Отработка техники вязания: хирургические узлы на практических занятиях

Чтобы научиться надежно фиксировать края раны, нужно отрабатывать мануальные навыки на тренажерах, доводя движения пальцев до полного автоматизма. Ранее по запросу об узлах в хирургии на сайте metodich.ru не был найден профильный материал: по найденным результатам выдавались только страницы с военной и пожарной тематикой, совершенно не относящиеся к хирургии. Из-за этого по запросу не удалось подтвердить точное определение хирургического узла, не удалось подтвердить порядок завязывания узлов в хирургии и не удалось подтвердить отличия хирургических узлов от обычных узлов на этом сайте. Восполним этот пробел подробным разбором техники формирования классической петли с помощью иглодержателя.

Подготовка рабочего места и материалов для тренировки

• Толстый двухцветный шнур. Разные цвета помогают визуально контролировать правильность перекрещивания концов при формировании первой петли.
• Тренажер с крючками или резиновыми цилиндрами. Он имитирует сопротивление краев раны и позволяет оценить адекватность силы натяжения.
• Иглодержатель Гегара и хирургический пинцет. Инструменты нужны для отработки аподактильного способа работы с короткими нитями в ограниченном пространстве.
• Шовный материал различных типов. Потребуются монофиламентные и полифиламентные нити, чтобы пальцами почувствовать разницу в скольжении и трении.
• Правильно настроенный по высоте стол. Предплечья должны располагаться строго параллельно полу, чтобы избежать перенапряжения мышц спины и шеи во время долгих занятий.

Порядок завязывания инструментального узла

1. Захватите иглу иглодержателем, прошейте края раны и протяните нить так, чтобы на одной стороне остался короткий конец длиной около трех сантиметров.
2. Положите иглодержатель поверх длинного конца нити, который вы постоянно удерживаете левой рукой в легком натяжении.
3. Оберните длинную нить вокруг сомкнутых браншей иглодержателя дважды плавным движением от себя.
4. Слегка приоткройте бранши инструмента и аккуратно захватите ими самый кончик короткого конца нити.
5. Протяните захваченный короткий конец через сформированные витки, стягивая их с инструмента.
6. Сместите руки в противоположные стороны, затягивая первую петлю строго параллельно линии разреза до соприкосновения тканей.
7. Снова положите иглодержатель на длинную нить, но теперь сделайте только один оборот движением на себя.
8. Захватите короткий конец, протяните через новую петлю и затяните в обратном направлении, обязательно перекрестив руки.
9. Повторите одиночный оборот от себя для формирования третьей, окончательно закрепляющей петли.

Типичные ошибки при фиксации краев раны

Отработка мануальных навыков часто сопровождается техническими погрешностями, которые в реальной практике приводят к расхождению краев раны или тяжелой ишемии тканей. Самая частая проблема возникает при неправильном направлении тяги. Если тянуть концы нити вверх, а не параллельно плоскости тканей, петля неизбежно ослабнет. Возникает эффект прорезывания. Тонкая нить под сильным углом просто разрезает подкожную клетчатку или нежную фасцию, уничтожая результаты проделанной работы.

Вторая грубая ошибка заключается в формировании так называемого «бабьего» узла вместо надежного морского или хирургического. Это происходит, когда студент забывает чередовать направление витков и перекрещивать руки при затягивании. В результате нити ложатся неровно, перекручиваясь в основании. Такая конструкция легко распускается при малейшем натяжении. Риск расхождения швов многократно возрастает при использовании современных гладких монофиламентных материалов.

Читайте по теме: Атлас хирургических инструментов общего назначения и Преподавание топографической анатомии и оперативной хирургии по Кованову.

Начинающие специалисты часто чрезмерно затягивают первую петлю. Ткани сдавливаются слишком сильно. Нарушается микроциркуляция крови, возникает локальная ишемия, которая позже приводит к краевому некрозу и нагноению раны. Сила натяжения должна быть ровно такой, чтобы края разреза слегка соприкоснулись, но не побелели. Ощущение правильного натяжения приходит только с опытом после сотен повторений на качественных тренажерах.

При работе с инструментами регулярно теряется контроль над коротким концом нити. Если оставить слишком короткий хвостик, он выскользнет из браншей иглодержателя в самый ответственный момент протягивания через витки. Приходится начинать весь процесс заново. Лишние манипуляции увеличивают время операции и дополнительно травмируют края раны. Если хвостик оставлять слишком длинным, происходит нерациональный перерасход дорогостоящего шовного материала.

Разные типы нитей требуют совершенно разного подхода к фиксации. Полифиламентные плетеные нити хорошо держат заданную форму и обладают высоким коэффициентом поверхностного трения. Для их надежной фиксации обычно достаточно трех стандартных петель. Монофиламентные нити невероятно гладкие. Они легко скользят и постоянно стремятся вернуться в исходное прямое положение из-за выраженной «памяти формы». При работе с монофиламентом количество закрепляющих петель всегда увеличивают до пяти или шести, иначе крепление неминуемо развяжется под давлением отекающих тканей.

Разбор вопросов по технике наложения швов

Зачем нужна двойная петля в самом начале?

Двойной виток вокруг инструмента или пальцев создает повышенное трение между нитями. Это не позволяет первой петле ослабнуть и распуститься, пока вы перехватываете нити для формирования второго, закрепляющего витка. Двойная петля особенно необходима при сшивании тканей, находящихся под сильным натяжением, например, при ушивании плотного апоневроза.

Почему нельзя использовать обычные бытовые узлы?

Обычные бытовые переплетения не рассчитаны на постоянное пульсирующее сопротивление живых тканей и специфические свойства медицинских нитей. Медицинские узлы имеют строгую геометрию, где каждая последующая петля блокирует предыдущую. Малейшее нарушение чередования направлений превращает надежную конструкцию в скользящую удавку, которая мгновенно разойдется при движении пациента.

Как избежать перетирания нити при затягивании?

Необходимо следить за углом, под которым вы тянете концы. Тяга всегда должна осуществляться в плоскости, строго параллельной сшиваемым тканям. Если тянуть концы под углом друг к другу или задирать руки вверх, нити начнут тереться друг о друга на излом. Плетеные материалы в такой ситуации быстро разволокняются и теряют прочность, а тонкий монофиламент может просто порваться прямо в руках хирурга.

В каких случаях оправдан ручной способ вязания?

Ручной способ незаменим при работе в глубине раны, где использование инструментов ограничено узким пространством. Пальцы позволяют хирургу тактильно чувствовать сопротивление тканей и дозировать усилие с ювелирной точностью. Инструментальный способ чаще применяют на поверхности, при наложении кожных швов или при работе с очень короткими нитями в целях экономии материала. Выбор техники всегда зависит от конкретной клинической ситуации.

Читайте также

• Атлас хирургических инструментов общего назначения
• Преподавание топографической анатомии и оперативной хирургии по Кованову