2). Таблица 2. Объем догоспитальных реанимационных мероприятий новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии*
Акушерское пособие при тазовом предлежании плода. В 3-5% случаев роды происходят тазовым концом плода. Частота тазовых предлежании увеличивается при преждевременных родах. Тазовые предлежания делятся на ягодичные и ножные. При ягодичных предлежаниях ножки плода, согнутые в тазобедренных суставах, вытянуты вдоль туловища (чистое ягодичное предлежание) или согнуты в тазобедренных и коленных суставах, предлежат ко входу в таз вместе с ягодицами (смешанное ягодичное предлежание). При ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат разогнутые ножки – одна (неполное ножное предлежание) или две (полное ножное предлежание). Роды при тазовом предлежании плода часто осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением пуповины, выпадением ножки плода, слабостью родовых сил. В период изгнания за счет недостаточного растяжения родовых путей небольшим по объему тазовым концом плода нередко происходит задержка рождения плечевого пояса и головки – запрокидывание ручек, разгибание головки. Эти осложнения приводят к асфиксии и родовой травме плода, травме мягких родовых путей матери. Поэтому роды при тазовых предлежаниях следует считать осложненными, и тазовое предлежание плода, особенно в сочетании с другой акушерской патологией, в настоящее время является показанием для кесарева сечения. В случае родов через естественные родовые пути в периоде изгнания выделяют 4 этапа: рождение плода до пупочного кольца, до нижнего угла лопатки, рождение ручек и рождение головки. Для предупреждения запрокидывания ручек и разгибания головки при чистом ягодичном предлежании оказывают пособие по Цовьянову, принцип которого заключается в сохранении имеющегося чле-норасположения плода: вытянутые вдоль туловища ножки удерживают ручки от запрокидывания и не дают разогнуться рождающейся последующей головке. Техника ручного пособия заключается в следующем: после прорезывания ягодиц врач охватывает их руками, помещая четыре пальца на ягодицах и большие пальцы – на бедрах плода (слайд № 10). По мере рождения туловища руки передвигаются вдоль спинки и ножек, все время оставаясь у половой щели. После рождения туловища и прорезывания плечиков ручки самостоятельно выпадают из половой щели, головка вступает в полость таза в состоянии сгибания и совершает поворот стреловидным швом в прямой размер выхода таза. В это время следует поддерживать тельце плода, направляя его кверху для завершения механизма разгибания (рождения) головки. При ножном предлежании плода ножки могут родиться из половой щели еще до полного раскрытия маточного зева. В этом случае ведут роды по Цовьянову: через стерильную пеленку ладонью закрывают половую щель, что способствует рефлекторному усилению схваток и более быстрому раскрытию маточного зева (слайд № 11). Плод при этом опускается ягодицами на тазовое дно ("садится на корточки"), меняя членорасположение из ножного на смешанное ягодичное. Ручки вступают в полость таза вместе с туловищем, что предохраняет их от запрокидывания. Тазовый конец и туловище плода лучше чем ножки подготавливают родовые пути для рождения последующей головки. Давление на половую щель осуществляется длительное время (1-3 ч). За этот период можно произвести транспортировку роженицы в стационар. Препятствие к рождению ножек плода прекращается при появлении симптомов полного раскрытия маточного зева, в частности при значительном усилении поступательного движения плода во время потуг. Далее роды ведут, оказывая ручное пособие при тазовом предлежании. Акушерские кровотечения Кровотечения во время беременности и родов – это тяжелые осложнения, которые могут приводить к гибели матери. Особенностями акушерских кровотечений являются их развитие на фоне утомления, длительного периода интенсивных болевых ощущений в связи с процессом родов, частое сочетание с родовым травматизмом, тяжелыми осложнениями беременности (гестоза и др.). Эти факторы взаимно углубляют тяжесть патофизиологических изменений в организме, содействуя быстрому развитию геморрагического шока. В последовом и раннем послеродовом периодах причинами кровотечений могут быть плотное прикрепление и приращение плаценты, гипо- и атония матки, разрывы мягких тканей родовых путей. Плотное прикрепление и приращение плаценты – патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона обильно прорастают истонченный губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление плаценты) или врастают в миометрий в связи с частичным или полным отсутствием губчатого слоя базального отдела децидуальной оболочки (приращение плаценты). При полном плотном прикреплении или приращении плацента соединена или спаяна с миометрием на всем протяжении, при частичном – лишь на отдельных участках. Плотное прикрепление плаценты встречается в 2-4 % всех родов, приращение плаценты – более редкая патология, чаще сопутствует предлежанию плаценты, шеечной беременности. Клинически приращение и плотное прикрепление плаценты характеризуются нарушением процесса отделения последа в третьем периоде родов. Признаки отделения последа отсутствуют. При плотном частичном прикреплении или приращении плаценты возникает кровотечение в последовом периоде, при полном приращении кровотечение отсутствует. Вариант полного плотного прикрепления или приращения плаценты встречается редко. Диагноз устанавливают по отсутствию признаков отделения последа и появлению кровотечения из родовых путей. Дифференциальный диагноз между плотным прикреплением и приращением плаценты возможен только в процессе ее ручного удаления: в случае плотного прикрепления плацента хорошо отслаивается от стенки матки рукой и выделяется наружу последующим потягиванием за пуповину. При приращении плаценты попытки ее ручного удаления вызывают обильное кровотечение, плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется. Тактика врача скорой помощи зависит от конкретной ситуации. При отсутствии признаков отделения последа и значительного кровотечения наиболее целесообразна срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар. Транспортировка осуществляется только на носилках, через акушерский приемный покой. Роженицу передают дежурному врачу. По показаниям (тенденция к усилению кровотечения, признаки нарастающей гиповолемии – артериальная гипотензия, тахикардия, бледность кожи и др.) следует незамедлительно приступить к инфузии кровезаменителей – солевых кристаллоидных растворов, полиглюкина, желатиноля и др. При возникновении обильного кровотечения и большом расстоянии до акушерского стационара ручное отделение последа выполняют на месте. Однако следует подчеркнуть чрезвычайную серьезность этого вмешательства, требующего навыка и асептических условий. Операцию производят под общим наркозом (сомбревин, 10 мл 5 % раствора внутривенно или кетамин, 1,5 мл – 150 мг – внутривенно). Техника операции: роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах и отводят на живот. В таком положении их удерживает помощник в течение всей операции. Наружные половые органы роженицы и руки врача дезинфицируют. Надевают стерильные перчатки, 1-м и 2-м пальцами левой руки раздвигают половые губы, и кисть правой руки, сложенную конусообразно, вводят во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту и отыскивают ее край. От края плаценты, проникая пальцами между плацентарной тканью и стенкой матки, постепенно отслаивают плаценту на всем протяжении (слайд № 12). Левой рукой одновременно производят легкий массаж матки и удерживают ее в положении, удобном для операции. После отделения плаценты правую руку оставляют в матке, а левой, потягиванием за пуповину, извлекают послед. Производят осмотр последа, проверяя его целость. Внутренней рукой осуществляют дополнительный контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недостаточное сокращение матки) производят массаж матки на кулаке, после чего руку извлекают. Для усиления сокращения матки после окончания операции следует внутримышечно ввести один из препаратов, сокращающих миометрий: маммофизин 1 мл (3 ЕД) или окситоцин 1 мл (5 ЕД) и др. При приращении плаценты она во время операции ручного удаления последа от стенки матки полностью не отделяется. В этом случае следует немедленно прекратить попытки ее ручного отделения и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший акушерский стационар. Полость матки следует туго затампонировать стерильными салфетками. Во время транспортировки необходимо обеспечить постоянную инфузию кровезамещающих растворов в достаточном объеме. Необходимо помнить, что при неотделенном последе в процессе транспортировки не показано введение сокращающих матку средств, так как они могут усилить кровотечение. Лечение приращения плаценты – оперативное: срочная надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Одновременно обеспечивают замещение кровопотери, проводят другие мероприятия, направленные на профилактику и лечение геморрагического шока. Гипо- и атонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов) в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Их частота составляет 3-4% от общего числа родов. Послеродовой гемостаз обеспечивается двумя основными факторами – ретракцией миометрия послеродовой матки и тромбообразованием в оборванных сосудах плацентарной площадки. Ретракция миометрия обеспечивает тампонаду сосудов: венозные стволы скручиваются, деформируются, пережимаются, спиралевидные артерии втягиваются в толщу миометрия. Одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов гемостаза. Однако надежная остановка кровотечения достигается лишь спустя 2-3 ч – при формировании плотных, подвергшихся ретракции тромбов, хорошо припаянных к стенкам сосудов нитями фибрина. Поэтому снижение тонуса миометрия (гипотония матки) или полная потеря тонуса (атония матки) раньше, чем завершился процесс тромбообразования, приводят к вымыванию, отторжению с током крови рыхлых сгустков и развитию кровотечения. Клиническая картина. Матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, тогда как в норме оно должно быть на два пальца (4-5 см) ниже пупка. Из половых путей наблюдается значительное кровотечение, вплоть до массивного. При наружном массаже матки, который выполняется через переднюю брюшную стенку, при введении сокращающих препаратов происходит ее временное сокращение, после чего миометрий вновь теряет тонус (расслабляется) и кровотечение возобновляется. При гипотоническом состоянии матки лечебными мерами обычно удается добиться удовлетворительной ретракции миометрия и прекращения кровотечения. При атонии консервативные лечебные воздействия не эффективны. Атония матки редко бывает первичной и чаще развивается при запоздалом и неадекватном лечении ее гипотонического состояния. Параллельно увеличению объема кровопотери у родильницы развивается клиническая картина гиповолемического (геморрагического) шока: бледность кожи, слабость, головокружение и нарушение сознания, тахикардия, быстро прогрессирует артериальная гипотензия. Резкому ухудшению состояния способствуют перекладывания больных, транспортировка. Врач скорой помощи может столкнуться с гипо- или атоническим кровотечением во время родов вне акушерского стационара. Все усилия в этом случае должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках, больную передают дежурному врачу через приемное отделение. Для временной остановки кровотечения в процессе транспортировки следует прижать кулаком брюшной отдел аорты (слайд № 13). Перед началом транспортировки должен быть обеспечен постоянный контакт с веной и внутривенно введены сокращающие миометрий средства (1-2 мл окситоцина), аскорбиновая кислота (2-3 мл 5 % раствора), кокарбоксилаза (100-150 мг), при низком артериальном давлении – преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150-200 мг) внутривенно. Внутримышечно целесообразно ввести 1-2 мл (3-6 ЕД) маммофизина или эргометрин (1 мл 0,05 % раствора). Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки. Лечение атонических кровотечений – оперативное. Производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При гипотонических кровотечениях высокоэффективной является операция ручного обследования полости матки с наружно-внутренним массажем (слайд № 14). Однако эффективность этой операции обратно пропорциональна длительности состояния гипотонии и массивности кровопотери: при кровопотере в пределах 500-800 мл она фактически всегда обеспечивает остановку кровотечения. Дополнительно к операции ручного обследования применяют сокращающие матку препараты (окситоцин, эргометрин, маммофизин и др.), осуществляют электрическую дефибрилляцию матки с напряжением 4,5-5 кВ. Одновременно с местной остановкой гипо- и атонического кровотечения проводят лечение гиповолемии и геморрагического шока, осуществляют направленное лечение синдрома ДВС.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||