Нарушения свёртывания крови у хирургических больных и методы их коррекции Система свёртывания крови Свёртывающая Противосвёртывающая

Нарушения свёртывания крови у хирургических больных и методы их коррекции

Система свёртывания крови

Свёртывающая Противосвёртывающая

(гемокоагуляционная) (антитромботическая)

Антикоагулянтная Фибринолитическая

Нарушения системы свёртывания

• Наследственные (гемофилия, тромбоцитопатия).

• Приобретённые (тромбоцитопения).

• ДВС-синдром.

Свёртывающая система

Каскадный механизм свёртывания ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ ВНЕШНИЙ ПУТЬ

Повреждение эндотелия Повреждение тканей

XII XIIa XI XIa

IX IXa + VIIa тканевой фактор+VIIa

ОБЩИЙ ПУТЬ

X Xa + (Va + VIIIa + IXa)

IIa II

(тромбин) (протромбин)

XIIIa

I Ia

(фибриноген) (фибрин мономер)

Фибрин полимер Тромб

Гемостаз. Механизмы гемостаза. Гемостаз – (haemostasis; от греч. haima-кровь, stasis - стояние)биологическая система, которая обеспечивает сохранение жидкого состояния крови в организме в норме и остановку кровотечения при нарушении целостности сосудистого русла. 

Физиологические механизмы гемостаза:

1. Сокращение сосуда — первоначальная реакция на повреждение.

2. Функция тромбоцитов (N Tr - 150 000-400 000/1 мм3 , жизенный цикл — 10 дней):

• Первичный гемостаз — обратимый процесс, на который не распространяется действие гепарина.

• Дегрануляция – необратимый процесс, зависящий от фибриногена.

3. Коагуляция. 

4. Фибринолиз. 

Механизмы гемостаза

   

• первичный гемостаз, сосудисто-тромбоцитарный, или начальный, в котором принимают участие стенки сосудов, Tr и отчасти Er;

• вторичный гемостаз, коагуляционный, или собственно свертывание крови, когда в процесс включаются плазменные факторы коагуляции.

Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

другими субэндотелиальными структурами и активация

Tr Адгезия Tr к раневой поверхности Реакция

освобождения Вторичный спазм сосудов

Аккумуляция и агрегация Tr у места повреждения

Образование фибрина и клеточного тромба

(тромбоцитарный тромб)

Механизм коагуляционного гемостаза Спазм кровеносного сосуда Образование

тромбоцитарного тромба Свёртывание

крови: фибрин и клетки крови –

гемостатический тромб (красный, белый,

фибриновый)

Гемофилия - геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (дефицит VIII фактора) и гемофилию В (дефицит IX фактора).

Тяжесть заболевания (зависит от активности факторов свёртывания в крови): • тяжёлая форма гемофилии (активность менее 2% ); • среднетяжёлое течение (активность 2-5% ); • лёгкая степень гемофилии(активность 6-25%). Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях.

Клиническая картина:

• спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние);

• у грудных детей кровотечения при обрезании, прорезывании зубов;

• кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные);

• смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек);

• поражение суставов (в основном, крупных. Сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный, при пункции обнаруживают жидкую кровь. Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам).

Желудочно-кишечные кровотечения у больных гемофилией не являются преобладающей формой кровоточивости. Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии бывают спонтанными. Они могут быть вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, источником кровотечения являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы. Кровоизлияния в брыжейку и сальник могуг имитировать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечную непроходимость).

Лабораторные исследования:

• содержание факторов (VIII или IX) свёртываемости крови ниже 50%;

• ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ;

• время кровотечения удлинено (более 10 минут);

• нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке больного нормальной плазмы;

• приём аспирина может увеличить время кровотечения;

• применение по экстренным показаниям компонентов крови (СЗП, криопреципитат), приём гемостатиков, ангиопротекторов до постановки диагноза, может привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным).

Специальные методы исследования

• рентгенография коленных суставов;

• патоморфологическое исследование тканей сустава (синовиальный гемосидероз, дегенерация суставного хряща, утолщение периартикулярного хряща).

Дифференциальный диагноз

• болезнь фон Виллебранда;

• гиповитаминоз К (фактор IX — витамин К-зависимый);

• другие нарушения гемостаза — дефицит других факторов (например, афибриногенемия);

• патология тромбоцитов.

Лечение гемофилии

• заместительная терапия (введение концентратов VIII и IX факторов свёртывания крови);

• симптоматическое лечение:

• кровотечение в сустав – иммобилизацию конечности на 3-5 дней;

• интенсивное кровотечение в сустав – пункция, удаление крови, введение глюкокортикоидов;

• умеренные и сильные кровотечения, а также при подготовке к операции – протромбиновый комплекс;

• ангиопротекторы, гемостатики;

•  кровотечения из слизистых оболочек – гемостатическая губка (местно);

• физиотерапия – электрофорез на область поражённого сустава или гематомы с аминокапроновой кислотой №10 с гемостатической целью, далее с лидазой №10 (профилактика контрактур).

Тромбоцитопения – пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови, наиболее частая причина кровоточивости. Тромбоцитопения может быть самостоятельным заболеванием или симптомом ряда патологических состояний (как приобретенных, так и наследственных). Она может быть обусловлена повышенным разрушением тромбоцитов, повышенным потреблением их или недостаточным образованием.

Этиология:

• аллергическая тромбоцитопения (проявление лекарственной аллергии);

• аутоиммунная (обусловлена выработкой антитромбоцитарных антител);

• симптоматическая (вызвана инфекциями, интоксикациями, тиреотоксикозом);

• трансиммунная (проникновение аутоантител больной матери через плаценту).

Клиническая картина определяется основным заболеванием, вызвавшим тромбоцитопению. Все формы тромбоцитопении характеризуются, как правило, безболезненными пятнистыми кровоизлияниями. При большинстве тромбоцитопений отмечаются кровоизлияния в кожу или различные виды кровотечений из слизистых оболочек (десневые, носовые, желудочно-кишечные ).

Лабораторные исследования:

• снижение числа тромбоцитов вплоть до полного исчезновения;

• нормальное или повышенное содержание плазменных факторов свертывания крови;

• снижение потребления протромбина;

• нарушение ретракции кровяного сгустка (иногда ретракция отсутствует);

• время кровотечения увеличено;

• пробы на резистентность капилляров, например баночная проба, резко положительны.

Диагностика:

• исследования костного мозга на наличие мегакариоцитов, их отсутствие свидетельствует о нарушении тромбоцитопоэза, а наличие — либо о периферическом разрушении тромбоцитов, либо (при наличии спленомегалии) о депонировании тромбоцитов в селезёнке;

• мегакариоцитарная дисплазия в мазке костного мозга свидетельствует о патологии тромбоцитопоэза;

• аномалии формирования пула тромбоцитов. Диагноз гиперспленизма ставят при умеренной тромбоцитопении, выявлении в мазке костного мозга нормального количества мегакариоцитов и значительном увеличении селезёнки.

Лечение:

• патология тромбоцитопоэза – устранение повреждающего агента, если это возможно, или лечении основного заболевания; время полужизни тромбоцитов обычно нормально, что позволяет проводить переливания тромбоцитов при наличии тромбоцитопений и признаках кровоточивости. Тромбоцитопения, обусловленная дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, исчезает с восстановлением их нормального уровня;

• амегакариоцитарная тромбоцитопения – антитимоцитарный Ig и циклоспорин;

• аномалии формирования пула тромбоцитов – лечение обычно не проводят, хотя спленэктомия может разрешить проблему. При переливаниях часть тромбоцитов депонируется, что делает трансфузии менее эффективными, чем при состояниях сниженной активности костного мозга.

Состояния, наиболее опасные в плане развития ДВС-синдрома:

• инфекционно-септические;

• все виды шока;

• трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами;

• злокачественные новообразования различной локализации (особенно легкого, поджелудочной железы, простаты и желудка);

• обширные травмы и травматичные хирургические вмешательства;

• акушерская патология;

• трансплантация органов и тканей; сосудистое и клапанное протезирование; использование аппаратов, в которых осуществляется контакт с кровью и последующее ее возвращение в организм (аппарат искусственного кровообращения — АИК, "искусственная почка");

• сердечно-сосудистая патология;

• аутоиммунные и иммунокомплексные болезни;

• аллергические реакции лекарственного генеза;

• лекарственные ятрогенные формы;

• отравление гемокоагулирующими змеиными ядами.

Формы ДВС-синдрома

• Острая (часто молниеносная) - сопутствует тяжелым инфекционно-септическим заболеваниям (в том числе при абортах, во время родов, у новорожденных, всем видам шока, деструктивным процессам в органах, тяжелым травмам и травматичным хирургическим вмешательствам, острому внутрисосудистому гемолизу (в том числе при несовместимых гемотрансфузиях), акушерской патологии (предлежание и ранняя отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, особенно инфицированными, ручное отделение плаценты, гипотонические кровотечения, массаж матки при ее атонии), массивным гемотрансфузиям (опасность возрастает при использовании крови более 5 дней хранения), острым отравлениям (кислоты, щелочи, змеиные яды), иногда острым аллергическим реакциям и всем терминальным состояниям;
• Подострая - наблюдается при более легком течении всех перечисленных выше заболеваний, а также при поздних токсикозах беременности, внутриутробной гибели плода, лейкозах, иммунокомплексных болезнях (подострые формы геморрагического васкулита), гемолитико-уремическом синдроме (может возникнуть и острый ДВС-синдром);
• Хроническая - часто осложняет злокачественные новообразования, хронические лейкозы, все формы сгущения крови (эритремии, эритроцитозы), гипертромбоцитозы, хроническую сердечную и легочно-сердечную недостаточность, хрониосепсис, васкулиты, гигантские гемангиомы (синдром Казабаха - Мерритта), массивный контакт крови (особенно повторяющийся) с чужеродной поверхностью (гемодиализ при хронической почечной недостаточности, использование аппаратов экстракорпорального кровообращения);

• Рецидивирующая – с периодами обострения и стихания. 

Патогенез

В зависимости от особенностей патогенеза выделяют следующие виды ДВС-синдрома:

• С преобладанием активации прокоагулянтного звена гемостаза 

• С преобладающей активностью сосудисто-тромбоцитарного гемостаза 

• С одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза  Большое значение в развитии ДВС-синдрома имеет агрегация клеток крови (сладж-синдром) в зоне микроциркуляции, приводящая к ее нарушению. Освобождение из клеток веществ с прокоагулянтной активностью усугубляет активацию системы гемостаза, способствует развитию множественных микротромбозов и прогрессированию ДВС-синдрома. Этот механизм играет существенную роль при всех видах шока, в том числе и гиповолемическом, осложняющем в некоторых случаях течение нефротического синдрома с критически низким уровнем альбумина крови (ниже 15 г/л), заболеваниях, протекающих с эритроцитозом и тромбоцитозом. 

Патогенез

Стадии ДВС-синдрома I стадия – стадия гиперкоагуляции - генерализованная активация процесса свёртывания и агрегации клеток;

II стадия – нарастающая коагулопатия потребления - уменьшение количества Tr и фибриногена вследствие их потребления на образование тромбов, расход плазменных факторов коагуляции;

III стадия – стадия выраженной гипокоагуляции - происходит формирование растворимых комплексов фибрин-мономеров, обладающих резистентностью к тромбину; патогенез этой стадии связан с несколькими факторами:  - коагулопатией потребления;  - активацией фибринолиза;  - блокированием полимеризации фибрин–мономеров и фибриногена накапливающимися продуктами деградации фибрина;

IV стадия - обратное развите ДВС-синдрома.

Клиническая картина

Клиническая картина ДВС-синдрома складывается из:

• основного заболевания и его осложнений (шок, сепсис, кровопотеря);

• прогрессирующих и множественных тромбогеморрагических проявлений;

• фазовых и часто разнонаправленных нарушений свёртываемости крови — от гиперкоагуляции (свёртывание крови в венах, иглах, катетерах) в I фазе до выраженной гипокоагуляции (медленное свертывание, малые рыхлые сгустки, гипофибриногенемия) в III фазе;
• признаков блокады микроциркуляции и выраженной дисфункции органов-мишеней — легких (тахипноэ, цианоз, неэффективное дыхание, нарушения газообмена), почек (олигурия, анурия, белок в моче, нарастание креатинина и мочевины в крови), печени (иктеричносгь, нарушения пигментного обмена, гепаторенальный синдром), ЦНС (загруженность, прекома), надпочечников (повторные коллаптоидные состояния), кишечника (острые язвы, кровотечения);

• анемизации;

• неконтролируемой кровоточивости из операционного поля, серозных оболочек: носовые, десневые, маточные или желудочно-кишечные кровотечения, синяки вокруг мест инъекций, измерения АД, пальпации; гематомы на отлогих частях тела. Вытекающая кровь часто плохо или совсем не свёртывается.

Осложнения ДВС-синдрома

• Блокада микроциркуляции в органах, приводит к нарушению их функций (наиболее частые органы-мишени - легкие и (или) почки из-за особенностей микроциркуляции в них) в виде острой легочной недостаточности и острой почечной недостаточности; возможно развитие некроза печени; наличие тромбозов мелких сосудов в жкт может привести к развитию острых язв, мезентериального тромбоза с развитием инфаркта кишечника, наличие тромбозов мелких сосудов в головном мозге может стать причиной развития ишемического инсульта; вследствие тромбоза сосудов надпочечников возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности.

• Гемокоагуляционный шок (наиболее тяжелое осложнение, ассоциирован с неблагоприятным прогнозом);

• Геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые, маточные, желудочно-кишечные, реже – почечные и легочные кровотечения);

• Постгеморрагическая анемия (почти всегда усугубляется присоединением гемолитического компонента, если только ДВС-синдром не развивается при заболеваниях, характерной чертой которых является внутрисосудистый гемолиз).

Диагностика

Лечение ДВС-синдрома

• Этиотропная терапия.

• Инфузионно-трансфузионная терапия.

• Плазмоцитоферез.

• Трансфузии свежей консервированной крови, Er массы.

• Гепаринотерапия.

• Применение дезагрегантов.

• Искусственная вентиляция легких.

• Препаратов антиопиоидного действия.

Методы оценки, характеризующие сосудистый компонент гемостаза:

• Проба щипка

• Проба жгута

Методы оценки, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза:

• Определение длительности кровотечения по Дуке

• Подсчет количества Tr в крови

• Определение агрегации Tr с АДФ

• Определение агрегации Tr с коллагеном

• Определение агрегации Tr с адреналином

• Определение агрегации Tr с ристоцетином (определение активности фактора Виллебранда)

При сборе анамнеза необходимо выяснить, имели ли ранее место у больного:

— процедуры переливания крови,

— необъяснимые кровотечения во время крупных хирургических операций,

— любые кровотечения после мелких операций,

— любые спонтанные кровотечения,

— нарушения свертываемости крови у членов семьи.

Количество Tr. Спонтанные кровотечения при содержании Tr в крови более 50 000 в 1 мм3 встречаются редко. Такого количества Tr обычно достаточно для адекватного обеспечения гемостаза после травм и обширных операций, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным.

Время кровотечения. Позволяет оценить характер взаимодействия между Tr и поврежденной стенкой сосуда и скорость формирования тромбоцитарной пломбы. Низкое количество Tr в крови, нарушение их функции или содержания некоторых других факторов свертывания даст увеличение продолжительности кровотечения.

Протромбиновое время (ПВ). Это тест на полноценность внешнего механизма коагуляции. Прокоагулянт тромбопластин добавляется с кальцием к такому же объему цитратной плазмы, и измеряется время образования свёртка. Тест определяет дефицит факторов II, V, VII, X или фибриногена.

Парциальное тромбопластиновое время (ПТВ). Скрининговый тест для оценки внутреннего механизма. Выявляет недостаточность факторов VIII, IX, XI или XII. Тест высокочувствительный: только очень незначительный дефицит факторов VIII или IX может остаться незамеченным. ПТВ в сочетании с ПВ помогает выявить дефект свёртывания в первой или второй его фазе.

Тромбиновое время (ТВ). Эта проба выявляет аномалии фибриногена и указывает на содержание в крови циркулирующих антикоагулянтов и ингибиторов противосвёртывающей системы.

Пробы на фибринолиз. Концентрация в крови продуктов разрушения фибрина может быть определена иммунологически. Ложноположительные результаты (более 10 мг/мл) могут иметь место при заболеваниях печени или почек, тромбоэмболических осложнениях или при беременности.

Лабораторная диагностика нарушений гемостаза

Оценка риска нарушений гемостаза у хирургических больных

Уровни внимания (в зависимости от анамнеза больного и предполагаемой операции) к состоянию гемостаза, определяющие объем дооперационного исследования (по Рапапорт):

Уровень I: анамнез обычный, а объем оперативного вмешательства относительно невелик (например, инцизионная биопсия молочной железы или герниопластика). Никаких скрининговых тестов проводить не стоит.

Уровень II: анамнез обычный, планируется объемная операция, но серьезного кровотечения не ожидается. Должны быть оценены содержание в крови Tr, мазок крови и ПТВ, чтобы выявить возможные тромбоцитопению, циркуляцию антикоагулянта или внутрисосудистое свертывание.

Уровень III: анамнез указывает на имевшие место нарушения гемостаза, а больной будет подвергнут процедуре, при которой гемостаз может нарушаться (например, гемоксигенация или манипуляции, сберегающие клетки крови). Этот уровень также применим к ситуациям, при которых минимальное послеоперационное кровотечение (кровоизлияние) может принести особый вред (например, внутричерепные операции). Для оценки функции Tr должны быть исследованы длительность кровотечения и содержание Tr в крови. ПВ и ПТВ должны быть измерены для оценки коагуляции, а сверток фибрина должен быть исследован на предмет аномального фибринолиза.

Уровень IV:   больной сообщил о ранее имевших место расстройствах гемостаза, или его рассказ о предыдущих событиях с высокой вероятностью указывает на эти расстройства. Должны быть выполнены все тесты, что и при уровне III, консультация гематолога. В срочных случаях для выявления дисфибриногенемии или циркуляции в крови антикоагулянта должны быть исследованы агрегация Tr и ТВ. Больным с заболеваниями печени, механической желтухой, почечной недостаточностью или злокачественными новообразованиями до операции должны быть проведены исследования содержания Tr в крови, ПВ, ПТВ.

Показания для возмещения крови или ее элементов

Возмещение объема – восстановление ОЦК. Для оценки кровопотери может быть использован показатель Ht, но после массивной кровопотери требуется до 72 ч, чтобы в крови установилось новое равновесие. Обычно у человека рефлекторные механизмы позволяют организму приспособиться к умеренной потере крови. Выраженная гипотония развивается только после потери примерно 4б% объема крови. Кровопотеряво время операции может быть оценена путем взвешивания салфеток (разница между их влажной и сухой массами составляет около 70% от реально вытекшей крови). У больных, которые до операции имели нормальные показатели крови, рекомендуются следующие способы возмещения кровопотери:  

Объем кровопотери (%) Препараты для возмещения

20 Кристаллоиды

20-50 Кристаллоиды и Er-масса

Свыше 50 Кристаллоиды, Er-масса, альбумин или плазма

Свыше 50 при продолжающемся кровотечении Кристаллоиды, Er-масса, СЗП, альбумин или плазма

Улучшение возможности крови по транспортировке кислорода - трансфузии должны применяться только тогда, когда вследствие возникшей анемии содержащееся в крови количество Er оказывается адекватным состоянию больного. В принципе, увеличение содержания Hb выше 70-80 г/л дает незначительный дополнительный эффект.

Возмещение факторов свертывания – инфузии тромбоцитарных масс или факторов свёртывания крови могут потребоваться при лечении некоторых геморрагических состояний. СЗП используется для лечения коагулопатий у больных с заболеваниями печени, но эффективность крайне низка. Упорное повторение тестов на ПВ и ПТВ в ожидании эффекта от свежезамороженной плазмы не может быть оправдано. Если требуется фибриноген, его содержание в плазме должно поддерживаться на уровне, превышающем 1 г/л.

Массивные гемотрансфузии - однократные переливания более 2500 мл крови или более 5000 мл за 24 ч. При таких гемотрансфузиях может встретиться масса проблем, таких как тромбоцитопения, ухудшение функции тромбоцитов, дефицит факторов V, VIII и XI и накопление в крови кислоты, используемой для консервирования крови. При массивных гемотрансфузиях следует пользоваться подогревателем, чтобы переливаемая кровь была теплой, поскольку гипотермия может привести к снижению сердечного выброса и ацидозу.