Главная страница
qrcode

Нейроэндокринные опухоли


Скачать 43.25 Kb.
НазваниеНейроэндокринные опухоли
Дата03.10.2019
Размер43.25 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаНейроэндокринные опухоли.docx
ТипДокументы
#63861
Каталог

Нейроэндокринные опухоли

Эндокринная система (ЩЖ, молочная железа, репродуктивная зона, надпочечники, нейроэндокринная система (АПУД-система))
Гипоталамус
  • Гипофиз
    АПУД-система является единой системой с эндокринной.

    Нейроэндокринные клетки расположены в эндокринных органах (ЩЖ, молочная железа, репродуктивная зона, надпочечники).

    Эта система, которая должна оцениваться по системно.

    АПУД-система налаживает связь м/у эндокринной и нервной системой.

    В 1966 г. английский гистохимик и патолог Y.G.E.Pearse предложил новый термин – АПУД-система (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation) для обозначения совокупности разнообразных нейроэндокринных клеток, поскольку все они обладали общими свойствами: накапливать триптофан, гистидин и тирозин и превращать их путем декарбоксилирования в медиаторы – серотонин, гистамин и дофамин. 
    Классификация АПУДом

    Классификация нейроэндокринных опухолей по Всемирной организации здравоохрания 2000г.:

    1. Инсулинома (наиболее распространенная, опухоль клеток в-клеток островков Ларгенганса).

    2. Гастринома (синдром Золлингера–Эллисона) (вырабатывает гормон – гастрин, стимуллирующий секреторную функцию желудка).

    3. Карциноид (карциноидный синдром) (тучные клетки вырабатывают серотонин и карциноид может располагаться в различных органах и системах)

    4. ВИПома (синдром Вернера–Моррина) – панкреатическая холера

    5. Глюкагонома (панкреатическая локализация, вырабатывает глюкагон)

    6. GHRH-ома (соматостатинома) (ведет к акромегалии).

    7. GHR-ома , АКТГ-ома (синдром Кушинга)
    Инсулинома
    (1:100 000 в год)

    Она опасна выраженным воздействием на человека, она приводит к выбросу инсулина и гипогликемической коме и СН. Диагноз смерти: ОСН, образования ПЖ

    Локализация: ПЖ, экстрапанкреатическая редко (желудок, легкие,тонкий и толстый кишечник, желчный пузырь,ворота селезенки,щит. железа надпочечники,сальник).

    Происхождение b-клетки, продуцирует инсулин.

    Представлена одиночным узлом d=1-2 см в 90% наблюдений.

    Расположена только в теле и хвосте ПЖ.

    Чаще болеют женщины старше 50 лет.

    Присутствует избыточная ф-ия клеток – гиперинсулинизм

    Воздействие на очаг приводит к инкриторной ф-ии.


    Клинические критерии постановки диагноза триада Уиппла:

    1) Спонтанная гипогликемия натощак и при физической нагрузке.

    2) Снижение во время приступа глюкозы в крови ниже 2,77ммоль/л.

    3) Быстрое купирование приступа при введении глюкозы.

    «Золотой стандарт диагностики»- голодание в течении 72 ч.
    Диагностика инсулином

    Лабораторная диагностика:
    Хромогранин А (87-99% снижается) норма 4,5 нмоль/л
  • Постоянный уровень инсулина выше 36 пмоль/л (норма до 10 пмоль/л)
  • С-пептид выше 200 пмоль/л (норма до 100 пмоль/л)
  • Проинсулин выше 5 пмоль/л


    Инструментальная диагностика:
    УЗИ(33%)
  • КТ (35%)
  • МРТ (46%)
  • Селективная ангиография (63%)
  • ЭУЗИ (80%)-эндоскопия, через манипуляционный канал, фиброгастродуоденоскопа опускаем УЗИ датчик, сканируем через тонкую стенку желудка
  • Комбинированные методы (93%)
  • Сцинтиграфия (46%)

