Главная страница
qrcode

Ковалевский-Руководство к практическим занятиям... Руководство к практическим занятиям по детской офтальмологии


НазваниеРуководство к практическим занятиям по детской офтальмологии
АнкорКовалевский-Руководство к практическим занятиям.
Дата18.05.2017
Размер2.35 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKovalevskiy-Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#19674
страница2 из 4
Каталог
1   2   3   4
б Затем поворачивают трубу на 90° и устанавливают изображение вертикально при одинаковой преломляющей способности вертикального и горизонтального меридианов роговицы фигурки не изменяют своего положения. Если же кривизна в вертикальном меридиане большая, то изображение фигур накладывается друг на друга рис. 31, в Количество делений на шкале, на которое надо переместить фигурки, чтобы они только соприкасались, укажет на степень роговичного астигматизма. Распространенной системой обозначения осей астигматизма является стандартная система «Табо». По этой системе 0° ставится на горизонтальном меридиане слева по отношению к больному ребенку и отсчет ведется против часовой стрелки. При косом направлении главных меридианов фигурки будут расположены не на одном уровне, поворотом дуги в косых направлениях необходимо установить фигурки на одной линии. Угол отклонения меридиана виден на круговой шкале и указывает направление главных меридианов, что должно быть учтено при установке оси цилиндрического стекла. Рефрактометры, помимо степени астигматизма, направления главных меридианов, дают возможность определить рефракцию каждого меридиана и общую аметропию. Объективные исследования рефракции после циклопле- гии, медикаментозного паралича аккомодации, проведенные в различном возрасте, показывают, что она постепенно усиливается.
Аметропия подлежит исправлению путем назначения сферических собирательных стекол при дальнозоркости и сферических рассеивающих стекол при близорукости.
При дальнозоркости назначают очки слабее выявленной ее степени. Корригируют
1
/
2
гиперметропии превышающей возрастную на 2—3 D. Это делается с целью сохранения импульса к аккомодации. Рис. 31. Общий вид офтальмометра ОФ-3 (а соприкосновение фигурок офтальмометра (б накладывание ступенек при астигматизме (в. Так, например, у ребенка 3 лет скиаскопически после дневной атропинизации выявлена гиперметропия в 5,0 D; острота зрения остается высокой при коррекции 2,0—
5,0 D. Необходимо прописать очки для постоянного ношения со стеклами силой в +2,0 D. При миопии назначается чаще полная (оптимальная) коррекция для дали и на

1—2 D меньше для близи. После подбора очков должна быть достигнута наиболее выоокая острота зрения и проверена сохранность бинокулярного и стереоскопического зрения. Рис. 32. Измерение межзрачкового расстояния линейкой (аи б схема измерения (в. Для изготовления очков на оптическом производстве должен быть выписан рецепт. На бланке ставят дату выписки очков, фамилию и возраст пациента, фамилию врача, указывают вид и силу стекла на правый и левый глаз. Указывают также расстояние между центрами зрачков, чтобы центры стекол, которые шлифуют соответственно указанной их силе, были против центров зрачков. Для измерения расстояния между центрами зрачков пользуются миллиметровой линейкой и отсчитывают расстояние от наружного края роговицы одного глаза до внутреннего края роговицы другого глаза (рис. 32). При этом пациент должен смотреть вдаль выше головы врача. Врач, закрывая свой правый глаз, смотрит левым глазом в правый глаз обследуемого и устанавливает линейку на наружном крае роговицы (риса Затем врач закрывает левый глаза правым смотрит на левый глаз пациента и отмечает деление, на которое приходится внутренний край роговицы этого глаза (рис. 32, б. Расстояние между центрами зрачков у детей составляет 40—62 мм, у взрослых-—от 58 до
