КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СТАЦИОНАРА ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ. Руководство для врача стационара общей лечебной сети при подозрении на туберкулез

КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СТАЦИОНАРА ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
Симптомы, настораживающие в отношении туберкулеза
кашель с мокротой более 3 недель изменения на рентгене и/или компьютерной томографии: очаги, инфильтраты, полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов субфебрильная лихорадка, с ночной потливостью, слабость, плохой аппетит, сероватый оттенок кожи, симптомы интоксикации особенно должна насторожить субфебрильная лихорадка в сочетании с лимфаденопатией, при общем относительно удовлетворительном состоянии такие находки на УЗИ, как увеличение абдоминальных или периферических лимфоузлов, и/или очаговые изменения селезенки
Тактика действий
Изолировать пациента. Хотя бы в отдельную палату, которую проветривать. Лучше туда поставить дезар. Использовать респираторы - FFP3 3М, худший аналог - "Алина" - но это - строительный респиратор от пыли.
Если пациент ранее не проходил исследования на ВИЧ и/или отказывается от подобного обследования, объяснить, что это жизненно важно, без этого правильный диагноз невозможен.
Если статус неизвестен, сделать экспресс-тест на ВИЧ, или, что хуже, ИФА. Если тест отрицательный, но есть клиника (лимфаденопатия, немотивированное похудание, кашель, слабость, лимфопения, анемия) - пациент может быть в серонегативном окне, при отрицательном результате ИФА на ВИЧ, но имеющейся клинической картине, не исключающей ВИЧ-инфекции, следует выполнить качественный ПЦР на ВИЧ инфекцию
Сразу же назначить больному исследование мокроты методом мазка на КУБ (кислотоустойчивые бактерии) - с окраской по Циль-Нильсену, этой методикой должен владеть каждый фельдшер-лаборант, это грубый, но очень простой и дешевый метод диагностики, который в идеале дает положительный результат у 60-70% пациентов с туберкулезом. Занимает максимум два часа. Если результат положительный - это высокозаразная форма туберкулеза, такого пациента надо сразу переводить в противотуберкулезный стационар.
Позвонить фтизиатру, пригласить его для консультации, или обсудить перевод пациента при положительном анализе мокроты на КУБ незамедлительно.
Уточнить, какие анализы или обследования еще будут нужны.
В идеале - сразу сделать ПЦР мокроты (экспресс- методы) - GenExpert - доступен в крупных противотуберкулезных учреждениях, ответ через 2-3 часа от запуска материала в работу - картриджная ПЦР, дает ответ не только на вопрос о наличии микобактерии туберкулеза, но и о том, чувствительная она к рифампицину или нет. Hain - ПЦР на стрипах, занимает около суток после взятия материала в работу, и позволяет получить ответ о наличии микобактерий туберкулеза, провести типирование (вид) и изучить лекарственную чувствительность к нескольким препаратам. Это дорого, не везде доступно, но это - идеал, который по-настоящему позволяет избежать летальности в первый месяц, так как все остальные методы диагностики дают вразумительный ответ на вопрос - чем лечить, не ранее 21 дня, в лучшем случае. Материал - мокрота, моча, ликвор.
Все вышеперечисленное надо делать в течение дня. Не завтра, не когда получится, а СЕЙЧАС.
Если пациент в удовлетворительном состоянии, изменения только рентгенологические, анализ мокроты отрицательный - можно выписать для консультации в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.
Типичные ошибки
Прежде всего, не следует паниковать и, тем более, обвинять пациента. Он не виноват, что заболел. Так вышло. Если вы заразились - то этого уже не изменить ни чем, кроме лечения.
Делать ПЦР крови на туберкулез - она если и будет положительной - только при наличии туберкулезного сепсиса, делать ИФА на туберкулез - бесполезно
Ставить пробы Манту - в данном случае у нас нет трех дней, и пробы бесполезны для диагностики заболевания - они нужны только для детского скрининга инфицирования.
Ждать. Туберкулезный менингит при генерализации может развиться очень быстро и пациент погибнет на глазах, особенно при ВИЧ.
Категорически нельзя
Пытаться самостоятельно назначать противотуберкулезные препараты без фтизиатра. Препаратов должно быть от 3 до 5 минимум, по чувствительности.
Использовать рифампицин (единственное возможное исключение - это пациенты с неспецифической флорой, чувствительной только к нему). Неделя монотерапии рифампицином - гарантированная устойчивость микобактерий к нему, а он сегодня - самый сильный из противотуберкулезных лекарств. Это преступление - монотерапия. Хотя конечно судить за это не будут.
Использовать ципрофлоксацин - к нему микобактерия туберкулеза не чувствительна
Назначать фторхинолоны - моксифлоксацин и левофлоксацин. Они высокоактивны в отношении микобактерии туберкулеза и помимо высокого риска устойчивости (а это означает, что вы оставляете больного практически без шансов, так как денег на бедаквилин и зивокс у него нет и не будет), вы получите ложно-отрицательные результаты исследований мокроты.
Соглашаться с тем, что лаборатория не выполняет исследований по Циль-Нильсену (это ОБЯЗАН делать любой фельдшер-лаборант). Соглашаться с тем, что фтизиатр будет смотреть пациента не сегодня или на край, завтра с утра, а как-нибудь через пару дней. Верить пациентам про ВИЧ-статус. Брать у пациента кровь на ВИЧ без его ведома.
Пытаться переводить пациента в противотуберкулезное учреждение без договоренности или консультации. Во-первых, для некоторых больных транспортировка опасна. Во-вторых, если у пациента нет туберкулеза, то он может заразиться в туберкулезной больнице, а там, как правило, заражаются устойчивым туберкулезом. https://medspecial.ru/for_doctors/21/21356/