Гинекологическая стационарная помощьЗанятие №1.... NB! Отделение гнойной гинекологии бсмп (предназначено для лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями омт, для онкобольных Областной онкодиспансер, лечение туберкулеза гениталий проводится в тубдиспансере). Гинекологический стационар
 Скачать 52.44 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
NB! Отделение гнойной гинекологии БСМП (предназначено для лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями ОМТ, для онкобольных – Областной онкодиспансер, лечение туберкулеза гениталий проводится в тубдиспансере). Гинекологический стационар Гинекологический стационар состоит из:
Приемное отделение является первым структурным подразделением, куда непосредственно обращаются больные, нуждающиеся в стационарном лечении. В нем должны быть помещения для *ожидающих больных, *врача и медицинской сестры, *гинекологического осмотра и санитарной обработки. Гинекологическое отделение общего профиля обычно делится на два изолированных одно от другого отделения:
Кроме того, в гинекологическом отделении выделяются отдельно койки для прерывания беременности, которые также могут быть разделены на две группы: *для артифициальных (искусственных) абортов и для абортов, *начавшихся вне лечебного учреждения. Так же гинекологический стационар имеет: палаты, смотровые, перевязочные, процедурные, столовую, буфетную, комнаты персонала, посты дежурных медицинских сестер, помещение для мытья и сушки суден и клеенок,- санитарные узлы и другие помещения. В состав отделения для оказания хирургической помощи входит операционный блок: Он располагается на отдельном этаже или в крыле здания, будучи связанным коридорами или через систему лифтов с гинекологическими отделениями. Структура операционного блока: *операционные залы,* эндоскопическая * предоперационные, *стерилизационная, *санитарные пропускники, *комнаты для хирургов и персонала, *комнаты для хранения чистого белья и сбора использованного, *туалеты. Операционные залы и предоперационные должны быть отдельными для чистых и гнойных операций. В предоперационной все лица, работающие в операционной, надевают бахилы и маски. В ней должны быть несколько раковин для мытья рук (хирургом, ассистентами, операционной сестрой, анестезиологом), вешалки для клеенчатых фартуков, тумбочки для чистого и отработанного белья. Санитарные пропускники состоят из двух комнат, разделенных душевой с двумя входами. Персонал, участвующий в операции, в одной комнате раздевается, проходит через душевую и в другой комнате одевается в специальный операционный костюм и обувь. После операции персонал в обратном порядке проходит санитарный пропускник и одевается в свою одежду. Показатели работы гинекологического отделения:
Миома матки Киста ДМК При обследовании Послеоперационный период
Осмотр и анамнез гинекологических больных. Схема сбора анамнеза гинекологических больных: • основная жалоба; • дополнительные жалобы; • история настоящего заболевания. • менструальная и репродуктивная функции, контрацепция; • гинекологические заболевания и операции на половых органах; • перенесенные заболевания; Осмотр начинают с измерения m и роста для определения ИМТ= m(кг)/рост (м)2 Норма 20-25, изб. масса тела 26-30, ожирение – больше 30. Зачем нам это нужно? Характер распределении жировой ткани определяется по отношению окружности талии к окружности бедер. Величина данного индекса менее 0,85 свидетельствует о женском типе, преимущественное отложение жировой ткани в области бедер и ягодиц. Величина более 0,85 соответствует мужскому типу (плечевой пояс, живот) – повышается риск развития метаболических нарушений. Пубертатный или постпубертатный период – характерно для нейро-обменно-эндокринного синдрома, протекающего по типу болезни Кушинга. Дефицит массы тела признак у пациенток с вторичной аменореей. Состояние кожных покровов: Сухость, пастозность – гипотиреоз. Угревая сыпь на лице, грудине, спины и избыточный рост волос – гиперандрогении. Стрии на животе, бедрах от бледно-розового до багрового – избытачная продукция кортизола в надпочечниках, характерно для пациенток с нейро-обменно-эндокринным синдромом. Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутренних квадрантов железы. Исследование проводят в 1 фазе цикла, т к для лютеиновой фазы характерна масталгия. Необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на ЗНО или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; серозное отделяемое – кистозная форма мастопатии. Появление молока или молозива - гиперпролактинемии. Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии. Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная зашита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник. Специальное гинекологическое исследование Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный синдром. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. При осмотре ШМ при помощи зеркал визуально оценивают ее состояние, форму, наличие рубцовых деформаций, эктопию цилиндрического эпителия и клинические признаки урогенитальной инфекции (гноевидные выделения,эндоцервицит).При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища. Бимануальное исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, отмечают любые объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования. Ректальное исследование производят 2-м пальцем правой руки и несколькими пальцами левой. Оно помогает представить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью. Ректовагинальное исследование выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве. Дополнительные лабораторные методы исследования
Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бакте риоскопия дает возможность определить степень чистоты вла галища, что необходимо перед любыми диагностическими ма нипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут шпателем Эйра из уретры, цервикального канала, заднего свода влагали ща. В соответствии с характером мазка разли чают четыре степени чистоты влагалищного содержимого: Iстепень чистоты.В мазке определяются единичные лейко циты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палоч ки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая. IIстепень чистоты.В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реак ция кислая. IIIстепень чистоты.В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищ ные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная. IVстепень чистоты.Влагалищных бацилл нет, много па тогенных микробов вплоть до специфических — гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная. I—IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды опера тивных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. III и IVсте пень чистоты сопутствуют патологическому процессу и тре буют лечения.
Цитологическому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс диагностируют по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате. Выраженность атипии клеток служит основным критерием в определении доброкачественности и злокачественности. Цитологические исследования являются скрининг-методом.
Материал для гистологического исследования получают путем биопсии. Биопсия представляет собой прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с диагностической целью. В гинекологии используют эксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визу альным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункционную биопсию. Биопсию чаще всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и т.д.
В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны (лютеинизирующий гормон - ЛГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, пролактин и др.) и стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). С помощью исследования мочи определяют экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероидов) и прегнандиола - метаболита гормона желтого тела прогестерона. При обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и при проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови
проводят для уточнения уровня поражения репродуктивной системы и дифференциальной диагностики. Они основаны на стимуляции или подавлении функции периферических желез (яичников, надпочечников) или гипоталамо-гипофизарной области. Применяют также и комбинированные пробы, основанные на одновременном подавлении гормональной функции одной железы и стимуляции другой. Показателями пробы служат наступление или отсутствие менструальноподобной реакции, изменение гормональных параметров.
«+» проба – менструальноподобные выделения на 2-7 день отмены (дефицит эстрогенов незначительный, имеется снижение содержания прогестерона, исключена маточная форма аменореи. «-» проба – дефицит эстрогенов выраженный, возможно, имеется маточная форма аменореи.
«-» Отсутствие менстуальноподобных выделений указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). «+» Положительный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, а не о патологии эндометрия.
За два дня до приема Д, определяют в крови тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат и 17-гидроксипрогестерон ------ 0,5мг Д каждые 6ч. в течение 3-х дней---на следующий день опять проверяют уровень андрогенов в крови. «+» снижение исходных показателей более чем на 50% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов и исключает их опухолевый генез. Если проба «-» (отсутствие снижения уровня андрогенов в крови), то проводят большую дексаметазоновую пробу: 2мг Д каждые 6ч в течение 3-х дней. Контроль тот же. «-» проба указывает на наличие гормональной опухоли надпочечников.
«+» проба (повышение уровня гонадотропинов, d фолликула равен 16-20мм, Мэхо 8-10мм) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Контролем также является изменение базальной температуры и появление или отсутствие менструальноподобной реакции на 26-30й день цикла. Возможны 3 варианта реакции: а) базальная температура (БТ) монофазная, но имеется менструальноподобная реакция – цикл ановуляторный. б) БТ с укороченной 2 фазой цикла (менее 10 дней) – недостаточность желтого тела. в) БТ 2-хфазная – цикл овуляторный. «-» проба (отсутствие повышение уровня гонадотропинов в крови, роста доминантного фолликула монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов.
При «+» пробе к 60-й минуте содержание Л Г нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур. При «-» пробе содержание ЛГ остается прежним. Тесты функциональной диагностики
Под влиянием гормонов яичников также происходят циклические изменения в слизистой оболочке влагалища, особенно в его верхней трети. В мазке из влагалища могут встречаться следующие виды клеток плоского многослойного эпителия: а) ороговевающие, б) промежуточные, в) базальные, или атрофические. Клетки первого типа начинают преобладать по мере нарастания секреции яичниками эстрогенов. На основании определения количественных соотношений клеточных элементов можно судить о степени насыщенности организма эстрогенными гормонами или об их недостаточности. Максимальное число ороговевающих клеток выявляется в предовуляторные дни — 80—88 %, в раннюю фазу пролиферации — 20—40 %, в позднюю фазу секреции — 20-25 %. Цитологическое исследование содержимого влагалища имеет определенное значение для диагностики угрозы прерывания беременности и гибели плодного яйца. В I триместре беременности в мазке преобладают промежуточные и поверхностные клетки, ладьевидные клетки встречаются в единичных случаях. Кариопикнотический индекс колеблется от 0 до 15-18%. При угрозе самопроизвольного аборта вначале отмечается уменьшение числа ладьевидных клеток, а затем возрастает количество поверхностных клеток. Кариопикнотический индекс может увеличиваться до 20 % и выше. Во II триместре беременности в мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки, а поверхностные клетки почти не встречаются. Кариопикнотический индекс – 0-10%. В III триместре беременности в мазке отмечается довольно равномерная цитологическая картина с преобладанием ладьевидных и промежуточных клеток. Кариопикнотический индекс приближается к нулю. Непосредственно перед родами в мазках полностью отсутствуют ладьевидные, а преобладают поверхностные и промежуточные клетки. В мазках обнаруживаются слизь и лейкоциты. Кариопикнотический индекс составляет 15-40%.
Феномен папоротника обусловливается кристаллизацией солей цервикальной слизи. Феномен подвергается изменениям в зависимости от фазы цикла. Степень выраженности этого феномена прямо пропорциональна эстрогенной активности. С 1-го по 5-6-й день двухфазного менструального цикла слизь имеет аморфный вид, кристаллизация отсутствует. На 7-8-й день цикла появляются слабые следы кристаллизации. С 9-го дня цикла степень выраженности кристаллизации постепенно усиливается, достигая максимума к моменту овуляции. После овуляции начинается разрушение листа папоротника на отдельные "фрагменты" и в период расцвета желтого тела (на 21-й день) он приобретает аморфный вид. Техника получения цервикальной слизи: после предварительного удаления ватным тампоном влагалищного содержимого из цервикального канала пинцетом производится забор слизи на предметное стекло, высушивается на воздухе и исследуется под микроскопом. Степень выраженности симптома папоротника определяется показателями: (-) — кристаллизация отсутствует, слизь аморфная; (+) — кристаллизация со смазанным нечетким рисунком в виде отдельных стеблей и игл кристаллов; (++) — четко выраженная структура листа папоротника с тонким и ясным рисунком; (+++) — крупные кристаллы, массивные стебли, ветви расходятся под углом 90°.
В течение менструального цикла под действием половых гормонов происходят изменения шейки матки и цервикальной слизи. Эстрогены стимулируют секрецию цервикальной слизи, а прогестерон угнетает и вызывает сгущение слизи. Эти изменения могут служить в качестве ориентировочного теста функциональной деятельности яичников. На 8-9-й день двухфазного менструального цикла наружное отверстие цервикального канала начинает расширяться, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Расширение достигает максимума (в диаметре 0,25-0,3 см) к моменту овуляции. Форма зева в это время бывает овальная или округлая и напоминает зрачок, откуда и произошло наименование симптом "зрачка". На 15-16-Й день цикла просвет цервикального канала начинает сужаться, а на 20-21-й день — закрывается. Степень выраженности феномена зрачка обозначают следующим образом: (+) — раскрытие цервикального канала в виде узкой полоски или точки, выполненной прозрачной стекловидной слизью; (++) — раскрытие цервикального канала до 0,2 см в диаметре; (+++) — раскрытие цервикального канала до 0,3 см в диаметре, с обильным отделением прозрачной стекловидной слизи и по времени совпадает с овуляцией. Сохранение симптома "зрачка" в течение всего менструального цикла следует трактовать как ановуляцию.
Дополнительные инструментальные методы исследования
Диагностическое выскабливание проводится для диагностики доброкачественных изменений эндоцервикса и эндометрия, выявления миомы матки, подтверждения или исключения эндоцервикальной карциномы или карциномы эндометрия, для контроля за эффективностью гормонотерапии. Данную диагностическую манипуляцию проводят после зондирования матки. Перед расширением канала шейки матки отдельно маленькой кюреткой выскабливают цервикальный канал. Затем расширяют его внутреннее отверстие и производят тщательное выскабливание полости матки с удалением всего функционального слоя эндометрия (!). Образцы тканей из цервикального канала и полости матки направляют на гистологическое исследование по отдельности. Дополнительные инструментальные эндоскопические методы исследования
Показания к диагностической гистероскопии: • нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); • кровяные выделения в постменопаузе; • подозрение на подслизистую миому матки, • аденомиоз, • рак эндометрия, • аномалии развития матки, • внутриматочные синехии, • задержавшиеся остатки плодного яйца, • инородное тело в полости матки, • перфорацию стенки матки; • уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов; • бесплодие; • оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее проведения ; Противопоказания для гистероскопии:
После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки. По сложности гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия , резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Возможные осложнения:
-под эндотрахеальным наркозом -наложение пневмоперитонеума (углекислым газом) -основной троакар – для оптики -дополнит троакары для манипуляторов В экстренных ситуациях лапароскопию производят для дифференциальной диагностики внутрибрюшного кровотечения (прервавш трубная берем, апоплексия яичника, разрыв кисты яичника) или острых болей (аппендицит, сальпингит, пельвиоперитонит, перекрут ножки опухоли яичника). ПП к плановой лапароскопии: те же, что и для гистеро При лапароскопии производят:
Осложнения:
Дополнительные прочие методы исследования
УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполне но практически у любой больной, независимо от ее состояния. В гинекологичес кой практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контро лировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регис трировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно рас ширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучша ет диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различ ных форм опухолевого процесса.
Как выполняется гидросонография. Пациентка лежит на гинекологическом кресле, у которого горизонтально опущена спинка. Доктор сначала проводит гинекологический осмотр, чтобы уточнить отклонена матка кпереди или кзади. После этого во влагалище вводятся зеркала, влагалище и шейка матки тщательно обрабатываются. В полость матки через канал шейки матки вводится тонкий (2 — 3 мм в диаметре) катетер из мягкого материала, который просто следует ходу канала шейки матки и не может повредить матку. После введения катетера в полость матки у него на конце раздувают баллончик из тонкой резины для того, чтобы катетер не мог выпасть из полости матки. Во влагалище вводят вагинальный УЗИ-датчик. После ультразвукового подтверждения правильного расположения катетера, то есть в полости матки, через катетер вводят теплый (примерно температуры тела) стерильный физраствор. Обычно для раздувания полости матки достаточно 3 — 5 мл, после чего жидкость начинает поступать по фаллопиевым трубам. Количество вводимой жидкости может варьировать от 20- 30 мл до 100 — 120 мл. Оптимальным для проведения гидросонографии признан так называемый предовуляторный период, то есть 8 — 11 дни обычного 28-30 дневного менструального цикла. Это вызвано тем, что, во-первых, менструации уже нет несколько дней, но эндометрий еще тонкий и не мешает оценивать форму полости матки, ее границы, не скрывает возможную патологию. Во-вторых, можно быть уверенным, что еще не было овуляции и, соответственно, нет беременности. Конечно, если у пациентки бесплодие, то шанс, что вдруг наступит беременность, да еще в этом цикле, конечно, не велик, но, все-таки такие случаи описаны. А в-третьих, в этот период движение жидкости от матки к яичникам для маточных труб физиологично. Соответственно классическим представлениям, оптимальным способом оценки матки и маточных труб является двухэтапная схема проведения гидросонографии. Сначала вводится стерильный физраствор, что позволяет оценить форму полости матки, отсутствие или наличие внутриполостной патологии, а также проходимость труб и, возможно, наличие спаечного процесса в малом тазу. После этого дополнительно вводят контрастирующую жидкость (разумеется, в ходе этого же исследования) и это позволяет прицельно, с высокой точностью, «рассмотреть» маточные трубы. При обнаружении на гидросонографии патологии, препятствующей наступлению беременности, пациентке требуется проведение уже не диагностических, а лечебных манипуляций.
ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаеч ного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняет ся водными, контрастными препаратами (верографин — 76%, урографин — 76%, уротраст — 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентге нологический снимок.
Показания:
Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию. Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение количества Х-хроматина (полового хроматина). Половой хроматин определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Для выявления хромосомных аномалий можно также определять Y-хроматин в клетках слизистой оболочки щеки . При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин обнаруживается почти во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина используется в качестве скрининг-теста. Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа. Показаниями к исследованию кариотипа являются прежде всего отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития в семейном анамнезе, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности. Определение кариотипа служит непременной частью обследования больных с дисгенезией гонад. Выявление у них Y-хромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичной гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного роста.
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |