Клинические рекомендации при остром аппендиците у детей

При подозрении на острый аппендицит ребенку требуется экстренная госпитализация, где осмотр врачом-хирургом в стационаре должен быть выполнен не позднее 1 часа от момента поступления. Если клиническая картина неясна, пациента оставляют под врачебным контролем. При сомнениях в диагнозе ребенка с подозрением на острый аппендицит нужна госпитализация и динамическое наблюдение не дольше 12 часов. В течение этого времени состояние оценивают регулярно. При подтверждении диагноза показана неотложная аппендэктомия.

Коротко о главных правилах:

По теме: Будут ли книги с дополненной реальностью влиять на интерес детей к чтению?.

Осмотр хирургом — максимум через час после поступления.
Динамическое наблюдение длится не дольше 12 часов.
Осмотр в период наблюдения проводится каждые 2 часа с обязательной записью в истории болезни.
После операции рекомендовано ограничение физической активности в течение 3 недель.

Содержание

Причины и механизмы развития патологии
Специфика болевого синдрома у детей
Особенности диагностики в разных возрастных группах
Порядок действий и правила наблюдения в стационаре
Дифференциальная диагностика и типичные ошибки
Хирургическое лечение и выбор доступа
Режим восстановления и действия педагогов
Читайте также

Причины и механизмы развития патологии

Основным фактором развития воспаления считается закупорка просвета червеобразного отростка. У детей это часто происходит из-за гиперплазии лимфоидной ткани. Лимфатические фолликулы увеличиваются в ответ на любую вирусную или бактериальную инфекцию в организме. Они перекрывают узкий просвет аппендикса.

Вторая распространенная причина — каловые камни (копролиты). Они формируются при склонности к запорам и нарушениях моторики кишечника. Гораздо реже просвет блокируется инородными телами, проглоченными деталями игрушек, косточками от фруктов или паразитами. Механическая преграда запускает патологический процесс.

После блокировки оттока слизи внутри отростка стремительно повышается давление. Нарушается кровоснабжение стенок. Бактерии, которые в норме обитают в кишечнике, начинают активно размножаться в замкнутом пространстве. Развивается острое воспаление, стенка аппендикса отекает и пропитывается лейкоцитами. Если вовремя не оказать хирургическую помощь, процесс переходит в гнойно-некротическую стадию. Возникает риск перфорации.

Специфика болевого синдрома у детей

Детский организм реагирует на воспаление червеобразного отростка иначе, чем взрослый. Боль часто начинается без четкой локализации. Ребенок жалуется на дискомфорт в области пупка или по всему животу. Лишь спустя несколько часов болевые ощущения смещаются в правую подвздошную область. Это классический симптом миграции боли.

Сопутствующие признаки сильно зависят от возраста пациента. Младшие дети становятся вялыми, отказываются от любимой еды, постоянно плачут и рефлекторно подтягивают ножки к животу. Повышение температуры тела происходит очень быстро. Возникает многократная рвота, которая не приносит пациенту никакого облегчения.

У подростков клиническая картина развивается медленнее. Тошнота обычно предшествует однократной рвоте. Температура долго держится на субфебрильных значениях, не поднимаясь выше 37,5 градусов. Нарушения стула встречаются реже, но возможна задержка отхождения газов или, напротив, однократная диарея. Боль носит постоянный, ноющий характер. Она усиливается при кашле, смехе или глубоком вдохе.

Особенности диагностики в разных возрастных группах

Грудные дети не могут описать свои ощущения словами. Диагностика в этой группе полностью опирается на объективные данные и изменение привычного поведения. Младенец реагирует громким плачем на пальпацию живота, особенно в правой нижней его части. Наблюдается резкое нарушение сна, отказ от груди или бутылочки, сильное беспокойство при смене положения тела во время пеленания.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста часто встречается атипичное расположение аппендикса. Тазовое положение отростка дает картину, сильно похожую на острый цистит или кишечную инфекцию. Появляются частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Жидкий стул со слизью легко сбивает с толку родителей. Ретроцекальное расположение (позади слепой кишки) маскирует воспаление. Живот долго остается мягким. Боль отдает в поясницу или правое бедро.

Пальпация живота — основной метод обследования. Хирург ищет локальное мышечное напряжение. Проверяются специфические перитонеальные симптомы. У детей младшего возраста пальпацию иногда затрудняет плач. Врач использует отвлекающие маневры, ощупывая живот теплой рукой во время разговора. Дополнительно применяется УЗИ брюшной полости. Ультразвук позволяет визуализировать утолщенный отросток, наличие свободной жидкости или воспалительного выпота.

Порядок действий и правила наблюдения в стационаре

При поступлении в хирургическое отделение счет идет на минуты. Специалист оценивает тяжесть состояния, собирает анамнез у сопровождающих взрослых. Назначаются базовые лабораторные исследования. Берут клинический анализ крови для оценки уровня лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Выполняется анализ мочи, чтобы исключить патологию почек и мочевыводящих путей.

Если картина смазана, пациента помещают в хирургическую палату. Осмотр в период наблюдения проводится каждые 2 часа с обязательной записью в истории болезни. Врач фиксирует малейшие изменения: динамику боли, частоту пульса, температуру, состояние мышечного тонуса передней брюшной стенки.

В период динамического наблюдения категорически запрещается введение обезболивающих препаратов и спазмолитиков. Анальгетики стирают клиническую картину. Ребенок перестает чувствовать боль, мышцы расслабляются, но воспалительный процесс внутри продолжает развиваться. Также запрещено кормить и поить пациента до окончательного исключения диагноза.

Дифференциальная диагностика и типичные ошибки

Симптомы воспаления аппендикса пересекаются со многими другими заболеваниями. Чаще всего хирургам приходится исключать острый гастроэнтерит. При кишечной инфекции рвота и обильная диарея преобладают над болевым синдромом, а живот при пальпации остается мягким.

У детей часто возникает мезаденит. Это воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника. Оно развивается на фоне или сразу после банального ОРВИ. Боль при мезадените носит схваткообразный характер и может мигрировать. Дифференцировать эти состояния помогает ультразвуковое исследование. Девочек пубертатного возраста с болями внизу живота обязательно осматривает детский гинеколог для исключения разрыва кисты яичника или апоплексии.

Частая ошибка на догоспитальном этапе — применение грелок. Родители пытаются облегчить состояние ребенка, прикладывая тепло к животу. Тепловое воздействие резко ускоряет гнойное расплавление тканей. Вторая ошибка — использование клизм. Клизма повышает внутрикишечное давление, что провоцирует разрыв истонченной стенки воспаленного отростка.

Хирургическое лечение и выбор доступа

При остром аппендиците рекомендована неотложная аппендэктомия. Перед отправкой в операционную проводится быстрая подготовка. Пациенту ставят внутривенный катетер для введения физиологических растворов. Обязательно опорожняется мочевой пузырь. Операция всегда проводится под общим наркозом.

Лапароскопический доступ предпочтителен в детской хирургии. Хирург делает три прокола передней брюшной стенки. Через них вводятся миниатюрная видеокамера и инструменты. Этот метод обеспечивает отличный обзор брюшной полости. Травматизация тканей минимальна. Ребенок быстрее восстанавливается, а болевой синдром после такого вмешательства выражен слабо. Рубцы после лапароскопии почти незаметны.

Открытая аппендэктомия применяется при технических сложностях. Выполняется разрез в правой подвздошной области. После удаления пораженного органа брюшную полость тщательно санируют. При наличии гнойного выпота устанавливают силиконовые дренажи для оттока жидкости.

Режим восстановления и действия педагогов

В первые сутки после операции пациент получает инфузионную терапию и антибиотики. Пить разрешают небольшими глотками через несколько часов после полного пробуждения от наркоза. На вторые сутки начинается постепенное расширение диеты. Ребенку дают нежирные бульоны, слизистые каши, паровое суфле из мяса. Исключаются продукты, вызывающие активное газообразование. Строгую диету соблюдают около месяца.

Физическую нагрузку строго дозируют. Легкая ходьба по палате поощряется уже на следующий день после вмешательства, чтобы предотвратить образование внутрибрюшных спаек. Однако полноценный спорт придется отложить. После операции рекомендовано ограничение физической активности в течение 3 недель. Школьников освобождают от уроков физкультуры, запрещают поднимать тяжести, бегать и прыгать.

Воспитателям и учителям не нужно пытаться ставить диагноз на рабочем месте. Если ребенок жалуется на сильную боль в животе, его нельзя оставлять одного. Необходимо сразу отвести ученика в медицинский кабинет образовательного учреждения, обеспечить ему покой в положении лежа, не давать воду и таблетки, а затем немедленно связаться с родителями или вызвать бригаду скорой помощи.