    Лечение
    Энуклеация – щадящая операция
  • Резекция ПЖ – когда хвостовое расположение
  • После хирургического лечения выздоровление наступает 75-98% случаев. По данным Кригера
  • В 20-25% наступает инсулярная недостаточность, СД 1 типа, инсулинопотребный.
  • Осложнение: послеоперационный панкреатиты, поэтому таких больных оперировали с сохлеотидом, с ингибиторами протеолиза, оперировать с интраоперационным УЗИ (чтобы не пропустить образования)
  • Рецидивы после резекции 5%.
  • Эффективность хирургического лечения можно продемонстрировать исследованием, проведенным в Национальном институте рака США. В группе из 151 больного, радикально оперированных по поводу НЭО, 10летняя выживаемость составила 94%, метастатическое поражение печени за 10лет отмечалось в 3% случаев. При этом в контрольной группе из 26 человек, которым проводилось медикаментозное лечение, метастазы в печень за 5 лет отмечались в 26% случаев.
  • Циторедуктивное удаление НЭО 80% 5 летняя выживаемость.


    Химиотерапия:
    Стрептозотоцин объективный эффект 36-62%
  • стрептозотоцина и доксорубицина-69%
  • Октреодит оказывает яркий симптомотический эффект у 65%
  • Радиотерапия октреосканом (111lnоктреотида) 50%-5лет выживаемость.

    Послеоперационные осложнения

    По данным Н.А. Майстренко, А.А. Курыгин, В.В. Хижа.Кафедра факультетской хирургии им. С.П.Федорова (зав. – член"корр. РАМН Н.А. Майстренко) Военно"медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт"Петербурга

    В структуре осложнений преобладали послеоперационный панкреатит (17,8%) и свищи поджелудочной железы (7,1%). Послеоперационная летальность составила 5,3%.

    Наилучшие функциональные результаты отмечены у больных, перенесших энуклеацию инсулиномы и дистальную резекцию поджелудочной железы.
    Гастринома
    Распространенность синдрома Золлингера – Эллисона (СЗЭ) составляет от 0,1 до 4 на 1 млн населения, правильный диагноз устанавливается больным в среднем через 5 – 7 лет от момента возникновения первых симптомов. Больные СЗЭ составляют до 1 % всех больных с язвами двенадцатиперстной кишки. опухоли образуют и выделяют не только гастрин, но и другие гормоны: панкреатический полипептид, соматостатин, адренокортикотропный гормон, глюкагон, инсулин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), но чаще всего действие этих веществ клинически не проявляется. Опухоли могут быть единичными или, чаще множественными, составляя в размере от 2 до 20 мм.- 80% треугольник гастрином.

    Присутствует избыточная ф-ия клеток – гипергастринемия.

    Основная теория роста эндокринных органов – это наличие в начале очага избыточной ф-ии.

    Гипергастринемия – посмотреть гастрин крови.

    Гастрин – регулирует кислотность желудка, если его мало будет ахилия, ахилия ведет к раку желудка.
    Клиническая картина
    90-95% язвы возникшик в желудке после стрессорных состояний, отсутствие H.pylori, наличие огромных цифр кислотности желудка – все это говорит о гастриноме. Рецидивные язвы – анализ на гастрин.
  • 50% эзофагит
  • 30-65% диарея; 25-40% -единственный симптом
  • 10-20% метастазы в печень при первичном обращении
  • Осложнения:пептические и гастринемические язвы могут осложняться кровотечением, перфорация, стенозирование
    Идет глубокое переваривание пищи.


    Диагностика

    Для постановки диагноза СЗЭ требуется подтверждение повышения гипергастринемии натощак, гиперхлоргидрии и/или повышенной кислотности рН (обычно≤2) желудочного сока. Основным методом лабораторного обследования является определение уровня гастрина в сыворотке натощак.
    Инструментальная диагностика
    УЗИ(33%)
  • КТ (35%)
  • МРТ (46%)
  • Селективная ангиография (63%)
  • ЭУЗИ (80%)
  • Комбинированные методы (93%)
  • Сцинтиграфия (100%)
  • Интраоперационная дуоденоскопия с трансиллюминацией (93%)

    Тактика ведения больных

    Локализация опухоли установлена: оперативное лечение (во время операции и в послеоперационный период проводят внутривенное введение Н2-блокаторов); повторное обследование на наличие гастриномы (желудочная секреция, гастрин сыворотки) проводят через 1, 6 и 12 мес после операции,   затем каждые 1 – 2 года в течение 3 – 5 лет.

    Локализация опухоли не установлена: проведение поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы; повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция, гастрин сыворотки) проводится каждые 6 – 12 мес.

    Множественный эндокринный аденоматоз 1 типа: проведение поддерживающей терапии ингибиторами  протонной помпы; повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция, эндокринологическое обследование, включая исследование гормонов) проводится каждые 6 – 12 мес.

    Гастринома с метастазами: проведение поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы; наблюдение онколога. Лечение обычно малоэффективно.
    Лечение
    Антисектеторные препараты (ИПП-98% клинический эффект),каждые три месяца контроль ЭГДС.
  • Изолированные гастриномы- резекция опухоли (20%).
  • Тотальная гастерэктомия (1-2%).
  • Энуклеация

    Гастринома может метастазировать, но это запущенный процесс.

    MEN – множественные эндокринные неоплазии.

    Карциноид
    Частота встречаемости от 1 до 8 человек на 100 тыс. населения.

    Пик заболеваемости приходится на 60–70 лет.

    Составляют 0,05–0,2% всех злокачественных опухолей, 0,4–1% новообразований ЖКТ, 1–4% опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, 1–2% всех новообразований легких.

    Истинная частота несколько выше, так как, по данным аутопсий, опухоли обнаруживаются в 0,08–1,85% случаев.
    Локализация
    Тонкий кишечник (39%)
  • Аппендикс (26%)
  • Прямая кишка (15%)
  • Толстый кишечник (7%)
  • Желудок (4%)
  • ПЖ (3%)
  • Печень (1%)
  • Бронхи (10%)
    22,4% случаев карциноидам сопутствуют другие, некарциноидные новообразования, и чаще всего – в случае карциноидных опухолей тонкой кишки, что требует особого внимания клинициста.
    Клиническая картина

    Карциноидный синдром

    Первичные карциноиды клинически проявляются лишь в 5–10% случаев, при метастазах в печень карциноидный синдром отмечается у 40–45% (до 95%) пациентов, в 50% случаев при поражении гонад, в 20% – при локализации в поджелудочной железе, у 20–30% больных с илеоеюнальной локализацией опухоли, у 5% – с карциноидом легких.
    Варианта карциноидной болезни:

    1)асимптомный

    2) карциноид без проявлений карциноидного синдрома с симптомами объемного образования в органах пищеварительного канала;

    3) карциноид с метастазами в печень и проявлениями карциноидного синдрома с локализацией первичного очага опухоли в ПЖ или в подвздошной кишке.

    Частота метастазирования карциноида ПЖ и проявлений классического карциноидного синдрома при этом заболевании не превышает 20 % для каждого .

    Описаны клинические наблюдения карциноидов ПЖ, проявляющихся болью и механической желтухой , болью и дуоденальной язвой , хилезным асцитом и постоянной диареей, болями в костях из-за метастазов.
    Алгоритм обследования пациента при подозрении на карциноидный синдром

    Определение 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в суточной моче (норма до 9 мг/сут), специфичность до 100%, эффективность 70%;

    Определение хромогранина А в крови (норма до 4,5 ммоль/л), специфичность 60–100% и эффективность 70–100%;

    Нейроспецифическая енолаза в крови, повышается в 30-50% случаев карциноидов, и чаще всего у больных с мелкоклеточным раком легкого, дает приблизительную оценку размера опухоли.
    Диагностика

    Инструментальные методы:
    рентгенография грудной клетки в двух проекциях – скрининг грубой органической патологии средостения и легких и синхронных опухолевых образований;
  • рентгенография пищевода, желудка, ирригоскопия;
  • экскреторная урография;
  • эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, при подозрении на образование в легких – бронхоскопия;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза;
  • УЗИ-допплерография сосудов;
  • эхокардиография;
  • спиральная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием – позволяют выявлять опухоль от 1 см и уступают в диагностической ценности только радиоизотопному сканированию сандостатиновых рецепторов и ангиографии;
  • сцинтиграфия с октреосканом.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), дает возможность визуализировать опухоли от 5–10 мм ПЭТ. 

    Лечение

    Хирургическое вмешательство – удаление первичной опухоли и метастазов является основным лечением карциноидных опухолей.

    Паллиативными симптоматическими
    Приводит к полному исчезновению приливов у 60% больных с одновременным снижением частоты и/или тяжести вдвое более чем у 85% пациентов, диарея исчезает у 30% больных, улучшение симптоматики – в 75%. Более чем у 50% больных снижается суточное выделение с мочой 5-ОИУК, но со временем может развиться нечувствительность к аналогам соматостатина.

    Радиотаргетная терапия – целевое воздействие аналогами соматостатина, маркированного радионуклидами, на рецепторы к соматостатину, экспрессированные на клетках опухоли.
    Объем динамического наблюдения:

    • маркеры карциноида (как минимум 5-ОИУК, хромогранин А, возможно – серотонин и нейронспецифическая енолаза крови);

    • рентгенография органов грудной клетки;

    • УЗИ органов брюшной полости;

    • КТ или МРТ при наличии показаний.

    Глюкогонома
    Глюкагонома — редкая островково-клеточная опухоль в избытке продуцирующая глюкагон. В 70 % случаев злокачественна  (в 80 % на момент диагностики определяются метастазы), чаще всего локализуется в хвосте поджелудочной железы и на момент диагностики, как правило, превышает в диаметре 5 см. Встречается казуистически редко .
    Клинические проявления
    Некролитическая мигрирующая эритема со вторичным буллезным дерматитом (90 %).
  • Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (90 %).
  • Анемия, потеря массы тела, анорексия.
  • Тромбоэмболические осложнения с образованием венозных тромбов (20 %) и легочной эмболией (12 %).
  • Метастазы в печень и другие органы брюшной полости.

    Диагностика
    Высокий уровень глюкагона крови (у 80 % пациентов превышает норму в 5—10 раз).
  • Уровень глюкагона более 1000 пг/мл (норма < 200 пг/мл) считается патогномоничным для глюкагономы.
  • Гипоаминоацидемия (80 %).
  • Топическая диагностика опухоли и ее метастазов.

    Лечение.

    На момент диагностики развернутого глюкагонома-синдрома радикальное оперативное вмешательство, как правило, уже невозможно. Для антипролиферативной терапии и подавления и продукции глюкагона наиболее эффективен октреотид  (длительно действующий аналог соматостатина).
    Виппома
    Випома - это небетаклеточная опухоль панкреатических островков Лангенгарса поджелудочной железы, которая продуцирует ВИП.

    В большинстве случаев ВИПомы - крупные злокачественные опухоли, локализующиеся в теле и хвосте Клиническая картина
    Обильный водянистый стул. За сутки количество потерянной организмом жидкости может составлять от 4 до 10 л.
  • Гипокалиемия и дегидратация в тяжелой форме, стремительно снижается масса тела. Диарея становится результатом секреции воды и натрия в высоких количествах в просвет кишечника непосредственно под влиянием ВИП;
  • Сниженная секреция желудочных ферментов;
  • Боли в животе неясной этиологии;
  • Тенденция к снижению АД, в некоторых случаях бывает выраженная артериальная гипотензия;
  • Приливы крови к лицу в виде приступообразной гиперемии.Симптом не является постоянным и наблюдается только у четверти больных;
  • Судорожный синдром. Является результатом потери магния в больших количествах из-за диареи;
  • Увеличение в размерах желчного пузыря с последующим образованием в нем камней. ВИП вызывает также атонию желчного пузыря.
  • Нарушение усвоения глюкозы. Симптом непостоянный, вызывается секрецией глюкагона в повышенном количестве и увеличенным распадом гликогена под влиянием ВИП.

    Диагностика

    диарея, продолжающаяся более 3 недель;
  • суточный объем стула не менее 700 мл;
  • 3-дневное голодание не понижает суточного объема стула ниже 500 мл. При голодании потеря электролитов и воды должна восполняться парентеральным введением электролитов и изотонического раствора;
  • ахлоргидрия и гипохлоргидрия желудочного сока;
  • повышение уровня ВИП в крови;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза
  • спиральная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием – позволяют выявлять опухоль от 1 см и уступают в диагностической ценности только радиоизотопному сканированию сандостатиновых рецепторов и ангиографии
  • сцинтиграфия с октреосканом.
  • позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

    Лечение
    Проводят переливание электролитов и жидкостей.
  • Для профилактики развития ацидоза необходимо восполнить бикарбонат, так как он теряется со стулом.
  • Положительный эффект от введения октреотида пролонгированного действия отмечается в дозе по 20-30 мг в/м 1 раз в 30 дней.
  • Оперативное лечение.


    перейти в каталог файлов


  • связь с админом