70 мм. При анизометропии корригируется дополучения наиболее высокого зрения глаз, которым больной видит хуже, а через 2—3 месяца тот, который видит лучше. Очки с разной преломляющей силой стекол могут быть непереносимыми, так как возникающая при этом анизейкония (неравное по величине изображение предметов на сетчатках обоих глаз) затрудняет или делает невозможным их слияние. Дети нередко переносят разницу в стеклах до 6,0 D, а взрослые — в пределах 3,0 D. Переносимость должна определяться по устойчивости бинокулярного зрения. Пример рецепта
Иванову Пете, 10 лет
Rp: OD — sph. convex ( + ) 1,5 D
OS — sph. convex ( + ) 2,0 D
Dpp. = 58 мм Длина заушников = высота переносья =
D. S. Очки для постоянного ношения. Подпись врача АККОМОДАЦИЯ Аккомодация приспособление зрительного аппарата к рассматриванию предметов на различных расстояниях, те. возможность глаза фокусировать на сетчатке лучи различного направления. В повседневной жизни это необходимо для того, чтобы рассматривать предметы, находящиеся ближе, чем расположена дальнейшая точка ясного зрения. Такая возможность появляется вследствие
увеличения преломляющей силы глаза за счет изменения кривизны преимущественно передней поверхности хрусталика. Предельную (максимальную) аккомодацию определяет положение ближайшей точки ясного зрения. Чтобы ее найти, надо придвигать к глазу текст, напечатанный мелким шрифтом, до тех пор, пока он не станет трудно различимым, начнет сливаться. Измерив минимальное расстояние от шрифта до глаза, на котором он еще различим, определяют положение ближайшей точки ясного видения. Сила, или объем, аккомодации измеряется тем количеством диоптрий, на которое глаз может увеличить свою рефракцию за счет максимальной аккомодации. По формуле
ДондерСа можно определить силу аккомодации в каждую точку
A = Pp — (±R), где А — сила аккомодации при взгляде на ближайшую точку ясного видения
Рр — оптическая сила глаза в момент установки его на ближайшую точку ясного видения
R — клиническая рефракция глаза. Все величины выражаются в диоптриях. Так вычисляется аккомодация одного глаза ( абсолютная, однако практически зрение осуществляется двумя глазами, и аккомодация обязательно связана с конвергенцией — сведением зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете. Аккомодация, связанная с конвергенцией, называется относительной, потому что конвергенция ограничивает аккомодацию, уменьшая ее напряжение. На практике чаще приходится иметь дело с относительной аккомодацией и определять ее две составные части — отрицательную (израсходованную) и положительную (оставшуюся, которые в сумме дают силу относительной аккомодации. Для работы на близком расстоянии без утомления глаз большое значение имеет правильное соотношение обеих частей относительной аккомодации. При выраженном резерве аккомодации работа на близком расстоянии может проводиться длительное время без утомления глаз. Это возможно в тех случаях, когда отрицательная часть относительной аккомодации равна положительной, или когда расходуется 2
/
3
всей аккомодации, аз остается в запасе.
Чтобы определить Отрицательную часть относительной аккомодации, необходимо перед глазами, которые конвер­
гируют на 33 см, ставить собирательные (convex) линзы и тем самым заставлять глаза постепенно выключать аккомодацию. Если затем, не меняя расстояния, перед глазами ставить рассеивающие (concav) стекла, то для сохранения ясного зрения будет включаться дополнительная аккомодация, за счет чего будет нейтрализоваться сила рассеивающего стекла. Сила собирательного стекла покажет отрицательную, а сила рассеивающего стекла — положительную часть относительной аккомодации. С возрастом хрусталик становится менее эластичным, поэтому постепенно уменьшается объем аккомодации, а ближайшая точка ясного зрения отдаляется от глаза. Примерно к 40 годам аккомодация начинает заметно ослабевать, такое явление называется пресбиопией старческое зрение. При этом человек испытывает затруднения при чтении или работе с мелкими предметами вблизи. У эмметропа явление пресбиопии наступает к 40 годам, так как к этому времени объем аккомодации соответствует 4,5 D. Поскольку при чтении на расстоянии 33 см расходуется 3,0 D, в запасе остается всего 1,5 D. Недостаточную и отсутствующую аккомодацию компенсируют собирательными линзами. Ориентировочно для коррекции пресбиопии необходимо на каждые 10 лет свыше 30 прибавлять по 1,0 D. Чтобы подобрать стекла при пресбиопии, необходимо определить рефракцию и с учетом ее и возраста подбирать очки для работы вблизи. Пример. Гиперметроп в 3,0D на оба глаза, возраст 60 лет. Нуждается в очках для близи convex ( + ) 6,0 D. Из них 3,0 D необходимы для исправления гиперметролической рефракции и 3,0 D для компенсации возрастного уменьшения аккомодации. Пример. Пациенту с миопической рефракцией обоих глаз в
1,0 D влет необходимо для близи convex ( + ) 1,0 D. Расчет в данном случае ведется следующим образом влет эмметропу, учитывая ослабление аккомодации, необходимо назначить convex ( + ) 2,0 D, однако при миопии в 1,0 D имеется избыток преломлений в 1,0 D, поэтому дополнительно достаточно назначить стекла +1,0 D. -При некорригированной гиперметропии, ослаблении цилиарной мышцы при общем переутомлении, тяжелых инфекционных и других болезнях возникает зрительное утомление (астенопия). Оно проявляется в необходимости отодвигать ближайшую точку ясного зрения при работе вблизи, так как в противном случае сливаются буквы
вовремя чтения, появляется ощущение боли в глазах и во лбу. В таких случаях можно думать об аккомодативной астенопии. Лечение заключается в коррекции имеющейся аномалии рефракции, общеукрепляющей терапии. Показаны упражнения, направленные на тренировку цилиарной мышцы. У младших школьников под влиянием зрительных перегрузок может наблюдаться чрезмерное напряжение цилиарной мышцы — спазма к комода ц и и . При этом дети жалуются на плохое зрение вдаль, так как рефракция усиливается (ложная близорукость, становятся раздражительными, быстро устают при занятиях, жалуются на головную боль. При исследовании рефракции субъективным способом выявляется миопия, сила которой все время изменяется. Окончательно установить спазм можно после полного паралича аккомодации в результате проведенной атропинизации и после этого определить истинную рефракцию. Лечение включает комплекс общих лечебных оздоровительных и гигиенических мероприятий снятие спазма проведением атропинизации и коррекцией аномалий рефракции. Жалобы на невозможность видеть вблизи, внезапное ухудшение зрения вдаль (у гиперметропа), расширение зрачков указывают на паралича к комода ц и и , который может наступить при дифтерии в период выздоровления, реже при диабете и ботулизме, иногда после ушиба глаза, а также при местном применении мидриатиков. Лечение направлено на устранение соответствующей причины. Практические навыки. Ознакомиться с набором очковых стекол.
2. Определить силу очкового стекла методом нейтрализации.
3. Определить клиническую рефракцию субъективным способом.
4. Определить вид клинической рефракции методом скиаскопии.
5. Произвести очковую коррекцию аметропии.
6. Выписать рецепт на очки.
7. Ознакомиться с работой офтальмометра.
8. Корригировать простой астигматизм.
МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ГЛАЗА Основные задачи занятия. Освоить методы исследования переднего отдела глаза с помощью бокового освещения, комбинированного метода, биомикроскопии; изучить прозрачные среды глаза с помощью осмотра в проходящем свете исследовать глазное дно методом обратной и прямой офтальмоскопии овладеть методами исследования внутриглазного давления, передней камеры, размеров глазного яблока. Порядок занятия. Студенты другу друга и у больных детей осматривают глаз и его придатки при естественном освещении. Затем переходят к более детальному осмотру методом бокового и комбинированного освещения. Преломляющие среды глаза осматривают в проходящем свете. Глазное дно исследуют методом офтальмоскопии. Далее студенты знакомятся с более сложными методами исследования био­
микроскопией, тонометрией и тонографией, эхобиометрией, экзофталь- мометрией. В отличие от классического метода обследования, применяемого у взрослых, при котором исследованию органа зрения предшествует собирание анамнеза, педиатр осуществляет осмотр ребенка уже в процессе вхождения в контакт с ним. Следует основываться прежде всего на данных объективного исследования, а уже затем целенаправленно собирать анамнезу ребенка и родителей. Осмотр органа зрения независимо от жадоб и первого впечатления всегда должен проводиться последовательно, по принципу анатомического расположения отдельных его частей. Однако незыблемым должно быть правило начинать обследование с проверки зрительных функций и прежде всего остроты зрения, так как после диагностических вмешательств ребенок уже не даст правильных показаний о состоянии зрения.
Внешний осмотр глаза при естественном освещении Исследование органа зрения у детей начинают с внешнего осмотра придаточного и вспомогательного аппарата глаза. В области орбиты изменения могут быть связаны главным образом с врожденной патологией в виде дермо идных кист, мозговой грыжи или опухолей (ангиомы, саркомы и т. д. Обращают внимание на состояние век. В редких случаях может быть врожденная или приобретенная колобома век, сращение их (ankyloblepharon) врожденное или в результате грубого рубцового процесса. Нередко можно видеть врожденное опущение верхнего века (ptosis). Возможны изменения со стороны кожи век гиперемия, подкожные кровоизлияния, отек, инфильтрация) и краев век (чешуйки и корочки у основания ресниц, изъязвления, кисты и др. Обычно веки плотно прилежат к глазному яблоку, но иногда при хронических воспалительных процессах слизистой оболочки может появиться выворот нижнего века, а при рубцовых изменениях слизистой оболочки и хряща — заворот век. Иногда у детей на первом месяце жизни обнаруживают врожденный заворот нижнего века, ресницы при этом повернуты к роговице. При вывороте нижнего века слезная точка, обычно обращенная в сторону глазного яблока и погруженная в слезное озеро, несколько отстает, что приводит к слезостоянию и слезотечению. При осмотре обращают внимание на правильность роста ресниц. При язвенном блефарите, трахоме, хроническом мейбомите может наблюдаться неправильный рост ресниц (trichiasis), облысение краев век
(madarosis). О состоянии слезовыводящих путей следует судить по выраженности слезных точек, их положению, наличию отделяемого из них при надавливании на область слезных канальцев (каналикулит) или слезного мешка (дакриоцистит) . Осмотр слезной железы (пальпебральной ее части) осуществляется путем оттягивания верхнего века кверху, при этом обследуемый должен смотреть на кончик своего носа. При некоторых острых и хронических воспалительных процессах (дакриоаденит) железа может быть увеличена, иногда сквозь слизистую оболочку можно видеть кистовид- ное перерождение ее, абсцессы и др.
Обращают внимание на положение глазных яблок вор бите. Возможно смещение глаза кпереди (exophthalmos), чаще наблюдаемое при ретробульбарных кровоизлияниях, опухолях (величина выстояния глаза определяется экзо- фтальмометром). Смещение глазного яблока назад (епо- phthalmus) наблюдается при повреждении костей орбиты, синдроме Горнера. Наиболее часто у детей встречается боковое отклонение глазного яблока (strabismus). Проверяют объем движений глазного яблока. Для этого обследуемый фиксирует двигающийся во всех направлениях палец врача при неподвижном положении головы. Так выявляют парез отдельных глазодвигательных мышц, обнаруживают нистагм при крайних отведениях глазных яблок, преобладание той или иной группы мышц. Кроме того, создается представление о величине глазных яблок (буф- тальм, микрофтальм), размерах роговицы (микро- и ма- крокорнеа), глубине передней камеры, размерах и реакции на свет зрачка, состоянии области зрачка (мидриаз, ко- лобома) и пр. Осмотр глаза методом бокового освещения Для исследования состояния слизистой оболочки веки переднего отдела глазного яблока (слизистая оболочка глазного яблока, склеры, роговой оболочки, передней камеры, радужной оболочки и зрачка, а также хрусталика используют метод фокального или бокового, освещения рис. 33). Исследование призводят в затемненном помещении, лампу помещают слева и спереди от больного. Врач освещает глазное яблоко пациента, отбрасывая от лампы фокусированный пучок света на отдельные участки его с помощью линзы вили. Слизистая оболочка нижнего века становится доступной для осмотра при оттягивании края века книзу, ребенок при этом должен смотреть вверх (рис. 34). При осмотре слизистой оболочки следует обращать внимание на все ее части (хрящевую, область переходной складки и нижней половины глазного яблока. При этом определяют цвет, поверхность (фолликулы, сосочки, полипозные разрастания, подвижность, просвечивание протоков мейбомиевых желез, наличие отечности, инфильтрации, рубцовых изменений, инородных тел, пленок, отделяемого и т. д. Чтобы тщательно осмотреть конъюнктиву верхнего века необходимо вывернуть его (рис. 35). Для этого просят
Рис. 33. Осмотр с боковым освещением. Рис. 34. Осмотр слизистой оболочки нижнего века и нижней переходной складки.
Рис. 35. Последовательные этапы вывертывания верхнего века.
больного посмотреть вниз и большим пальЦем левой руки оттягивают веко кверху так, чтобы ресничный край века отошел от глазного яблока. Большими указательным пальцами правой руки захватывают его ближе к основанию ресниц и стараются поднять край века кверху, в то время как большим или указательным пальцем левой руки отдавливают верхний край хряща книзу. Вывернутое веко удерживают большим пальцем левой руки в таком положении до тех пор, пока не будет закончен осмотр. Для исследования слизистой оболочки верхнего свода, которая останется невидимой при обычном вывороте, необходимо при вывернутом веке слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко рис. 36). При этом рыхло связанная с подлежащими тканями верхняя переходная складка выступает в области глазной щели. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на инородные тела в этом отделе конъюнктивы, производят с помощью векоподъемника двойной выворот. Слизистую оболочку глазного яблока также исследуют при фокальном освещении. Фиксируют внимание на состоянии ее сосудов, прозрачности, наличии участков изменений (воспаление, новообразования, рубцовые изменения, пигментация и др. Сквозь слизистую оболочку обычно просвечивает белая или голубоватая склера. При поражении роговой, склеральной и сосудистой оболочек воспалительного характера расширяются сосуды, расположенные в склере или в толще склеры вокруг лимба. Обращают внимание на состояние лимба. Он может быть расширен (глаукома, утолщен (весенний катар, инфиль­
трирован (трахома. На него могут заходить сосуды конъюнктивы глазного яблока (трахома, скрофулез. Особенно тщательно исследуют с помощью фокального освеще-
Рис. 36. Осмотр слизистой оболочки верхнего свода.

Нйя роговую оболочку. Иногда у детей прирезком бле- фароспазме (сжимание век) или отеке (гонорея, дифтерия) не удается раздвинуть веки. В таких случаях для осмотра переднего отрезка глазного яблока приходится использовать векоподъемники. Мать ребенка или медицинская Рис. 37. Фиксация ребенка в вертикальном положении и осмотр с веко- подъемником. сестра крепко прижимает к себе ребенка, обхватив одной рукой его тело с прижатыми руками, другой — головку. Ноги ребенка мать зажимает между коленями. Врач слегка оттягивает верхнее веко и осторожно подводит под него векоподъемник (рис. 37). Если ребенок очень беспокоен, то его укладывают на спину, врач фиксирует головку ребенка между коленями, мать удерживает руки и ноги ребенка. В таком случае руки врача также остаются свободными. Осмотр комбинированным методом Для более детального осмотра органа зрения пользуются также комбинированным методом исследования рис. 38). Он заключается в осмотре освещенного места
через сильную лупу, служащую увеличительным стеклом, при боковом освещении глаза. Вместо второй лупы можно использовать бинокулярную, дающую увеличение враз (рис. 39). Особенно удобно пользоваться этим методом в амбулаторных условиях при отсутствии щелевой лампы. Рис. 38. Осмотр комбинированным методом. При исследовании роговицы фиксируют внимание на ее размерах, форме, прозрачности и т. д. При наличии изменений определяют свежесть воспалительных инфильтра­
тов, их форму, глубину расположения, участки изъязвле­
ний. Обращают внимание на врастание поверхностных и глубоких сосудов в роговицу, гладкость, сферичность И блеск ее поверхности. Осматривая роговицу, всегда необходимо исследовать ее чувствительность. Наиболее просто она определяется кусочком ваты с истонченным концом, который при прикосновении к роговице вызывает защитный рефлекс (смыкание век, отдергивание. Для объективизации исследований используют специально изготовленные волоски, а также альгезиметры (Б. Л. Радзи- ховского, АН. Добромыслова и др.
Для обнаружения дефектов эпителия роговицы производят инстилляцию одной капли 1 % раствора флюоресцеи- на в конъюнктивальный мешок. После нескольких миганий конъюнктивальная полость промывается физиологическим раствором. Краска, легко смываясь с поверхности роговицы, покрытой эпителием, окрашивает эрозированные места Рис. 39. Осмотр с бинокулярной лупой. в изумрудно-зеленый цвет (рис. 40). Эти участки хорошо видны при осмотре комбинированным методом. Затем исследуют переднюю камеру. Фиксируют внимание на ее глубине, равномерности, прозрачности влаги, наличии в ней крови, экссудата и т. д. При осмотре радужной оболочки определяют ее цвет наличие гетерохромии, участков избыточной пигментации.
Радиарный рисунок радужной оболочки, обычно зависящий от состояния ее трабекулярной ткани, бывает хорошо выражен в светлых радужках также четко видна в них пигментная бахромка по краю зрачковой области. Обнаруживают врожденные и приобретенные дефекты радужной оболочки, сращение ее с роговицей (synechia an­
terior), с передней капсулой хрусталика (synechia poste­
rior). Сращения могут быть единичными, по краю зрачка,
и круговыми (synechia circularis, seclusio pupillae). Они возникают обычно в результате воспалительного процесса в сосудистом тракте. При повреждениях наблюдаются, отрывы радужки у корня (iridodialisis), надрывы и разрывы сфинктера зрачка. Исследование зрачка начинают с определения его формы, ширины, прямой и содружественной реакции на свет. Разная ширина зрачков левого и правого глаза (anisoco- ria) — нередко явление патологическое. Прямая реакция зрачка на свет проверяется путем наведения на него пучка света с помощью линзы или офтальмоскопа. При этом не- исследуемый глаз плотно закрывают ладонью. Зрачковая реакция считается живой, если под влиянием света зрачок быстро и отчетливо суживается, и вялой, если реакция зрачка замедлена и недостаточна. Изменение прямой зрачковой реакции может зависеть от нарушения проводимости двигательного нисходящего пути рефлекса или от нарушений в области соединения оптического и двигательного пути. Исследуя содружественную реакцию зрачка, освещают офтальмоскопом один глаз, следя за реакцией зрачка другого глаза. В заключение проверяют реакцию зрачков на установку на близкое расстояние, проходящую при участии аккомодации и конвергенции. Для этого ребенка просят фиксировать предмет, постепенно приближающийся к глазами следят за реакцией зрачков, которые при этом суживаются. При поражении двигательного пути рефлекса реакция зрачков отсутствует. Могут отмечаться такие врожденные изменения, как смещение зрачка (corectopia) или много зрачков (policoria), а при иридодиализе — изменение формы зрачка. Осмотр глаза в проходящем свете Глубокие среды глаза — хрусталики стекловидное тело исследуют в проходящем свете с помощью офтальмоскопа. Источник света (матовая электрическая лампа 60—
100 вт) располагают слева и позади больного ребенка, врач садится напротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, помещенного перед правым глазом исследователя, с расстояния 20—30 см в зрачок обследуемого глаза направляют пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отраженные от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи обусловливают красное свечение зрачка, особенно четко наблюдаемое, если он расширен. В случаях, когда преломляющие среды глаза прозрачны, рефлекс с глазного дна бывает равномерно красный. Различные препятствия на пути прохождения светового пучка, те. помутнения сред, задерживают часть отраженных от глазного дна лучей, и на фоне красного зрачка эти помутнения видны как темные пятна разнообразной формы и величины. Изменения в роговице можно легко исключить при осмотре с помощью бокового освещения. Помутнения хрусталика и стекловидного тела дифференцируются довольно легко. Сравнительную глубину залегания помутнений можно определить, предлагая ребенку смотреть в разные стороны. Темные пятна на фоне красного зрачка, связанные с помутнением хрусталика, перемещаются по отношению к центру зрачка, естественно, только при движении глазного яблока. Те из них, которые расположены в передних слоях хрусталика, смещаются в направлении движения глаза, расположенные в задних отделах — в обратном направлении. Помутнения передних отделов хрусталика достаточно четко бывают видны и при боковом освещении. Изменения стекловидного тела выглядят несколько иначе. Чаще всего они напоминают темные тяжи, хлопья, которые продолжают перемещаться после остановки взора. При значительном изменении стекловидного тела вследствие воспаления сосудистого тракта или кровоизлияния рефлекс с глазного дна становится тусклым или отсутствует. Офтальмоскопия Исследование глазного дна осуществляется методом офтальмоскопии. Это один из важнейших методов исследования органа зрения, позволяющий судить о состоянии сетчатки, ее сосудов, сосудистой оболочки и зрительного нерва. Наиболее широко применяется метод офтальмоскопии во брат ном виде. Исследование производят в затемненной комнате. Офтальмоскопическое зеркало устанавливают перед правым глазом исследователя, сидящего на расстоянии 40—50 см от обследуемого. Источник света располагается позади и слева от пациента, как при осмотрев проходящем свете. После получения равномерного свечения зрачка исследователь ставит лупу, обычно в 13,0 D, в 7—8 см перед глазом ребенка, упираясь пальцем в его лоб (рис. 41). Необходимо при этом следить,

чтобы зрачок исследователя, отверстие зеркала, центр лупы и зрачок обследуемого находились на одной линии. Действительное обратное и увеличенное примерно враз изображение глазного дна видно висящим в воздухе на расстоянии около 7 см перед лупой. Для рассмотрения большей области глазного дна зрачок пациента предва-
Рис. 41. Офтальмоскопия в обратном виде. рительно расширяют, если нет противопоказаний, закапывая 1% раствор солянокислого гоматропина или 0,1 —
0,25% раствор бромистоводородного скополамина. Осмотр глазного дна начинают с наиболее заметной части его — диска зрительного нерва (рис. 42). Так как он расположен кнутри от заднего полюса, то при офтальмоскопии можно видеть его лишь при повороте глазного яблока на 12—15° к носу. На красном фоне глазного дна диск зрительного нерва представляется желтовато-розо­
ватым, слегка овальным образованием с четкими границами. У детей до 1—2 лет диск чаще сероватый. Кровоснабжение носовой половины его лучше, поэтому цвет ее более яркий. В центре диска вследствие некоторого расхождения волокон образуется беловатая сосудистая воронка (физиологическая экскавация. Цвет, контуры и ткань диска зрительного нерва изменяются при воспалительных, застойных явлениях, атрофии зрительного нерва, при поражении сосудистой оболочки и многих общих заболеваниях, в частности сосудов, крови и др. Обращают внимание на состояние сосудов сетчатки, выходящих из середины диска зрительного нерва, на их калибр, цвет, ширину рефлексной полоски, располагающейся вдоль про-
Рис. 42. Нормальное глазное дно. света более крупных артерий и вен. Калибр сосудов (у здорового ребенка впервые месяцы жизни соотношение калибра артерий и вен 1:2, в старшем возрасте —
2:3) изменяется как при ряде заболеваний глаза, таки многих общих заболеваниях, в частности артериальной гипертонии, эндартериите, заболеваниях почек, диабете и т. д. Наиболее важной частью сетчатки в функциональном отношении является желтое пятно. Его лучше исследовать, предварительно расширив зрачок. Ребенок при этом должен смотреть на зеркало офтальмоскопа. Желтое пятно при обратной офтальмоскопии у старших детей представляется в виде темно-красного овала, окруженного блестящей полоской — макулярным рефлексом, образуемым за счет утолщения сетчатки по краю желтого пятна. В центре желтого пятна обычно видна блестящая светлая точка — рефлекс от центральной ямки, фовеолярный рефлекс. У новорожденных и детей первого года жизни макулярного и фовеолярного рефлексов нет. В области желтого пятна сосуды сетчатки невидны или иногда несколько заходят на его периферию. Периферию глазного дна вплоть до зубчатой линии осматривают при различных направлениях взора пациента. Рисунок и цвет глазного дна во многом зависят от содержания пигмента в пигментном эпителии сетчатки и сосудистой оболочке. Чаще глазное дно бывает равномерно окрашенным в красный цвет, и на нем отчетливо видны сосуды сетчатки. При меньшем содержании пигмента в пигментном эпителии сетчатки становятся видны сосуды сосудистой оболочки. Чем меньше пигмента на глазном дне, тем более светлым оно представляется вследствие просвечивания склеры. С возрастом тон глазного дна изменяется от бледно-розового к темно-красному. Для более тщательного изучения изменений глазного дна и достижения большого увеличения прибегают к офтальмоскопии в прямом виде. С этой целью используют электрический офтальмоскоп, снабженный собственной осветительной системой. Увеличительным стеклом при этом служат преломляющие среды глаза обследуемого (достигается увеличение враз. Прибор питается от электросети через понижающий трансформатор. Более удобно проводить осмотр при расширенном зрачке. При прямой офтальмоскопии исследователь максимально приближается к глазу ребенка (на 2—4 см, пока в отверстие офтальмоскопа не станет видно глазное дно. Офтальмоскоп держат так, чтобы указательный палец исследователя лежал на диске с корригирующими стеклами рис. 43). Вращая диск, ставят линзу, дающую наиболее резкое изображение глазного дна. Правый глаз ребенка осматривают правым глазом, а левый — левым. Прямая офтальмоскопия дает возможность увидеть такие тонкие изменения, характер которых при обратной офтальмоскопии остается неясным. Наиболее совершенным прибором для исследования глазного дна является большой безрефлексный офтальмоскоп
Рис. 43. Офтальмоскопия в прямом виде с помощью электро­
офтальмоскопа. Рис. 44. Осмотр глазного дна на большом безрефлексном офтальмоскопе.
Рис. 45. Осмотр глазного дна в поляризованном свете и регистрация изменений на офтальмополярофоте. Рис. 46. Ручная фотокамера.

(БО; рис. 44). Благодаря значительному увеличению и имеющейся бинокулярной насадке сего помощью возможно стереоскопическое исследование глазного дна, что особенно необходимо при дифференцировании тонких изменений в диске зрительного нерва. В последние годы для исследования глазного дна используют электрический офтальмохромоскоп (конструкция А. М. Водовозова), позволяющий осматривать глазное дно в свете различного спектрального состава (красный, жел­
то-зеленый, бескрасный, пурпурный и др, и поляризационный фотоофтальмоскоп (рис. 45) для исследования и фотографирования глазного дна в поляризованном свете разработан Р. М. Тамаровой). Эти приборы помогают уточнить характер процесса в сетчатке, зрительном нерве, сосудистой оболочке, выявить изменения, незаметные или плохо различимые при обычной офтальмоскопии. Регистрация изменений может осуществляться ручной фотографической камерой (рис. 46) и офтальмо(рети- но) фотом, киноаппаратом Красногорск и приспособлением к стационарной щелевой лампе.
1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом