тема10 студ. Методичні рекомендації з вивчення теми
 Скачать 37.22 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФТИЗІОПУЛЬМОНОЛОГІЇЗмістовий модуль 3 МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ВИВЧЕННЯ ТЕМИ: “Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма). Патогенез, патоморфологія, клініка, діагностика, диференційна діагностика. Сучасні схеми лікування. Курація хворих”. (для студентів 4 курсу медичного факультету) Затверджено на методичній нараді кафедри “___”_______________2008 р. Протокол № Зав. кафедри_________проф. Асмолов О.К. 1.Тема заняття:“Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма). Патогенез, патоморфологія, клініка, діагностика, диференційна діагностика. Сучасні схеми лікування. Курація хворих” -2 год. 2. Актуальність теми Туберкульоз сьогодні залишається найважливішою проблемою багатьох країн. Майже половина населення світу інфікована мікобактеріями туберкульозу. Щорічно одна людина, яку не вилікували від цієї недуги, може інфікувати 10-15 і більше людей. Кожен рік кількість хворих на туберкульоз збільшується на 8-10 мільйонів, у тому числі 4–4,5 з бактеріовиділенням, і помирає від цієї хвороби 3-4 мільйона осіб, з них 97% - в країнах, що розвиваються, а загальна кількість хворих на туберкульоз досягає 50-60 мільйонів. У багатьох країнах світу, як й в Україні, ця недуга вийшла з під контролю, тому в квітні 1993 року ВООЗ проголосила туберкульоз глобальною небезпекою. В Україні ситуацію з туберкульозу з1995 р. ВООЗ кваліфікує як епідемію. Щорічно в Україні туберкульоз забирає біля 10 тисяч хворих. Наслідком неблагоприємної епідемічної сітуації є зростання випадків міліарного туберкульозу, туберкульозу позалегеневої локалізації. Так, з 1995р. захворюваність позалегеневими локалізаціями туберкульозу в Україні збільшується на 6-10% щороку. Захворювання плеври, їх діагностика і лікування завжди представляли серйозну проблему в медичній практиці. Ускладнення з боку плевральної порожнини можуть спричинювати більше 70 різних захворювань. Плеврити туберкульозної етіології в структурі інших уражень плеври продовжують займати провідне місце. Туберкульозний плеврит рідко буває самостійною формою туберкульозу, найчастіше він супроводжує легеневий і позалегеневий туберкульоз. Найчастіше плеврит спостерігається при дисемінованій формі туберкульозу, ускладнює перебіг первинного комплексу і туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Порівняно рідко в даний час плеврит являє собою одну з ознак системного ураження серозних оболонок - туберкульозного полісерозиту. Несвоєчасна діагностика і відсутність протитуберкульозного лікування туберкульозного плеврита у більшості випадків призводить до розвитку деструктивних форм туберкульоза легень або розвитку генералізованих форм туберкульоза. 3. Цілі заняття: 3.1. Загальні цілі:
4. Ознайомитись з методикою плевральної пункції, методами дослідження плевральної рідини. 3.2. Виховні цілі: формування сучасного клінічного світогляду у форматі доказової медицини, виховання почуття відповідальності і розуміння важливості своєчасного виявлення туберкульозу і попередження можливих ускладнень, формування принципів дотримання лікарняної етики та деонтології при виявленні туберкульозу у хворого. 3.3. Конкретні цілі: - знати: 1. Патогенез і патоморфологію туберкульозного плеврита . 2.Клінічні симптоми туберкульозного плеврита, варіанти клінічного перебігу туберкульозного плеврита. 3.Особливості діагностики туберкульозного плеврита, показання до проведення плевральної пункції. 4. Зміни у плевральній рідині при туберкульозному плевриті. 5.Рентгендіагностику туберкульозного плевриту. 6.Критерії диференційної діагностики туберкульозного плевриту. 7.Схеми лікування туберкульозного плевриту. 3.4. На основі теоретичних знань з теми: - вміти: 1.Планувати схему обстеження хворого на туберкульозний плеврит. 2. Аналізувати отримані дані. Давати клінічну оцінку результатів обстеження крові, сечі, харкотиння, плевральної рідини. 3.Пояснювати методику проведення плевральної пункції. 4.Діагностувати туберкульозний плеврит на підставі даних анамнезу, клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження. 5.Формулювати клінічний діагноз туберкульозного плевриту відповідно до класифікації.. 6.Визначити режими лікування хворих на туберкульозний плеврит. 4.Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).
5.Зміст теми. Туберкульозний плеврит. Захворювання плеври, їх діагностика і лікування завжди представляли серйозну проблему в медичній практиці. Ускладнення з боку плевральної порожнини можуть спричинювати більше 70 різних захворювань. Плеврити туберкульозної етіології в структурі інших уражень плеври продовжують займати ведуче місце. Туберкульозний плеврит рідко буває самостійною формою туберкульозу, найчастіше він супроводжує легеневий і позалегеневий туберкульоз. Найчастіше плеврит спостерігається при дисемінованій формі туберкульозу, ускладнює перебіг первинного комплексу і туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Порівняно рідко в даний час плеврит являє собою одну з ознак системного ураження серозних оболонок - туберкульозного полісерозиту. Розвиток плевриту при туберкульозі зумовлено насамперед тісним топографічним зв'язком плеври з легенями і внутрішньогрудними лімфатичними вузлами, а також патофізіологічними, біохімічними й імунологічними розладами, що настають в організмі при захворюванні. У розвитку плевриту при туберкульозі відіграє роль бактеріємія, гіперсенсибілізація організму і перехід процесу на плевру із субплеврально розташованих вогнищ і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. За патогенетичним механізмом розвитку можна виділити 3 види плевритів: перифокальный, переважно алергічний і туберкульоз плеври. Ці механізми розвитку туберкульозного плевриту часто поєднуються між собою, тому і виділення їх дещо умовне. Перифокальний плеврит розвивається внаслідок залучення плеври в запалення за наявності субплеврально розташованих туберкульозних змін у легенях або уражених бронхопульмональних лімфовузлах. Об’єм ексудації при перифокальному плевриті, зазвичай, невеликий. Плеврит має перебіг адгезивного, пластичного процесу з утворенням плевральних нашарувань (шварт). Клінічні прояви такого плевриту мізерні, спостерігається біль у грудях, може визначатися вкорочення перкуторного тону, вислуховуватися шум тертя плеври. При рентгенологічному дослідженні виявляються плевральні нашарування у відповідному відділі плевральної порожнини. Поряд з цим перифокальний плеврит може мати перебіг з наколиченням ексудату і відповідною клінічною картиною. Гіперсенсибілізація субплевральної зони легені і плеври призводить до того, що специфічні подразники (збудник, токсини) чи неспецифічні (травма, переохолодження, гіперінсоляція й ін.) спричинюють гіперергічне запалення плеври, що провокує накопичення ексудату (за типом параспецифічного запалення). Алергічний плеврит характеризується гострим початком з підвищенням температури до високих цифр. Протягом перших 10- 15 днів відзначається швидке накопичення ексудату. Алергічний плеврит виникає у хворих первинним туберкульозом при свіжому інфікуванні або хронічному перебігу первинної туберкульозної інфекції. Як правило, у таких осіб відзначається підвищена чутливість до туберкуліну, що виявляється вираженими туберкуліновими реакціями. У крові нерідко відзначається еозинофілія. Ексудат серозний, на ранніх етапах іноді серозно-геморагічний, іноді може бути еозинофільним, але найчастіше лімфоцитарним. Мікобактерії в ексудаті, як правило, не виявляються. Ураження туберкульозом плеври може відбуватися гематогенним шляхом. У цих випадках розвиваються різного поширення горбикові зміни плеври, тобто туберкульоз плеври. Об’єм ексудації може бути різним. Захворювання має хвилеподібний перебіг, схильність до затяжного перебігу. У клінічних проявах плевриту можна виділити 3 основних синдроми: синдром сухого (фібринозного) плевриту, синдром випотного (негнійного плевриту: серозний, серозно-фібринозний, рідше - геморагічний), синдром гнійного плевриту (емпієма плеври). Ці синдроми можуть спостерігатися ізольовано або ж змінюватися один одним у динаміці захворювання. Сухий плеврит може починатися гостро, супроводжується підвищенням температури тіла до 39°С, появою в боці різкого болю колючого характеру, кашлю і задишки. Через різкий біль дихання стає поверхневим. Може виникати болісний кашель. Перкуторно змін не виявляється. Аускультативно вислуховується шум тертя плеври. При рентгенологічному дослідженні легень визначається обмеження рухливості купола діафрагми на ураженій стороні. Фібринозний плеврит може закінчитися видужанням і не залишити після себе жодних слідів, але частіше утворюються плевральні зрощення. Найбільш часта форма ексудативного плевриту туберкульозної етіології - серозний плеврит. Дуже часто серозний плеврит стає ніби прогресуванням сухого (фібринозного) плевриту. У початкових стадіях плевриту клініка відповідає клініці сухого плевриту, потім, у міру накопичення серозного ексудату в плевральній порожнині, інтенсивність болю зменшується й іноді створюється враження уявного благополуччя. Подальше накопичення ексудату призводить до зростання задишки. Зсув органів середостіння призводить до зростання тахікардії, дихальної аритмії, підвищення кров'яного тиску, особливо в системі легеневої артерії. Найбільш достовірними фізичними симптомами наявності ексудату в плевральній порожнині варто вважати розвиток різкого відставання в акті дихання ураженої половини грудної клітки, притуплення перкуторного звуку, різко ослаблене дихання при аускультації, задишку, тахікардію. У гемограмі спостерігається зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфо- й еозинопенія, помірний моноцитоз, різко прискорена ШОЕ. Серозний плеврит характеризується появою прозорого ексудату світло-жовтого кольору, іноді з домішками фібрину, з питомою вагою 1015-1025 і вмістом білка 30 г/л і більш. Клітинний склад неоднаковий у різні періоди запального процесу. У гострій фазі в серозній рідині міститься 50-60% нейтрофілів і 20% лімфоцитів, багато еозинофілів, еритроцитів, мезотеліальних клітин. Надалі в цитограмі ексудату починають різко переважати лімфоцити (90-95%). При затяжних формах хвороби в рідині з'являються плазматичні клітки. При схильності до нагноєння кількість лімфоцитів знижується і зростає вміст нейтрофілів. У серозно-фібринозних ексудатах визначається багато фібриногену. Мікобактерії туберкульозу в ексудаті виявляються у 15% хворих. Гнійний плеврит здебільшого утворюється внаслідок нагноєння ексудату. В інших випадках розвивається при поширенні інфекції з казеозно змінених лімфовузлів середостіння і при порушенні цілості стінки каверни. Гнійний плеврит клінічно проявляється по-різному. Іноді хронічним перебігом, з нерізко вираженими явищами інтоксикації, тобто у вигляді так званої холодної емпієми. Однак, такий стан відносного благополуччя тимчасовий. Під впливом інтеркурентного захворювання, а частіше при прогресуванні процесу в легені та плеврі відбувається загострення гнійного плевриту. У таких випадках наростає кількість рідини, порушується цілість вісцеральної або парієтальної плеври й утворюються легенево-плевральна або плевро-торакальна нориці. У хворих на хронічні захворювання серцево-судинної системи у плевральній порожнині накопичується транссудат. Диференціально-діагностичні ознаки трансудату: ЛДГ менше ніж 0,6, відносна густина менше ніж 1015, білок менше ніж 3г/100 мл, проба Рівальта негативна, лімфоцити менше ніж 50%, глюкоза на рівні глюкози крові. Рентгенологічним дослідженням у хворих ексудативним плевритом виявляється типова картина затемнення нижніх відділів легеневого поля з косою верхньою границею. При негативнзначній кількості ексудату серце зміщується в протилежний бік. При міжчасткових плевритах розташування випоту може бути визначене на бічній рентгенограмі. 6. Матеріали методичного забезпечення заняття. 6.1 Література: - основна: 1. Туберкульоз /За редакцією Асмолова О.К. – Одеса, 2002. – 275 с. 2. Пилипчук М.С., Петренко В.І. Фтизіатрія. – Київ: Вища школа, 1998. – 255 с. 3. Туберкулёз: клиника, диагностика, лечение /Под ред. проф. А.К.Асмолова. - Одесса, 2001. – 185 с. 4. Перельман М.И., Корякин В.А., Протопопова Н.М.. Туберкулез. – М: Медицина, 1990. – 315 с. 5. Туберкульоз: Підручник для студ.мед.навч.закл. III-IV рівнів акредитації (електроний ресурс) / О.К.Асмолов. О.А.Бабуріна, І.М.Смольська, Н.А.Герасимова. - додаткова:
6.2. 0рієнтуюча карта щодо самостійної роботи студента з літературою з теми заняття (виконується письмово).
7.Матеріали для самоконтролю якості підготовки. А. Питання для самоконтролю: 1.Які основні патогенетичні механізми розвитку туберкульозного плевриту? 2.Які зміни зустрічаються при фізикальному обстеженні хворого на плеврит? 3.Яка методика плевральної пункції? 4. Які клінічні симптоми виявляються у хворих на туберкульозний плеврит? 5.Дати характеристику змін у плевральному ексудаті хворих на туберкульозний плеврит. 6.Які є рентгенологічні ознаки наявності ексудату у плевральній порожнині? 7.Який характер туберкулiнових реакцiй частіше зустрічається при туберкульозному плевриті? Дати пояснення. 8. Які схеми лiкування призначаються хворим на туберкульозний плеврит? 9. Які диференційні відзнаки у плевральній рідині при плевритах різної етіології? Б. Тести: 1.Хворий 13-ти років з вогнища туберкульозної інфекції надійшов до клініки у важкому стані. Виражені симптоми iнтоксикацii з високою температурою, сильний біль у лівому боці, задишка. При рентгенологічному обстеженні виявлено гомогенне затінення від 3 ребра донизу зліва. Органи середостіння зміщені праворуч. Вогнищевих змін в легенях не виявлено. В загальному аналізі крові: лейкоцити - 9,0х10 /л, нейтрофільне зрушення вліво, лімфопенія, моноцитоз, ШОЕ -35 мм/год. Проба Манту з 2 ТО – папула 14 мм.Який діагноз верогідний у даного хворого? А.Пневмонія +В. Туберкульозний плеврит С. Інфільтративний туберкульоз Д. Первинний туберкульозний комплекс Е. Ателектаз 2.Хворому 7 рокiв дiагностовано лівобічний ексудативний туберкульозний плеврит. Якi змiни можна побачити на рентгенограмi при даній формi туберкульозу? А.Зміни в легенях відсутні, потовщена міжчасткова плевра зліва. В.Поліморфні вогнища на верхівках легень, гомогенне затінення в нижніх відділах зліва С.Збільшені внутрішньогрудні лімфовузли, гомогенне затінення в нижніх відділах зліва +Д. Зміни в легеневій тканині відсутні, гомогенне затінення в нижніх відділах зліва. Е. Усе вищеперераховане. 3. Дитина 8 місяцiв страждає на первинний туберкульозний комплекс. Яке ускладнення первинного туберкульозного комплексу частіше зустрічається? А.Ателектаз. В.Кровохаркання і кровотеча. С.Легенево-серцева недостатність. Д.Гематогенна генералізація туберкульозного процесу. +Е. Плеврит 4.Хворий 12 років обстежується в туберкульозному диспансері з приводу підозри на туберкульозний бронхоаденіт. Через 5 днів стан різко погіршився, з’явився біль в грудній клітці справа, задишка, виражені симптоми інтоксикації. Перкуторно – притуплення справа від 3-го ребра донизу, там же дихання послаблене. Яке ускладнення туберкульозного бронхоаденіта виникло у хворого? А. Бронхо-нодулярна нориця. +В. Плеврит. С. Міліарний туберкульоз. Д. Ателектаз. Е. Інфаркт легені. 5.Хворому з плевритом неясної етіології проведена плевральна пункція. Який характер випоту спостерігається частіше при туберкульозному плевриті? +А. Серозний. В. Гнійний. С. Геморагічний. Д. Хільозний. Е. Серозно-геморагічний. 6.Дитина 5 рокiв надiйшла до стацiонару дитячої лікарні з попереднім діагнозом плеврит неясної етіології. 7 днів тому районним педіатром діагностовано грип. 2 дні тому стан дитини погіршився: підвищилась температура до 38 С, посилились симптоми інтоксикації, з”явилась задишка, біль у грудях. У відділенні проведена плевральна пункція з діагностичною і лікувальною метою. Визначте характер ексудату: каламутний, щільність 1022, білок 40 г/л, переважна кількість нейтрофілів з жировим переродженням та розпадом. А. Серозний +В. Гнійний С. Хільозний Д. Геморагічний Е. Серозно-геморагічний 7.У хворого діагностовано туберкульозний плеврит. Призначено комплексне лікування. Яка основна мета призначення глюкокортикостероїдів при туберкульозному плевриті? А. Антимікобактеріальна + В.Протизапальна С.Імуномодулююча Д.Антигістамінна Е.Дезінтоксикаційна 8. Хворий 10 років надійшов до дитячого відділення туберкульозного диспансеру з діагнозом „Первинний туберкульозний комплекс, фаза інфільтрації, МБТ (-). Правобічний ексудативний плеврит.” Якої локалізації може бути плеврит при первинному туберкульозі? А. Наддіафрагмальний В. Міжчастковий С. Середостінний Д. Реберно-діафрагмальний +Е. Усе вищеперераховане 9.Хворому 10 рокiв дiагностовано туберкульозний бронхоаденіт. Через 3 дні після наджодження до стаціонару стан дітини погіршився: підвищилась температура, зросла задишка, перкуторно – скорочення звуку нижче 4 ребра зліва, аускультативно – у тому ж місці різке послаблення дихання. Яке ускладнення первинного туберкульозу виникло у цієї дитини? А. Бронхо-нодулярна нориця. +В. Плеврит. С. Міліарний туберкульоз. Д. Ателектаз. Е. Інфаркт легені. 10. У дитини з вогнища туберкульозної інфекції дiагностовано туберкульозний плеврит. Який метод дослідження є провідним у діагностиці етіології процесу ? +А.Торакоскопія з біопсією В.Дослідження крові С.Проба Манту з 2 ТО Д.Дослідження харкотиння на мікобактерії туберкульозу. Е. Лабораторне дослідження плеврального ексудату В. Оволодіння професійними вміннями, навичками: 1.Визначати фактори ризику виникнення туберкульозу. 2.Пояснювати значення бактеріоскопічного та бактеріологічного методів дослідження харкотиння. 3.Планувати схему обстеження хворого на туберкульоз та аналізувати отримані дані. 4.Діагностувати туберкульозний плеврит на підставі даних анамнезу, клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження і формулювати клінічний діагноз відповідно до класифікації. 5.Визначати режими лікування хворих на туберкульозний плеврит згідно категорії. 8.Тема наступного заняття: “Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями. Туберкульоз у хворих на ВІЛ/СНІД. Клiнiка. Дiагностика. Особливості перебігу та лікування.” Методичні рекомендації склала доц. Смольська I.М.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |