Кафедральная методичка по лучевой диагностике. Методическое пособие для студентов стоматологического факультета Кемерово 2012 аннотация
 Скачать 27.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Кемеровская государственная медицинская академия РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ методическое пособие для студентов стоматологического факультета Кемерово 2012 АННОТАЦИЯ Квалификационная характеристика врача – стоматолога требует от него знаний рентгенодиагностики основных заболеваний зубочелюстного аппарата. Преподавание курса лучевой диагностики на стоматологическом факультете предусмотрено на VI семестре. Придавая большое значение профилизации преподавания на стоматологическом факультете, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии КемГМА, согласно рекомендаций Министерства образования РФ, выделила в рамках рабочей учебной программы 12 часов для обучения студентов методике анализа дентальных рентгенограмм и рентгенодиагностике основных поражений зубочелюстного аппарата. Данное учебно-методическое пособие является дополнением к разделу «Рентгенодиагностика в стоматологии» учебника Л.Д. Линденбратана и И.П. Королюка «Медицинская радиология и рентгенология», 1993г. Оно обобщает данные литературы и методических разработок под редакцией профессоров А.Ю.Васильева и Ю.И. Воробьева. ГЛАВА 1 МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СТОМАТОЛОГИИI. Рентгенологический метод Распознавание болезней зубов и челюстей широко проводится с применением рентгенологического метода обследования больного. Основным методом рентгенодиагностики в стоматологии является рентгенография. Сегодня она также как и опрос, осмотр, перкуссия и зондирование относится к основным методам обследования стоматологического больного, а не к дополнительным, к которым его относили раньше. Без этого метода стоматолог может, конечно, диагностировать кариес, но и то только в половине случаев при условии, что поражены видимые отделы зуба. Осложнения же его определяются не всегда точно, чаще предположительно, без количественной характеристики морфологических изменений. Без рентгенологического метода нельзя определить есть ли у больного периапикальная гранулома, радикулярная киста, перелом корня, межзубной перегородки, качество пломбирования корня, ретенцию и дистопию зубов, опухолевые, воспалительные, травматические изменения и прочие виды патологий в челюстных костях. Невозможно заниматься имлантологией, не используя современные рентгенологические мотодики исследования. Снимки зубов и челюстей выполняются преимущественно на дентальных рентгеновских аппаратах аналогового и цифрового типов. Они работают при постоянном напряжении порядка 45 – 50kV и анодном токе в 7-10 mA. Качество снимков определяется величиной выдержки. Устройство аппарата несложно (см. приложение 1): трубка, объединенная в единый блок с повышающим трансформатором, штатив, который крепится к стоматологическому креслу или, чаще, к стене кабинета, реле времени экспозиции. Конструкция дает возможность придавать рентгеновской трубке любое положение. Рентгеновская трубка и трансформатор помещаются в кожух, заполненный трансформаторным маслом. В стенке кожуха имеется отверстие для выхода пучка рентгеновских лучей, который первоначально проходит через аллюминиевый фильтр и далее – через неподвижный конусовидный или цилиндрический центратор (тубус), выполненный из пластмассы. Верхушка его показывает направление пучка лучей. На кожухе имеется угломер, который показывает величину наклона трубки относительно горизонтали (рис.1).  Рис.1 Дентальный рентгеновский аппарат Проекционные и скиалогические особенности при рентгенографии зубов Анатомические детали зубов и пародонта, а в еще большей степени их изменения патологического характера, настолько мелки, что могут быть выявлены только на безупречно выполненных рентгенограммах. Поэтому к последним предъявляются высокие требования в плане их качества. При аналоговой рентгенографии рентгеновский снимок должен полностью охватывать исследуемую область, не должен содержать пятен, артефактов, быть четким, структурным, правильно маркированным. Особое значение имеет контрастность и резкость изображения. Расстояние между снимаемым зубом и трубкой равно 10 – 11 см, при этом расстояние между тубусом и кожей равно 1,0 – 1,5 см. Особенности анатомического строения челюстей не позволяют расположить пленку параллельно зубам. Ее можно установить только наклонно к длинной оси зуба так, что коронка зуба плотно прилежит к пленке, а корень может находиться на значительном расстоянии от нее. Такое взаимоотношение всегда ведет к проекционным искажениям в околокорневых тканях. Чтобы уменьшить проекционные искажения, приходится центральный пучок лучей направлять к пленке не перпендикулярно, а под определенным углом. Согласно правилу ИЗОМЕТРИИ (рис.2), разработанному в двадцатых годах А. Цъешинским, минимальное искажение изображения зубов наблюдается при направлении центрального пучка лучей перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. При этом лучи направляются на верхушку корня исследуемого зуба. Изменение направления пучка лучей ведет либо к удлинению, либо к укорочению изображения зубов (допустимое укорочение зуба равно 0,2, удлинение – 0,1 от их истинных размеров). Не менее важным является выбор такого направления пучка лучей, при котором изображение зубов на пленке получалось бы разделенным, т.е. чтобы изображения соседних зубов проекционно не накладывались бы на изображение снимаемого зуба. Для этого центральный пучок лучей нужно направить перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге в области исследуемого зуба – правило ОРТОРАДИАЛЬНОСТИ (рис.3).   Рис.2 Рис.3 А – пленка; В – биссектриса; Стрелками указано направление О – направление центрального луча центрального луча В некоторых случаях приходится умышленно изменять проекцию пучка лучей для получения раздельного изображения корней многокоренных зубов или выяснения взаимоотношений между корнями и патологическими образованиями. В таких случаях используют косые проекции: мезодистальную и дистомедиальную (в первой луч идет косо спереди медиально и назад во второй – сзади медиально и вперед). 1. Основные методы 1.1. Внутриротовая рентгенография и ее варианты При рентгенографии зубов и пародонта внутриротовым способом рентгеновская пленка в специальной свето- и водонепроницаемой упаковке вводится в полость рта. Эти интраоральные снимки подразделяются на контактные, когда пленка прижимается к слизистой оболочке в области твердого неба или внутренней поверхности тела нижней челюсти, и на снимки, сделанные в прикус, когда пленка слегка прикусывается между зубными рядами. Изображение на контактных рентгенограммах получается более четкими, т.к. пленка прилегает ближе к корням исследуемых зубов. Поэтому способ контактной рентгенографии применяется во всех случаях, когда врача интересует состояние самого зуба и пародонта (рис.4).  Рис.4 Примеры аналоговой контактной рентгенографии. Показанием для рентгенографии зубов в прикус являются следующие состояния: большая распространенность патологического процесса, поиск ретинированных и дистопированных зубов, ряд вынужденных состояний, когда контактный снимок невозможен: тугоподвижность (контрактура) нижнечелюстных суставов, повреждения челюстей, повышенная чувствительность слизистой, детский возраст и т.д. Твердое небо и дно ротовой полости также изучаются на снимках, сделанных в прикус. Все виды снимков зубов выполняются в положении больного сидя. Голова больного фиксирована на подголовнике в нужном положении. Для снимков зубов верхней челюсти голове больного придают такое положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся на плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зуба. Снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается указательным или большим пальцем противоположной руки больного к слизистой твердого неба. Центральный луч направляется с соблюдением правил изометрии и орторадиальности на верхушку корня исследуемого зуба (верхушки корней зубов верхней челюсти проецируется на кожу лица на линии, соединяющей крыло носа и козелок уха). Для снимков центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых – на крыло носа, клыка – на верхний отдел носогубной складки. Точное соблюдение изометрии в каждом конкретном случае, к сожалению, невозможно, так как невозможно у каждого больного точно провести биссектрису угла, образованного продольной осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются эмпирически определенными углами наклона трубки для съемки каждой группы зубов. Соблюдая их, мы тем самым, соблюдаем правило изометрии. Угол наклона трубки для съемки зубов верхней челюсти равен: для моляров +25-30˚ (угол между горизонталью и центральным лучом, луч направляется косо медиально и книзу), премоляров +35˚, клыка +45˚, резцов +55˚. При съемке этих же групп зубов в прикус угол увеличивается на 20˚ в каждой. При рентгенографии зубов нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике с таким расчетом, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась на плоскости, параллельной полу. Для этого больной должен несколько откинуть голову назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку снимаемого зуба. Величина углов при этом следующая: для моляров –0-5˚, для премоляров –10˚, для клыка –15˚, для резцов –20˚. Для выполнения снимков зубов в прикус угол увеличивается на 20˚. Следует отметить, что различные варианты строения челюстей, а, следовательно, и расположения зубов, требуют соответствующего изменения углов наклона в сторону их увеличения (при протрузии, например, верхних фронтальных зубов) или уменьшения (при их ретрузии). Размер стандартной пленки для производства внутриротовых контактных снимков составляет 2,5х3 или 3х4 см. Для снимков в прикус твердого неба и дна ротовой полости размер пленки может быть 5х6 см или 6х8 см. Итерпроксимальная рентгенография Пленка удерживается пленкодержателем или с помощью кусочка плотной бумаги, прикрепленного к обертке пленки и зажатого между сомкнутыми зубами (рис.6а). Центральный луч направляется перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограмме без искажения получается изображение краевых отделов альвеолярных отростков и коронок верхних и нижних зубов. Для рентгенографии всех отделов выполняется 3-4 снимка. Методика незаменима для выявления контактного кариеса и для определения степени разрушения или атрофии межзубных перегородок при пародонтитах и парадонтозах. Внутриротовая рентгенография зубов в параллельном пучке рентгеновских лучей (рис.6б) на большом фокусном расстоянии дает мало искаженную величину и форму зубов и требует для своего производства специальных держателей. а б   Рис.6(а,б) Схема интерпроксимальной рентгенографии. Методика рентгенографии в прикус проста. Положение головы исследуемого такое же, как при контактной рентгенографии соответствующей челюсти. Пленка вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания. При рентгенографии твердого неба пленка до предела глубокого вводится в ротовую полость (предварительно нужно «закруглить» вводимый конец пленки), зажимается зубами, трубка под углом +75˚ центрируется на корень носа.   Рис.5 Рентгенограммы нижней челюсти и дна ротовой полости в прикус. При съемке дна ротовой полости луч направляется перпендикулярно к пленке в середину дна ротовой полости (рис.5). При аксиальной рентгенографии нижней челюсти в прикус луч направляется параллельно нужному краю снимаемого отдела нижней челюсти перпендикулярно пленке. Голова больного при этом, для удобства работы, может быть запрокинута назад. Визиография Впервые метод получения цифрового рентгеновского изображения был разработан и реализован фирмой «Trophy» в 1987г. Тогда же было запатентовано и название этого метода. Первая российская публикация, описывающая принципы получения изображения и устройство радиовизиографа, появилась в 1990 г. В отличие от рентгенографии во время проведения цифровой рентгенографии (визиографии) в ротовую полость пациента укладывается плоский датчик, состоящий из множества детекторов. В результате воздействия ионизирующего излучения в каждом детекторе возникает определенной величины заряд. Компьютер, последовательно опрашивая детекторы, собирает информацию со всей площади датчика и формирует на экране монитора изображение, яркость свечения каждой точки (пиксела) которого соответствует величине заряда на детекторе, расположенном в данном конкретном месте. После того как компьютер проведет опрос детектора, заряд на нем исчезает и датчик подготавливается к следующему экспонированию. Таким образом, один датчик может быть использован для выполнения нескольких тысяч исследований (рис.7).   Рис.7 Программный модуль и датчики для визиографии. Укладка датчика в ротовую полость осуществляется с применением правил изометрии и орторадиальности. Преимущества радиовизиографии: 1. Снижение лучевой нагрузки на пациента в 10-20 раз, или на 90-95% (Надточий Л.Г. и Сафронова Д.Г. (Рос. стоматол. журнал. – 2001). Именно во столько раз детекторы современного радиовизиографа более чувствительны к рентгеновским лучам, чем обычная пленка. В связи с этим разрабатываются новые санитарные правила, регламентирующие использование радиовизиографов, что особенно актуально для небольших частных поликлиник, нередко размещающихся в жилых домах. 2. Применение радиовизиографа позволяет отказаться от фотолабораторного процесса. Расходные материалы – бумага и картридж для лазерного принтера (или термобумага для термовидеопринтера), а также сам датчик, который выдерживает несколько тысяч снимков. 3. Создание фундаментальной базы данных пациентов. Ее объем определяется только возможностями памяти компьютера. Изображение в первичном или преобразованном виде может храниться в памяти компьютера. На базе компьютера, входящего в радиовизиографическую систему, возможно создание автоматизированных рабочих мест врача-диагноста, что является одним из современных направлений развития рентгенологической службы. 4. Использование радиовизиографа предусматривает ряд стандартных вариантов обработки изображения: – возможность изменения яркости и контрастности, что является попыткой нивелировать компьютерными методами меньшую по сравнению с рентгеновской пленкой фотографическую широту, т.е. при радиовизиографии невозможно получать изображения, одинаково пригодные для анализа структур с низкой и высокой рентгеновской плотностью; – возможность получения и сравнения негативного, позитивного и цветного изображений. Указанные функции являются своеобразными вариантами подстройки под индивидуальные физиологические особенности восприятия изображения; – возможность увеличения и получения панорамного изображения. В радиовизиографах заложена возможность цифрового увеличения изображения в десятки тысяч раз. Панорамное изображение позволяет просматривать в режиме увеличения все участки радиовизиограммы, несмотря на то, что значительно увеличенное изображение целиком на экране монитора не помещается; – возможность выполнения линейных и угловых измерений, что позволяет получать внутри рентгенограмм значительное проекционное увеличение; – возможность определения оптической плотности и построения гистограмм; – применение псевдоизометрических и рельефных изображений, получаемых при компьютерной обработке данных визиографии позволяет дополнить и сделать более наглядной топографию патологических объектов и инструментария (рис.7,8). 5. Радиовизиографическое изображение возникает на экране монитора уже через несколько секунд после экспонирования. Еще несколько секунд необходимо для оптимизации качества изображения. Для получения твердой копии на лазерном принтере или на термовидеопринтере необходимо еще 15-20 с. Суммарные затраты времени на выполнение одной радиовизиограммы не превышают 1 мин.   Рис.7 Рис.8 Псевдоизометрическая визиография. Рельефная визиография. Топографическое соотношение кисты Металлический зонд с корнем зуба. в корневом канале. 1.2. Внеротовая рентгенография и ее варианты Внеротовые (экстрооральные) снимки челюстей можно производить как на дентальных, так и на других рентгенодиагностических аппаратах в положении больного лежа или сидя. При этом пленка размером 13х18 или 18х24 см помещается в соответствующую кассету с усиливающими экранами. При съемке боковых отделов нижней челюсти больной наклоняет голову в больную сторону на 25-30˚, подбородок выдвигается вперед, кассета прижимается к исследуемой половине челюсти. Луч направляется в центр под нижний край удаленной от пленки стороны челюсти. Фокусное расстояние 30 см, направление хода луча горизонтальное. В случае невозможности наклона головы, больной сидит прямо, луч направляется косо снизу на больную сторону челюсти под углом в -30˚. Для снимков области фронтальных зубов и клыков нижней челюсти луч направляется из-за шеи косо снизу вверх на снимаемый отдел подбородка под углом в 20˚. Для изучения состояния подбородочного отдела нижней челюсти кассету кладут под подбородок и луч под углом в 70˚ направляют на кожную складку подбородка. Для съемки внеротовым способом боковых отделов верхней челюсти поступают аналогичным образом. При этом больной широко открывает рот, и луч направляется под жевательный край зубного ряда верхней челюсти, удаленной от пленки стороны. Показаниями для этих видов снимков являются воспалительные, опухолевые, травматические поражения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности производства внутриротовых рентгенограмм (рис.9). Эта же укладка применяется при сиалографии околоушных и подчелюстных слюнных желез, фистулографии, кистографии, а также для поиска ретинированных и дистопированных зубов.  .Рис.9 Внеротовая рентгенограмма нижней челюсти. Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома).  Рис.10 Внеротовая касательная рентгенограмма при саркоме нижней челюсти. На дентальных аппаратах можно выполнить ряд косых касательных проекций для того или иного участка лицевого скелета. При этом патологически измененный участок выводится на контур за ним ставится кассета и луч направляется касательно к исследуемой области перпендикулярно к кассете (рис.10). 1.3. Обзорные рентгенограммы лицевого черепа Большое значение для обследования стоматологических больных имеют и обзорные снимки черепа, дающие возможность получить изображение всего лицевого скелета и головы в целом. Обзорные рентгенограммы обычно производят в трех проекциях: прямой, боковой и аксиальной. Прямая укладка может быть передней (больной обращен к кассете лицом) и задней (при этом к кассете прилежит затылок). Прямая передняя может быть выполнена в носо-лобной проекции и носо-подбородочной (рис.11,12).   Рис.11 Рис.12 Носо-лобная проекция черепа. Носо-подбородочная проекция черепа. Показанием для производства снимка в носо-лобной проекции являются: воспалительные и опухолевые процессы боковых отделов и ветвей нижней челюсти, травматические изменения челюстей и мозгового черепа. Патологию подбородочного отдела тела нижней челюсти анализировать трудно из-за суммационного наложения на этот отдел челюсти теней шейных позвонков. Эта же укладка выполняется при производстве сиалограмм, фистулограмм. Укладка: больной лежит лицом вниз на столе стационарного рентгеновского аппарата, лбом и кончиком носа упирается в кассету. Рентгеновский луч направляется вертикально через затылочную кость так, чтобы он выходил через opertura periformis. Показанием для производства снимков в носо-подбородочной проекции являются заболевания придаточных пазух носа, повреждения и болезни верхней челюсти, оценка состояния орбит, перегородки носа, скуловых костей, венечных отростков нижней челюсти, зуба второго шейного позвонка. Во время съемки больной упирается в кассету подбородком, рот открыт, кончик носа не достает до кассеты 1-3 см. Луч направляется вертикально так, чтобы он выходил тотчас ниже режущих краев верхних резцов. Состояние зубов на прямых снимка черепа не анализируется. Боковые снимки головы (левый и правый) делаются как дополнение к прямым. Состояние лицевого скелета определить по ним трудно из-за суммации левой и правой половины. Могут быть видны только грубые, обширные изменения скелета. Проекция чаще выполняется для анализа состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух. Голова укладывается больной стороной вниз так, чтобы сагиттальная плоскость была параллельна плоскости кассеты. Рентгеновский луч направляется вертикально на область турецкого седла.   Рис.13 Рис.14 Аксиальная проекция черепа. Полуаксиальная проекция черепа. Аксиальные и полуаксиальные снимки (рис.13,14) выполняются при подозрении на патологию костей основания черепа, пирамид височных костей, для оценки состояния передней и задней стенок гайморовых пазух, скуловых костей, венечных отростков нижней челюсти. На снимке неплохо видно тело нижней челюсти, и грубые изменения в нем увидеть можно, мелкие же изменения не видны из-за большой суммации теней мозгового и лицевого скелета. Укладка больного: положение – лежа на животе, подбородок максимально вытягивается вперед и упирается в кассету. Трубка наклоняется в сторону ног так, чтобы луч шел перпендикулярно к франкфуртской горизонтали. Централизация луча проводится в область бывшего большого родничка (это подбородочная аксиальная проекция). При теменной аксиальной проекции голова больного запрокидывается, и луч направляется в дно ротовой полости перпендикулярно к той же горизонтали (это линия, соединяющая нижние края орбит с верхним краем наружного слухового прохода). 2. Дополнительные методики 2.1. Линейная томография Лучевая томография, или послойная рентгенография, позволяет устранить суммационную картину обычного рентгеновского изображения и получить изображение определенного слоя изучаемого объекта на интересующей глубине (рис.15). Производится она обычно после анализа обзорных рентгенограмм, которые позволяют сориентироваться в глубине среза. Томография широко применяется для исследования сложно устроенной верхней челюсти, височно-челюстного сустава, реже нижней челюсти, а также костей основания черепа. Количество срезов, их глубина определяются индивидуально в процессе исследования. Исследование можно проводить как в прямой, так и боковой проекциях. 2.2. Линейная зонография Линейная зонография (толщина среза 2-2,5 см) с углом качания трубки в 6-8˚ позволят без наложения изучать структуру средней зоны лица, орбиты, ВНЧС.  Рис.15 Линейная томограмма левой подчелюстной слюнной железы с контрастированием протоков. 2.3. Компьютерная томография Компьютерная рентгеновская томография (в современном аспекте – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – по праву считается одним из самых информативных рентгенологических методов исследования. Позволяет выполнять срезы толщиной от 5 до 2 мм, чем практически лишает полученное изображение суммационного эффекта (рис.16). Основой для обработки полученного с помощью рентгеновских лучей и высокочувствительных детекторов сигнала является шкала оптической плотности Хаунсфилда, которая позволяет с высокой точностью определить морфологическую сущность исследуемых объектов. КТ не заменима при анализе состояния костной ткани. Показаниями к компьютерной томографии являются опухолевые, травматические, воспалительные и дистрофические процессы, а так же аномалии развития лицевого скелета. КТ позволяет определить истинную массу костной ткани, что крайне необходимо для решения вопросов дентальной имплантации перед протезированием, а так же выявить степень остеопороза костной ткани челюстей. В отличие от панорамной томографии, КТ не приводит к проекционному искажению исследуемого объекта.   Рис.16 Аксиальные срезы при МСКТ лицевого черепа. Рак нижней челюсти.   Рис.17 Трехмерные МСКТ изображения черепа. Компьютерно-томографическое исследование альвеолярных дуг челюстей проводится в аксиальной проекции. Положение пациента – лежа на спине, подбородок приподнят таким образом, что бы франкфуртская горизонталь была перпендикулярна деке стола. Угол наклона штатива 10 градусов. Современные томографы (СКТ, МСКТ) оснащены мощным программным обеспечением и по полученным поперечным срезам могут воссоздать трехмерную реконструкцию (3Д) выбранного объекта (рис.17). 3. Специальные методики, используемые в стоматологии 3.1. Ортопантомография Пленочная и цифровая панорамная томография (ортопантомография) черепа позволяет получить изображение объемных изогнутых поверхностей на плоской рентгеновской пленке или цифровой матрице. Это базовый метод исследования. На одной ортопантомограмме отображается топографический слой, захватывающий одновременно все зубы верхней и нижней челюстей, сами челюсти и височно-челюстные суставы. Челюсти при этом как бы выпрямлены и представлены в одной плоскости. Исследование проводится на специальном рентгеновском аппарате – ортопантомографе (рис.18). Во время производства снимка трубка и приёмник излучения (пленка, детекторы) описывают эксцентрическую неполную окружность вокруг головы больного.  Рис.18 Аппарат для цифровой ортопантомографии. Ортопантомографы последних поколений с использованием цифровых технологий оснащены многочисленными диагностическими программами для исследования лицевого скелета в разных проекциях и исследования ВНЧС в состоянии окклюзии и открытого рта в прямой и боковой проекциях (рис.19).  Рис.19 Цифровая ортопантомограмма. Это позволяет широко рекомендовать метод исследования для диагностики врожденных и приобретенных заболеваний зубов и парадонта любой этиологии с получением минимальной лучевой нагрузки (она в 95-100 раз меньше, чем при контактной рентгенографии). 3.2. Панорамная рентгенография челюстей Панорамная рентгенография (панография) – специальный метод исследования, при котором на одной пленке получают развернутое увеличенное изображение всех зубов одной из челюстей (рис.20). Особенность аппарата для панографии является наличие специальной рентгеновской трубки, которая во время съемки вводится в ротовую полость больного. Ее фокус во время съемки располагают приблизительно в центре эллипсов зубных дуг: при снимке верхнего зубного ряда – над языком на уровне пятых зубов; при съемке нижних – под языком в области уздечки языка. Рентгеновскую пленку помещают в гибкую полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой разрешающей способности. Во время съемки кассета охватывает снимаемую челюсть. На панорамных снимках получается изображение челюстей в пределах зубного ряда, однако изображение области моляров подвергается выраженному проекционному искажению. Показания для метода, в основном, те же что и для пантомографии.  Рис.20 Панограмма верхней челюсти. 3.3. Телерентгенография лицевого скелета Телерентгенография (ТРГ) – рентгенография с большого расстояния (1,5-2м). Обеспечивает минимальное проекционное увеличение костных структур лица – до 2,5%. Для ТРГ необходим краниостат, который надежно бы фиксировал голову больного и позволял бы производить идентичные снимки в динамическом наблюдении за больными. Для этого используется принцип фиксации головы больного ушными вставками из полой пластмассы. После получения телерентгенограмм, их анализируют по специально разработанным рентгеноцефалометрическим методикам (рис.21). Через определенные анатомические точки на снимке проводят плоскости и линии, измеряют линейные, угловые величины, определяют пропорциональность соотношений основных анатомических образований друг с другом внутри данного лица, затем сравнивают их со средними значениями нормы, которые выведены на людях с ортогнастическим прикусом. После чего делают выводы о месте и степени выраженности морфологических изменений, которые вызывают клиническую картину аномалии прикуса.  Рис.21 Телерентгенограмма лицевого скелета. Метод нашел большое применение в ортодонтии для диагностики и планирования лечения аномалий прикуса, а так же для оценки эффективности ортодонтического лечения. Применяется также для планирования хирургического лечения прогнатии и прогении, в дентальной имлантологии.  Рис.22 Программный модуль 3D-ортопантомографа. 3.4. 3D-ортопантомография 3D – ортопантомография (дентальная компьютерная 3D - томография). Из аксиальных срезов по имеющейся программе восстанавливается объемное изображение заснятых отделов в различных плоскостях (3D реконструкция), что чрезвычайно важно для детализации изменений при аномалиях развития, опухолях, травмах и т.д. (рис.22). 3.5. Дентальная объемная компьютерная томография В отличие от МСКТ здесь используется коническая форма пучка рентгеновских лучей и за один оборот трубки сканируется необходимый объем тканей (максимальная высота – 24 см). В результате получаются первично трехмерные (3D) изображения высокого разрешения. Любая анатомическая структура может быть представлена в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях или в виде трехмерной реконструкции, в т.ч. и панорамных изображений или других мультипланарных реконструкций (рис.23). Такие возможности позволят в будущем отказаться (по мнению некоторых радиологов) от ОПТГ. Лучевая нагрузка при этом методе в 4-5 раз меньше, чем при МСКТ.   Рис.23 Компьютерный 3D-томограф и его программный модуль. 3.6. Сиалография Сиалография, а также пневмосиалография будут разобраны в разделе, где излагаются болезни слюнных желез. 3.7. Фистулография Фистулография – метод контрастирования свищевых ходов с целью определения их связи с патологическими очагами в костях, с инородными телами, с целью изучения их хода, наличия затеков, карманов и т.п. В качестве контрастного вещества применяется подогретый йодолипол или водорастворимые йодистые препараты. Снимки делают в двух взаимно-перпендикулярных проекциях, чаще на стационарных аппаратах. 3.8. Кистография Под кистографией подразумевается введение контрастных веществ в кистозные образования. Осуществляется после прокола стенки кисты и отсасывания из ее полости содержимого. Рентгенограммы производятся в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. В качестве контраста используются подогретые масла, либо водные растворы йодистых препаратов. В настоящее время альтернативным методом исследования следует считать МСКТ. 3.9. Ангиография Ангиография – методика исследования артерий и вен после введения в них йодистых контрастных веществ с последующей рентгенографией. Показания: подозрение на гемангиому, ангиофиброму, опухолевые образования, эмболизация сосудов и прочее. 3.10. Методы исследования нижнечелюстного сустава а). Укладка по ПАРМА может быть выполнена как на стационарном, так и на дентальном аппарате. Кассета 13х18 см прижимается больным к исследуемому суставу; голова фиксирована подголовником; сагиттальная плоскость идет вертикально; рот больного максимально открыт (в этом положении головка нижней челюсти выходит на суставной бугорок), тубус аппарата приближается вплотную к коже противоположной стороны лица и центральный луч направляется под углом 5˚ (снизу вверх и медиально), на выемку ветви нижней челюсти между венечным и суставным отростками так, чтобы он вышел на головку снимаемой стороны. Метод показан при подозрении на патологические изменения суставной головки нижней челюсти и ее шейки разной природы. б). Укладка по Шюллеру применяется при анализе суставной головки шейки, суставной щели. Выполняется на стационарных аппаратах. Снимки делаются обязательно с обеих сторон (для сравнения суставов) (рис.24). Больной укладывается снимаемой стороной на кассету. Луч направляется под углом 25˚, открытой краниально на теменной бугор удаленной от пленки стороны черепа. Сагиттальная плоскость параллельна кассете. Луч должен выходить на исследуемый сустав. Гарантией правильности укладки является совпадение на снимке отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов. в). Линейная томография сустава применяется для изучения головки нижней челюсти и суставной щели.  Рис.24 Рентгенограммы по Шюллеру. II. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитнорезонансная томография (МРТ) наряду с компьютерной томографией также получает распространение в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, особенно опухолевых процессов. МРТ позволяет дать точную топическую диагностику опухолей придаточных пазух носа. Благодаря возможности визуализации самого новообразования, четко определяется распространение его в смежные области (в крылонебную и подвисочную ямки, в орбиту, в гайморову область, в основную пазуху и в окологлоточное пространства). С помощью МРТ удается отличить опухолевую ткань от отечной и воспаления слизистой оболочки, определить воспалительную природу изменений. На МР-томограммах визуализируется внутрисуставной диск височно-нижнечелюстного сустава, что значительно расширяет возможности метода в распознавании заболеваний. III. Радионуклидная диагностика Сцинтиграфия – метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения. Пациенту вводят радиофармпрепарат (РФП), состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера (изотопа). Молекула-вектор поглощается определённой структурой организма (орган, ткань, жидкость). Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. Количество вводимого РФП таково, что испускаемое им излучение легко улавливается, но при этом он не оказывает токсического воздействия на организм. В случаях патологии обнаруживают либо избыточный захват РФП («горячий» очаг), либо недостаточный захват («холодный» очаг). Показаниями к сцинтиграфии являются: злокачественные опухоли, метастазы, остеомелит челюсти, травмы в стадии консолидации. Все они дают избыточный захват РФП (ТС99m пирафосфат, Se75 метионин, Zn111 цитрат). Кистозные процессы дают «холодные» зоны. Динамической сцитиграфией можно изучить слюнообразовательную и выделительную функцию слюнных желез, их морфологию. IV. Ультразвуковая диагностика Используется для визуализации мягких тканей и паренхиматозных органов, сосудов. Применяют ультразвуковые колебательные движения упругой среды с частотой больше 20 кГц (чаще 3,5 – 7 мГц, 13 мГц). Исследованию подвергаются мягкие ткани лица, слюнные железы, ткани шеи в В-режиме. Сосуды исследуются с применением доплеровских методик (ЦДК, ЭДК, импульсно-волновой). Это позволяет выявить морфологию и структуру мягких тканей и кровоток в них. V. Радиационная безопасность в стоматологии Существует три принципа защиты: экранирование, время и расстояние. Для защиты больных во время рентгенографии на них надевают защитный фартук или юбочку из просвинцовой резины, которые экранируют туловище в области гонад (принцип экранирования). Кроме того, при дентальной рентгенографии является обязательным экранирование области шеи (щитовидной железы). Рентгеновское исследование следует проводить только по строгим медицинским показаниям, ограничивать количество снимков каждому больному до необходимого минимума (особенно это относится к детям и беременным женщинам). Повторные рентгенологические исследования следует осуществлять лишь через 10 – 15 дней, за исключением специальных показаний (принцип защиты временем). Персонал кабинета должен обязательно использовать все средства защиты (фартуки, малые и большие ширмы). При включении аппарата лаборант должен находиться в противоположном от хода пучка лучей направлении на расстоянии 1,5 – 2 м за ширмой. При интраоральной рентгенографии фиксация пленки во рту проводится только больным (принципы: экранирование, расстояние). Таблица 1 Дозовые нагрузки при исследовании зубов, челюстей и черепа (в мЗв)
Примечание: 1 миллизиверт в год – это такая доза, которая считается абсолютно безопасной при добавлении ее к среднему естественному фону, которое приблизительно равно 2,4 мЗв/год. Таким образом, для обеспечения качественной рентгенодиагностики и соблюдения правил безопасности, персоналу стоматологических клиник необходимы следующие знания: 1. Оптимальный алгоритм обследования. 2. Знание величин дозовой нагрузки. 3. Экранирование жизненно важных органов. 4. Диафрагмирование поля облучения. 5. Сокращение времени исследования. *** Отдельно следует остановиться на важности рентгенологических методов исследования в стоматологической имплантологии, которая в последние годы находит все большее применение. Нельзя планировать имплантацию, не зная морфологическую характеристику зоны имплантации: высоту альвеолярного отростка (степень его атрофии), его ширину, расстояния до носовой полости, до дна гайморовой пазухи, до верхней стенки нижнечелюстного канала, плотности костной ткани, состояния имеющихся зубов, костной ткани челюстей и др. показателей. От них зависит выбор метода имплантации, его планирование, наблюдение за состоянием имплантатов в процессе лечения. Поэтому использованию рентгенологических методов при планировании и проведении имплантации нет альтернативы. Используются как аналоговые, так и цифровые методы получения изображения на основе МСКТ, ОПТГ с возможностью трехмерной реконструкции изображений. Особенно информативна МСКТ с ее специализированными программами для стоматологической имплантации, возможностью построения панорамных реконструкций. Необходимы и интраоперационные внутриротовые рентгенограммы для своевременного выявления ошибок имплантации и коррекции плана ведения операции (специализированная программа для планирования операции стоматологической имплантации).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |