Пневмония. Современные представления об этиологии, патогенезе. Классификация. Шкала оценки степени тяжести пневмонии. Необходимый диагностический минимум по рекомендациям Европейского общества пульмонологов. Критерии диагноза пневмонии
 Скачать 0.6 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Пульмонология Вместе с тем, более отражающим суть этого заболевания, представляется другая формулировка: "Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфоло-гической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации" В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клинико-эпидемиологическая) рубрификация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данного подхода состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии, инициальное лечение антибиотиками можно осуществлять, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из указанных групп. Действующий в России Стандарт предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. При этом 2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии 3. Атипичные пневмонии 4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета В странах СНГ принята классификация пневмонии по О.В. Коровиной(1987). Согласно этой классификации, пневмонии разделяют: по патогенезу - первичная (у ранее здоровых лиц), вторичная , как осложнение других заболеваний (например, у больного ХОЗЛ, аспирационная и др.); по течению - остротекущая, затяжная (более 4 недель); по клинико-рентгенологическим данным - паренхиматозная (долевая, очаговая), интерстициальная (с преимущественным поражением перибронхиальной ткани); по осложнениям - осложненная и неосложненная. Осложнения пневмонии Осложнения пневмонии делят на легочные и внелегочные. Легочные осложнения: эмпиема плевры (проникновение пиогенной инфекции в плевральное пространство); некротизирующая пневмония с абсцедированием (деструкция легочной ткани с накоплением «обломков» в зоне воспаления), обусловленная анаэробной или Гр− инфекцией; бронхообструктивный синдром; массивный коллапс или отек легких; острый респираторный дистресс-синдром у взрослых (ОРДСВ); гипоксемия с острой дыхательной недостаточностью (острое нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся недостаточным обеспечением организма кислородом и выведением углекислого газа). В последнем случае уплотнение легочной ткани вызывает гиповентиляцию и нарушение соотношения “вентиляция-перфузия” с формированием гипоксемии, которая относительно резистентна к кислородотерапии. У пожилых больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (у которых уже есть локальные нарушения соотношения “вентиляция-перфузия”) может развиться сильная дыхательная недостаточность с резистентной к лечению гипоксемией. Внелегочные осложнения (бактериальные вследствие выхода бакктерий в кровяное русло и отсева микробов в другие органы): ДВС-синдром; инфекционно-аллергический миокардит; бактериальный эндокардит; перикардит; очаговый нефрит и острая почечная недостаточность; вторичный гнойный менингит; гепатит; артрит; тромбофлебит; отит; медленное разрешение пневмонии, а также острое и подострое легочное сердце. Классификация пневмоний за рубежом За рубежом пневмонии классифицируют следующим образом: вторичная (госпитальная, аспирационная); при нарушениях иммунитета; атипичная (обычно врач общей практики имеет дело с десятью такими больными за год). Чаще всего пневмония разрешается спонтанно, с восстановлением нормальной структуры бронхолегочной ткани. В некоторых случаях идет стимуляция фибробластов, усиливается синтез соединительной ткани (ремоделирование легких) и формируется постпневмонический, сегментарный пневмосклероз. Этиология пневмоний Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [7]спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом: Госпитальные пневмонии: Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Haemophilus influenzae; Influenza virus; Chlamidia (Chlamydophila) pneumoniae; Legionella spp.; Staphylococcus aureus - редко; Грамотрицательная флора - редко; В 20-50% этиология пневмоний не устанавливается; Staphylococcus aureus;Streptococcus pneumoniae; Pseudomonas aeruginoza;Klebsiella pneumoniae; Escherichia coli;Proteus mirabilis; Legionella pneumophila; Haemophilus influenzae; Анаэробы; Вирусы (цитомегаловирус и др.); Грибы (Aspergillus, Candida); Pneumocystis carini Патогенез.Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный — и этому способствуют: ДИАГНОСТИКА ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Диагноз внебольничной пневмонии необходимо предполагать при наличии лихорадки, кашля, одышки, отделения мокроты и/или болей в груди. Для верификации диагноза необходимо провести: рентгенографию лёгких (инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани), общий анализ крови (лейкоцитоз). Методы лабораторной диагностики пневмонии: Биохимические анализы крови (исследование С-реактивного белка, функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.). Исследование мокроты: бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму; культуральное исследование; определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Микробиологическое исследование образцов крови со средами для культивирования аэробов и анаэробов (у больных, требующих госпитализации в ОАРИТ). Серологические методы диагностики внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидия, легионелла). Определение газов артериальной крови (у больных с признаками дыхательной недостаточности). Бронхоскопические методы исследования с использованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и "защищенной" браш-биопсии (в случаях неэффективности терапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией иммунодефицитными состояниями или подозрением на наличие необычного возбудителя). Методы лучевой диагностики пневмонии: Компьютерная томография (КТ) легких (при неинформативности рентгенографического обследования, при необходимости дифференциальной диагностики, в случаях пневмоний с замедленным разрешением). Ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния плевры и плевральных полостей при развитии парапневмонических экссудативных плевритов. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ■ Больных беспокоят лихорадка в сочетании с кашлем, одышкой, отделением мокроты и/или болями в груди. Пациенты жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, снижение аппетита. ■ При физикальном обследовании пациента отмечают укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитации на вдохе, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Выраженность объективных признаков пневмонии зависит от размеров поражения легочной ткани. ■ Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение внебольничной пневмонии в 10–25% случаев и не имеет особого значения в определении этиологии заболевания. ■ Образование полостей деструкции в лёгких не характерно для пневмонии пневмококковой, микоплазменной и хламидийной этиологии, и скорее свидетельствует в пользу инфекции, вызванной стафилококками, аэробными грамотрицательными бактериями кишечной группы и анаэробами. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ К обязательным лабораторным исследованиям относят общий анализ крови: лейкоцитоз более 10–12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3·109/л или лейкоцитоз выше 25·109/л служат неблагоприятными прогностическими признаками. ■ У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности в амбулаторных условиях необходимо провести дополнительное исследование — пульсоксиметрию (с целью определения насыщения крови кислородом). Сатурация кислородом менее 88% — прогностически неблагоприятный признак, указывающий на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии. ■ Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование лёгких — обязательный инструментальный метод исследования у больных с пневмонией. ■ Рентгенологический признак пневмонии — инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях — заднепередней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности. ■ В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Диагноз внебольничной пневмонии может быть определённым, неточным/неопределённым и маловероятным. ■ Диагноз внебольничной пневмонии считают определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой пневмонической инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков: острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38 °С; кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный; признаки пневмонии, выявленные при физикальном обследовании (крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое и/или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%). ■ При отсутствии или невозможности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография) диагноз пневмонии неточный (неопределённый). ■ Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение или тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитации на вдохе, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то диагноз внебольничной пневмонии маловероятен. Диагностика пневмонии не относится к числу сложных медицинских задач, если соблюдать определенные правила. Существует понятие «золотого стандарта» при установлении диагноза пневмонии, он складывается из 5 признаков: • острое начало заболевания с лихорадкой; • появление кашля, гнойной мокроты; • укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого; • лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом; • при рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Внебольничную пневмонию следует дифференцировать со следующими заболеваниями. ■ Подозревать туберкулез лёгких следует в случаях «стертого» начала заболевания и клинических симптомов, отсутствия эффекта от антибактериальной терапии в течение 7–10 сут. Необходимо учитывать социальный статус пациента, контакт с больным туберкулезом, особенности рентгенологических изменений в лёгких. В случае проведения антибактериальной терапии больным на этапе дифференциальной диагностики исключают препараты с антимикобактериальной активностью (фторхинолоны, рифампицин, аминогликозиды). ■ С целью исключения новообразования всем курящим лицам в возрасте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития онкологического процесса, при медленном обратном развитии пневмонии, следует выполнять бронхоскопию с биопсией, а при необходимости КТ. ■ ТЭЛА необходимо исключать у больных, страдающих тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей. ■ Для дифференциальной диагностики с застойной сердечной недостаточностью следует провести ЭКГ, ЭхоКГ, консультацию кардиолога. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ■ При подозрении на туберкулез лёгких больного направляют на консультацию к фтизиатру. ■ Для дифференциальной диагностики с хронической сердечной недостаточностью необходима консультация кардиолога. Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается на основании сочетания изменений на рентгенограмме (долевая или очаговая инфильтрация) с двумя из следующих признаков Кашель с мокротой. Одышка (чатота дыхания более 20/мин) Аускультативные признаки пневмонии (влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация) . Лейкоцитоз более 10*10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10% Лейкопения менее 4*10 9 /л Два или более из следующих признаков: Бронхиальная гиперсекреция. PaO Два или более из следующих признаков: Лейкоцитоз более 10*10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг более 10% Лейкопения менее 4*10 9 /л Гнойная мокрота или бронхиальный секрет (в мазке полморфноядерные лейкоциты более 25 в поле зрения при малом увеличиении). Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия. Насыщение кислородом менее 90% Гипотензия. Диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст. Двухстороннее или многодолевое поражение легких. Острая почечная недостаточность. Нарушение сознания. Тяжелая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточность 2 - 3 степени, цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность). Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.). Лейкопения < 3х10 9 /л или лейкоцитоз > 25х10 9 /л. Гемоглобин менее 100 г/л. Гематокрит менее 30% |
перейти в каталог файлов