Пять уровней окклюзии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного суставаТрадиционно при обследовании и лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) мы учитываем взаимоотношения всех "элементов" краниомандибулярной системы (КМС) человека: зубных рядов, ВНЧС, жевательных мышц и центральной нервной системы (ЦНС).
Оценка положения головок нижней челюсти в суставе проводится на основании компьютерной томографии — на
сегодняшний день это становится стандартом; состояние жевательных мышц определяется посредством электромиографии (ЭМГ) и нормализуется с помощью электронейростимуляции (TENS); центральной нервной системой занимаются неврологи. А как обстоит дело с окклюзионным фактором?
В подавляющем большинстве случаев дело сводится к "определению прикуса", то есть к поиску физиологического положения нижней челюсти и созданию стабильной окклюзии в этом положении, однако существуют и другие точки зрения.
В своей монографии "Физиологическая окклюзия" Джеймс Е. Карлсон пишет: "Многое из того, чему нас учили об окклюзии, не совсем верно. Окклюзия на самом деле нечто большее, чем мы думаем. Окклюзия часто определяется как максимальный фиссурно-бугорковый контакт или смыкание зубов-антагонистов. Однако фиссурно-бугорковый контакт не определяет окклюзию, а является одним из составляющих ее элементов. Окклюзию можно рассматривать как
динамическую функциональную систему, предназначенную для жевания, речи, пения и т. д. К этой системе относятся кости (кости черепа, нижняя челюсть, шейный отдел позвоночного столба), мышцы и ВНЧС. Компонентами системы являются также пространственное расположение зубов в зубных рядах и вид их смыкания. Таким образом, вид смыкания зубных рядов — это лишь часть окклюзии. Для понимания сущности окклюзии крайне важен анализ всех ее компонентов".
Исходя из этого, при обсуждении скелетных и зубо-альвеолярных взаимоотношений зубных рядов и челюстей мы предлагаем выделять 5 уровней (5 этажей)
Первый уровень: положение верхней челюсти.
Второй уровень: положение зубного ряда верхней челюсти.
Третий уровень: топография окклюзионной плоскости.
Четвертый уровень: положение зубного ряда нижней челюсти.
Пятый уровень: положение нижней челюсти.
Каждый из уровней можно (и нужно) оценивать как по отношению к черепу в целом, так и по отношению друг к другу. Такой подход позволяет более детально проводить диагностику, планировать и проводить стоматологическое (и не только) лечение.
Как же сейчас обстоит дело с диагностикой положения челюстей и зубных рядов? 1-й уровень учитывается только при РЦМ- анализе ТРГ, в жизни чаще всего остается "за кадром". 2-й уровень в подавляющем большинстве случаев обсуждается исключительно с позиции эстетики (горизонтально — негоризонтально), как будет функционировать — неизвестно. 3-й уровень —
любимая тема в гнатологии, изучена досконально во взаимосвязи с ВНЧС, хотя порой перегружена сложностью восприятия как в теории, так и в практической реализации. 4-й уровень очевидно привязан к 2-му и 3-му уровням, и здесь все понятно. 5-й уровень — большие творческие сложности в определении положения нижней челюсти (определении прикуса), поскольку необходимо учитывать ВНЧС и мышечный компонент, неточности обычно пытаются "скомпенсировать" 4-м уровнем.
Конечно, все не так плохо, есть многочисленные исключения (хоть и многочисленные, но все же пока исключения). В
Волгограде Алексей Олегович Савинов с учениками достигают потрясающих результатов, работая на всех уровнях.
Константин Ронкин в Бостонском институте эстетической медицины активно развивает НМ-стоматологию и использование
HIP- плоскости (столик LVI и Accu-Liner), также учитывая все "уровни окклюзии".
Рис. 5
Использование горизонтальной насадки на вертикальный штифт позволяет оценить положение верхней челюсти относительно камперовской плоскости (Pitch-наклон) и орбитальной линии, что, несомненно, повышает диагностическую ценность анализатора HIP-плоскости (рис. 6).
Рис. 6
Конечно, использование анализатора не отменяет диагностики на основе ТРГ, скорее, является первичным этапом диагностики (скрининг-тест) для выявления скелетных форм деформации (1-й уровень относительно черепа, а также 2-й уровень по отношению к 1-му уровню и черепу).
Надеемся, данная классификация поможет не упустить из виду все уровни окклюзии в диагностике, планировании лечения и облегчить
коммуникацию при обсуждении клинических случаев, а применение анализатора HIP-плоскости — визуализировать
1- й и 2-й уровни, в принципе решив вопрос с оценкой положения самой верхней челюсти и верхнего зубного ряда во время клинического приема.
Сергей Шестопалов к. м. н., стоматолог-ортопед, доктор остеопатии, доцент кафедры стоматологии ИНМО НижГМА, член совета правления российской секции ICCMO (Нижний Новгород)