Рекурретное_депрес_расстр. Рекуррентное депрессивное расстройство, диагностика и лечение

Российское общество психиатров
Клинические рекомендации
Рекуррентное депрессивное расстройство,
диагностика и лечение
Москва 2014
СОГЛАСОВАНО
Главный специалист психиатр
Минздрава России
_____________ З.И. Кекелидзе
СОГЛАСОВАНО
Председатель правления
Российского общества психиатров
_______________Н.Г. Незнанов

Оглавление
1. МЕТОДОЛОГИЯ
.................................................................................................................................................. 3
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
... 4
3. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНГО РАССТРОЙСТВА
................................................ 8
4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
.................................................................................................................. 13
5. АЛГОРИТМ ВЫБОРА РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ (АМБУЛАТОРНЫЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНЫЙ)
....... 19
6. АНТИДЕПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
............................................................................................................................... 20
7. АНТИДЕПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН
......................... 22
8. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ДЕПРЕССИВНОГО
РАССТРОЙСТВА
................................................................................................................................................... 23
9. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ДЕПРЕССИВНОГО
РАССТРОЙСТВА
................................................................................................................................................... 23
10. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕПРЕССИВНОМ
РАССТРОЙСТВЕ
.................................................................................................................................................... 24
11. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕПРЕССИВНОМ
РАССТРОЙСТВЕ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ
.................................................................... 26
Приложение 1 ПОЭТАПНЫЙ АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ
................................................................ 29
Приложение 2 ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ТЕРАПИИ
ДЕПРЕССИЙ, НА ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОГО И ВТОРОГО РЯДА
........................................................................ 31
Приложение 3 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
............................................................... 33
Приложение 4 СПЕКТР ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В СООТВЕТСТВИИ С
ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ РЕЦЕПТОРОВ
................................................................................ 35
Приложение 5 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО КЛАССАМ ТЕРАТОГЕННОСТИ
..................................................................................................................................................................................... 36
Приложение 6 РИСК РАЗВИТИЯ ТОКСИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ У ДЕТЕЙ ПРИ ВСКАРМЛИВАНИИ
ГРУДНЫМ МОЛОКОМ МАТЕРИ, ПРИНИМАЮЩЕЙ АНТИДЕПРЕССАНТЫ
................................................ 37
Приложение 7 ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭСТ)
................................................................................ 38
Приложение 8 ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ
.................................................................. 45
Приложение 9 О ДЕПРЕССИИ (ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ)
................. 47

1. МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
При составлении рекомендаций использовалась шкала убедительности доказательств данных:
A)
Доказательства убедительны: есть веские аргументы в пользу утверждаемого положения;
B)
Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C)
Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D)
Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.
E)
Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.
2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.
3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.
4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.
5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
6. Доказательства, полученные на отдельных больных.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ,
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Рекуррентное депрессивное расстройство (F33) –
расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2х). Однако, согласно МКБ-10, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании (F30.0) и которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий).
Основным методом диагностики депрессии до сих пор остается клинический
(психопатологический).
Каких-либо достоверных инструментальных методик для диагностики депрессии, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью, в настоящее время не существует. Вспомогательную роль могут играть стандартизированные психометрические шкалы (шкала Гамильтона для оценки депрессий – HDRS, госпитальная шкала депрессий
– HADS, шкала Монтгомери-Асберг – MADRS). Однако их применение в основном ограничивается объективизацией и определением степени тяжести состояния в научных исследованиях. Некоторые из шкал вполне пригодны для скрининга на аффективную патологию, но ни в коей мере не могут заменить собой целенаправленный расспрос жалоб ивыявление в анамнезе больного эпизодов депрессии, суицидального поведения, хронических соматических заболеваний, стойких нарушений сна, аппетита, длительных болевых синдромов. Заподозрить наличие депрессии зачастую позволяет принадлежность пациента к группе риска по аффективной патологии (отягощенный аффективной патологией и/или суицидами семейный анамнез, сведения о конституциональном складе пациента – расстройства личности аффективного или тревожного круга).
Для достоверного диагноза рекуррентного депрессивного расстройства
(текущий эпизод) (по МКБ-10):
1)
должны удовлетворяться критерии рекуррентного депрессивного расстройства
(F33.-), а текущий эпизод должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода легкой, средней или тяжелой степени (F32.0x, F32.1x, F32.2x, F32.3x);
2)
хотя бы 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения.
Для диагноза «Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии»(F33.4):

1) критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) удовлетворяются для прошлых эпизодов, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике
F30 — F39;
2) по меньшей мере 2 эпизода в прошлом должны быть длительностью не менее 2-х недель и они должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких- либо существенных нарушений настроения.
Диагностические критерии депрессивного эпизода (по МКБ-10) включают:
1)
Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
2)
Должны быть представлены следующие основные симптомы:

сниженное настроение;

отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

снижение энергии и повышенная утомляемость; а также дополнительные симптомы:

сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;

идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);

мрачное и пессимистическое видение будущего;

идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

нарушенный сон;

нарушенный аппетит
3)
В анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода;
4)
Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству.
В МКБ-10 также может выделяться соматический синдром депрессии (кодируется отдельным пунктом), представленный как минимум 4-мя из следующих симптомов:
1)
Снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;
2)
Отсутствие обычной реакции на события или деятельность;
3)
Пробуждение утром за два или более часа до обычного времени;
4)
Депрессия тяжелее по утрам;

5)
Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
6)
Заметное снижение аппетита;
7)
Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);
8)
Заметное снижение либидо.
Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего маршрута оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести.
Таблица 1 –Критерии диагностики депрессий разной степени тяжести
Симптомы
Степень тяжести депрессии
Основные
N=3
Дополнительные n=7
Легкая
2 и более
2 и более
Умеренная
2 и более
3 и более
Тяжелая: без психотических симптомов с психотическими симптомами, соответствующими настроению и не соответствующими настроению
3 бред или галлюцинации и/или депрессивный ступор
5 и более
Депрессии легкие (F33.0 по МКБ-10):

основные проявления слабо выражены;

в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты – утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита; в клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома.

депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами
(тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими и др.).
Депрессии средней тяжести, умеренные (F33.1 по МКБ-10):

основные проявления депрессии выражены умеренно;

снижение социального и профессионального функционирования
Депрессии тяжелые (F33.3 по МКБ-10):

тяжелые депрессии без психотических проявлений:


доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции;

выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности;

тяжелые депрессии с психотическими проявлениями (конгруентными или неконгруентными аффекту):

бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация).
Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением
(интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20-30% больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У 1/3 больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение – рекуррентный депрессивный эпизод. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса – гипоманией (манией).
Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину депрессии.
Рецидивирующее или хроническое течение выявляется как минимум у 20% больных, страдающих депрессией. Затяжное течение либо частые рецидивы депрессивных приступов, разделенных неполными ремиссиями, могут привести к снижению профессионального стандарта и в конечном итоге – к полной инвалидности.
Самым трагическим исходом депрессии является самоубийство. Из совершаемых ежегодно 10-20 миллионов попыток самоубийства (в их числе 1 миллион завершается фатально) значительная доля (до 50%) приходится на больных, страдающих депрессией. В структуре причин смертности населения планеты завершенным суицидам депрессивных больных принадлежит восьмое место после смертельно опасных телесных недугов (ИБС, рак, инсульт, пневмония, сахарный диабет, цирроз печени) и несчастных случаев
(транспортные катастрофы, пожары и пр.). В последних случаях могут скрываться суициды, связанные с нераспознанными психическими заболеваниями, и в их числе - с депрессиями.
Суицидальные попытки предпринимают 30-70% больных, страдающих депрессиями
(каждый седьмой больной совершает такую попытку), а частота завершенных суицидов составляет 15%. За счет совокупного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к тяжелой соматической патологии (гипертоническая болезнь,

ИБС, эндокринные, дерматологические и др. заболевания) депрессия сокращает продолжительность жизни на 10 лет.
3. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНГО РАССТРОЙСТВА
Психопатологические симптомы и клинические проявления депрессии имеют существенные отличия у больных разного возраста. Эти особенности необходимо учитывать при выявлении, диагностике, назначении адекватной терапии и ведении больных депрессией.
Особенности депрессий юношеского возраста
Свойственный юношескому возрасту специфический психобиологический фон является патопластическим и патогенетическим фактором, определяющим появление особых, не зависящих от нозологии, феноменологических проявлений депрессивных нарушений, а также определяет атипию их клинической картины и течения по сравнению с депрессиями зрелого возраста. В не меньшей степени это обусловливает и особые формы реагирования больных юношеского возраста на психофармакотерапию.
В силу выраженной атипии клинических проявлений депрессий в юношеском возрасте, повышенного риска суицидального поведения эти больные требуют особого внимания и бдительности при диагностике и медицинском ведении. Показатели частоты завершенных суицидов (55,1%) и повторных суицидальных попыток (40,6%) значительно выше, чем при эндогенных депрессиях у взрослых. Для этого возрастного периода характерны так называемая «пубертатная лабильность настроения» и резкие перемены эмоциональных полюсов. В связи с этим Т.Циен даже называл пубертатный период
«возрастом настроения», J.Masterson определял его как «период юношеского смятения».
В юношеском возрасте чрезвычайно редко встречаются классические меланхолические депрессии. Обращает на себя внимание рудиментарность (стертость) собственно тимического компонента, почти полное отсутствие витальной окраски депрессивных переживаний по сравнению с депрессиями зрелого возраста. Витальные расстройства ограничиваются здесь преимущественно жалобами на падение "жизненного тонуса" или ощущением тягостного душевного дискомфорта, сходного с диффузным витальным состоянием напряжения. Тимический компонент депрессии в юношеском возрасте представлен в основном двумя видами аффекта - апатическим и дисфорическим.
Преобладают депрессии с вялостью, апатией, жалобами на безразличие, сопровождающиеся снижением энергии и инициативы. Вместо отчетливого моторного торможения при юношеских депрессиях выступает адинамический компонент. Такие больные часто жалуются на усталость, их неправомерно обвиняют в излишней лени, часто

создается впечатление апатоабулического дефекта, что приводит к неверной диагностической и терапевтической тактике в отношении данных состояний. Часто доминирующее положение в структуре депрессивного синдрома здесь занимают атипичные по отношению к классической депрессии идеаторные расстройства. Наряду с идеаторным торможением значительное место в картине юношеской депрессии занимают когнитивные нарушения разной психопатологической структуры от легкой рассеянности внимания, «забывчивости», трудностей сосредоточения до истинных расстройств мышления в виде «наплывов», «обрывов», параллельности мыслей и невозможности осмысления даже простого учебного материала (депрессии по типу «юношеской астенической несостоятельности»). При доминировании в картине тимического компонента дисфорической окраски в состоянии больных преобладают раздражительность, взрывчатость и даже агрессивная настроенность, преимущественно к близким, что придает поведению больных внешнее сходство с психопатоподобными расстройствами. При этом нарушения поведения у больных связаны, в основном, не с расстройством влечений, а с недовольством собой и окружающими, с чувством неприкаянности, пустого протеста, оппозиции, бравады, «фрондерства» и проекцией чувства вины вовне, на лиц из ближайшего окружения (т.н. «гебоидные депрессии»).
Существенной особенностью юношеских депрессий является нестабильность и полиморфизм аффективных проявлений с многократной сменой на протяжении одного приступа (фазы) или даже суток, нередко с сосуществованием аффектов разного вида: апатии и дисфории, тревоги и скуки, страха и безразличия. Для юношеского возраста характерна значительная выраженность соматовегетативных компонентов в картине депрессии. Наиболее часто среди них встречаются вегетативно-сосудистые и сердечно- сосудистые расстройства в виде выраженных колебаний и подъемов артериального давления, что служит нередко основанием для ошибочного диагноза "ювенильной гипертонии", как правило, резистентной даже к серьезной гипотензивной терапии, но поддающейся лечению антидепрессантами.
Нередко картина юношеских депрессий протекает с преобладанием в их структуре проявлений психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Для этих состояний характерна утрированная рефлексия, «депрессивная умственная жвачка», а также картина сложных и полиморфных по структуре деперсонализационных феноменов в виде расстройств самосознания, состояний дереализации, отчуждения идеаторных функций.
Больные жалуются на то, что больше не воспринимают прочитанное, речь окружающих,
«поглупели», «отупели» (т.н. «юношеские деперсонализационные депрессии»).

Свойственная депрессиям юношеского возраста заниженная самооценка, идеи самоуничижения часто приобретают у юношей фабулу дисморфофобии с недовольством своей внешностью, строением тела и/или фиксацией на функционировании своего организма (т.н.

  1   2   3   4   5