Главная страница
qrcode

Ковалевский-Руководство к практическим занятиям... Руководство к практическим занятиям по детской офтальмологии


НазваниеРуководство к практическим занятиям по детской офтальмологии
АнкорКовалевский-Руководство к практическим занятиям.
Дата18.05.2017
Размер2.35 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKovalevskiy-Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипРуководство
#19674
страница4 из 4
Каталог
1   2   3   4
(аи слияние картинок в синоптофоре (б.
Угол косоглазия можно определить на синоптофоре рис. 98). Благодаря наличию в приборе двух подвижных объектов, их можно установить соответственно углу косоглазия, проецируя световой рефлекс на область центральных ямок сетчаток обоих глаз. Проверить правильность их положения можно по наличию установочного движения глаз при попеременном освещении то одного, то другого объекта. В этом случае угол косоглазия определяется по шкале прибора соответственно положению зрительных линий. Угол косоглазия определяется как без очков, таки в очках. У всех детей с косоглазием любого вида определяют характер зрения приоткрытых глазах с помощью цветового прибора. Исследование проводят как в очках, таки без них. У детей с косоглазием зрение, как правило, бывает монокулярным, редко одновременным. Следующий этап в обследовании ребенка с косоглазием заключается в определении функционального состояния глазодвигательных мышц. Судить о подвижности глаз можно, предлагая больному следить за пальцем исследователя, перемещаемым в разных направлениях. При этом исследовании более четко выявляются нарушения функции мышц, главным образом горизонтального действия. Если внутренняя прямая мышца нормально функционирует, при повороте глазного яблока внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек рис. 99). Для сходящегося косоглазия в связи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункция аддуктора. Расходящееся косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней прямой мышцы сопровождается некоторым ограничением движения глаза кнутри. При отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век. Важным признаком паралитического косоглазия является ограничение движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы. После получения сведений о состоянии сенсорного и мо-
Рис. 99. Схема нормальной экскурсии глазных яблок.
торного аппарата у больного с косоглазием, а также исследования всех сред глаза, остроты и поля зрения ставят клинический диагноз и намечают план лечения например, содружественное сходящееся косоглазие правого глаза, неаккомодационное, амблиопия средней степени дальнозоркий астигматизм. В некоторых случаях, в связи стем что имеется значительное расхождение между зрительной линией и оптической осью глаза (угол гамма, создается ложное впечатление сходящегося или расходящегося косоглазия. Такое состояние называется мнимым косоглазием. При нем не нарушено бинокулярное зрение, лечению оно не подлежит. Нередко у детей при аномалиях рефракции можно выявить скрытое косоглазие (гетерофория) расстройство мышечного равновесия, которое скрывается благодаря наличию бинокулярного зрения. Скрытое косоглазие можно обнаружить, если устранить стремление к слиянию. Для этого, попросив ребенка фиксировать предмет, расположенный от него на расстоянии 25—30 см, прикрывают один его глаз ладонью. Создается препятствие для бинокулярного зрения. Под ладонью глаз отклоняется кнутри или кнаружи в зависимости от вида гетерофории. Если быстро убрать ладонь, то благодаря стремлению к слиянию отклоненный глаз совершает установочное движение. При нарушении у ребенка бинокулярного зрения гетерофория является фактором, благоприятствующим появлению видимого косоглазия. Одним из видов нарушений деятельности глазодвигательного аппарата является ни ста гм.
Нистагмом называют самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению колебательных движений он может быть горизонтальным, вертикальным, ротаторным. Разнообразным может быть размах колебаний и его частота. При нистагме, как правило, значительно нарушается визуальная функция. Нистагм может быть лабиринтный и центральный. У детей наиболее часто наблюдается глазной, или фиксационный, нистагм, обусловленный резким понижением зрения в связи с различной глазной патологией. Дифференциальная диагностика содружественного и па- ралитичеакого косоглазия не представляет значительных трудностей и осуществляется в процессе тщательного исследования моторной функции глаз.
Лечение содружественного косоглазия консервативный этап (пред- и послеоперационный) и хирургический. Консервативное лечение заключается в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, попытке поднять остроту зрения, в восстановлении ретино-кортикальных связей, развитии подвижности глаз. При косоглазии, если у больного имеется аномалия рефракции ив прошлом очки не выписывались или не со- ответствовуют рефракции, прежде всего выписывают очки. Приношении правильно выписанных очков у 21—35% больных исчезает отклонение глаза. При аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. В единичных случаях при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношения очков появляется бинокулярное зрение, однако чаще зрение остается монокулярными поэтому необходимо проведение орто п т и чес кого лечения, заключающегося в совместном упражнении обоих глаз до появления бинокулярного зрения. Если у больного, несмотря на ношение очков, зрение остается низким, те. имеется амблиопия, небходимо перед операцией провести курс пл е оптического лечения, направленного на устранение амблиопии. Зрение амбли­
опичного глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортопти- ческим упражнениям. При более низкой остроте зрения эти занятия, как правило, неэффективны. У детей младшего возраста (до 5 лет) для лечения амблиопии независимо от вида фиксации применяется метод прямой заклейки (окклюзии, те. выключение лучше видящего глаза. Расстройство фиксации в этом возрасте бывает обычно нестойким. Хорошо видящий глаз после прикрытия его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. Можно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках. Но лучше всего пользоваться специальным мягким окклюдором, фиксируемым в очках (рис. 100). С целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнения с повышенной зрительной нагрузкой. Через каждые 3 дня необходимо снимать окклю- дор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли. Разв две недели проверяют остроту зрения обоих глаз. Обычно зрение амблиопичного
глаза быстро улучшается уже впервые Две недели после начала лечения. Если зрение лучше видящего глаза снижается до 0,6, необходимо время окклюзии уменьшить на Рис. 100. Окклюдор.
1—2 часа. В последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрения обоих глаз. Обычно прямая окклюзия продолжается несколько месяцев. Когда зрение амблиопичного глаза уравнивается со
зрением лучше видящего глаза, окклюзию прекращают. Постепенно начинают открывать глаз, увеличивая с каждым днем время расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрения до первоначальных цифр. Восстановление зрения амблиопичного глаза часто сопровождается переходом монолатерального косоглазия в альтернирую­
щее (перемежающееся, что в дальнейшем предотвращает повторное появление амблиопии. Рис. 101. Зеркальный стереоскоп. У детей старше 5—6 лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше видящего глаза не рекомендуется, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. Иногда в таких случаях выключают амблиопичный глаз (обратная окклюзия) на 1—11/2 месяца. В течение этого срока в отдельных случаях восстанавливается правильная фиксация. У детей школьного возраста, как при центральной, так, особенно, при неправильной фиксации, проводят лечение по методу Аветисова. Метод А в е тисов а заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. Усадив ребенка за прибор и установив конец фиксационной иглы так, чтобы тень от ее кончика находилась на центральной ямке, подводят к игле лампу и включают ее на 15—
20 секунд. Раздражение производят трижды в течение сеанса. Курс лечения — 25—30 занятий.
Рис. 102. Хейроскоп. Рис. 103. Решетка для чтения.
Оперативное лечение осуществляется с учетом функциональной способности глазодвигательных мышц. При сходящемся косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операция теномиопластики по Ковалев­
скому (1967) с целью удлинения мышцы, при меньших углах — рецессии внутренней прямой мышцы. При наличии альтернирующего косоглазия следует производить однотипные операции одномоментно на обоих глазах. Если операция на внутренних прямых мышцах недостаточно эффективна, возможно вмешательство на наружных резекция (теноррафия), проррафия. При расходящемся косоглазии в связи со слабостью внутренней прямой мышцы, как правило, производят теноррафию внутренней прямой мышцы или дозированную частичную ее резекцию с пересадкой ближе к лимбу. В послеоперационном периоде снова проводится весь комплекс плеопто-ортоптического лечения, направленный на повышение зрения, ликвидацию остаточной девиации, восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, развитие фузии (слияния изображений. При нормальной корреспонденции сетчаток занятия по выработке бинокулярного зрения проводятся дома на зеркальном стереоскопе (рис. или хейроскопе (рис. 102). Лечение должно быть длительными регулярным (1—2 го-
Рис. 104. Разделитель полей зрения.
да, пока не появится бинокулярное зрение — свидетельство выздоровления больного. Появившееся бинокулярное зрение закрепляется занятиями с решеткой (рис. 103) и на разделителе полей зрения (рис. 104). Если при обследовании у больного обнаружены явные признаки паралича или пареза одной из мышц (ограничение подвижности глазного яблока, диплопия), необходимо подвергнуть его тщательному неврологическому обследованию. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в таких случаях только после длительного лечения основного заболевания и согласуется с невропатологом. Лечение косоглазия начинается слети должно заканчиваться в дошкольном возрасте. Профилактика косоглазия заключается в раннем определении клинической рефракции (до 1—2 лет, проверке остроты зрения и очковой коррекции аметропии, а также в раннем выявлении и устранении патологических изменений в глазу, соблюдении санитарно-гигиенических условий зрительной работы. Практические навыки. Исследовать угол косоглазия всеми описанными способами.
2. Исследовать функции мышц по экскурсии глазных яблок.
3. Ознакомиться со следующей аппаратурой синоптофором, хейроско- пом, конвергенцтренером, мускултренером, разделителем полей зрения, решеткой для чтения, цветовым тестом.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Основные задачи занятия Рассмотреть, освоить и использовать при постановке развернутого клинического диагноза классификацию повреждений глаза и его придатков по локализации, степени тяжести, наличию и характеру инородных тел изучить частоту, причины, клинику, особенности течения и исходы тупых повреждений глаз в детском возрасте освоить методы и средства диагностики, симптоматику и лечение прободных ранений глаза в зависимости от характера ранения и наличия инородного тела рассмотреть возможные осложнения и последствия прободных ранений глазу детей, их профилактику и лечение изучить состояния глаз, предрасполагающие к возникновению симпатической офтальмии ознакомиться с клиникой, лечением и профилактикой этого грозного осложнения изучить признаки сидероза и халькоза и меры их профилактики научиться диагностировать повреждения орбиты освоить клинику, особенности течения, лечение и исходы ожогов глаз в детском возрасте рассмотреть и уметь осуществлять применительно к местным условиям профилактику повреждений глазу детей. Порядок занятия. Занятие начинают с обследования больных, имеющих характерные симптомы тупых травм глаза различной степени, больных с ожогами и последствиями прободных ранений. На обследование больного отводится 30 минут, в течение которых осуществляется знакомство с анамнезом (со слов детей старшего возраста, путем получения сведений от ассистента об анамнестических данных детей младшего возраста, определяется острота зрения, осматриваются веки, слезные органы, проверяется экскурсия глазных яблока также степень выстояния глазных яблок с помощью экзофтальмометра. С помощью комбинированного и фокального методов осматривают передний отдел глазного яблока для определения целости эпителия роговицы используют флюоресцеиновую пробу. Полученные данные детализируют при осмотрена щелевой лампе. Затем производят исследования в проходящем свете, офтальмоскопию в обратном и прямом виде, определяют внутриглазное давление (пальпаторно).
Данные обследования, обоснование диагноза, вопросы дифференциальной диагностики и лечения в каждом конкретном случае обсуждаются со всей группой. Далее осуществляется знакомство с принципами локализации инородных тел в глазу и придатках глаза и с инструментарием, применяемым при обработке травм глаза. На трупных глазах животных производится наложение роговичиых и склеральных швов. Затем разбираются вопросы профилактики повреждений глазу детей, особенности течения проникающих ранений, контузий и ожогов. Характеризуются боевые повреждения органа зрения. ДИАГНОСТИКА При выяснении анамнеза следует обращать внимание на сроки получения повреждения, характер ранящих предметов, непосредственные жалобы больного после травмы, вид оказанной амбулаторной помощи. Больной может предъявлять жалобы на боль в глазу, снижение зрения (при прободных ранениях, ожогах, кровоизлияниях в переднюю камеру и стекловидное тело, сотрясении и помутнении сетчатки, особенно в макулярной области, тошноту и рвоту, на вытекание из глаза теплой жидкости при прободных ранениях глаза. Затем фиксируется внимание на общем виде больного ребенка, состоянии кожи лица, бровей (гиперемия или бледность кожных покровов, наличие участков, лишенных эпидермиса, ссадины, пузыри, корочки, рубцы при ожоге, нарушение чувствительности походу и II ветвей тройничного нерва при переломах орбиты. Измеряют ширину глазных щелей при помощи линейки, отмечают их форму. При исследовании век обращают внимание на наличие повреждений кожи, подкожных кровоизлияний, отека, состояние интермаргинального пространства, рост ресниц. Если имеется припухлость век, осторожно производят пальпацию. Скопление воздуха под кожей сопровождается крепитацией, связанной с распространением воздуха в рыхлой подкожной клетчатке при переломе нижне­
внутренней стенки орбиты, являющейся одновременно стенкой придаточных пазух носа. Осторожной пальпацией определяют состояние краев орбиты. При сквозных ранениях век следует обратить особое внимание на раны, расположенные в вертикальном и косом направлениях, так как из-за сокращения круговой мышцы век эти раны зияют и требуют особенно тщательной и своевременной обработки во избежание в дальнейшем выворота, заворота и колобомы век. Если имеется ранение верхнего века у верхне-наружного края орбиты, следует исключить повреждение слезной железы. При ранении нижнего века в медиальной части следует попытаться осторожно, после инстилляции 1 % раствора дикаи- на провести конический зонд через нижнюю слезную точку в нижний слезный каналец до слезного мешка, чтобы проверить целость канальца. Положение глазных яблок в орбите определяют при внешнем осмотре и с помощью экзофтальмометра. При выпячивании глазного яблока — экзофтальме — можно предположить кровоизлияние в орбитальную клетчатку или смещение костных отломков орбиты вперед при ее переломах при западении глазного яблока — энофталь- ме — увеличение полости орбиты за счет расхождения ее отломков. Смещение глазного яблока в сторону и ограничение его подвижности свидетельствуют о переломе одной из стенок орбиты или пристеночной гематоме. Ограничение подвижности глазных яблок наблюдается при повреждении и сдавлении гематомами глазных мышц и их нервов. Обычно при травмах глазу детей отмечается значительная светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. Учитывая, что беспокойное поведение ребенка, сжимание век при прободном ранении могут вызвать дополнительное истечение камерной влаги и выпадение оболочек, а при тупых травмах глаза — увеличение гифемы и гемофтальма, следует перед осмотром закапать в травмированный глаз
1 % раствор дикаина, а затем осторожно, не надавливая на глазное яблоко, раскрыть веки при помощи векоподъ- емника или пальцами. Детям до 5 лет при беспокойном поведении за 45-60 минут до осмотра можно назначить люминал и промедол в возрастной дозировке. С боковым освещением или комбинированным методом производят осмотр конъюнктивы глазного яблока, веки сводов, обращая внимание на наличие эрозий, ранений, инородных тел, находящихся на поверхности или в толще слизистой оболочки, кровоизлияний, пузырей и некроти­
ческих пленок при ожогах, характер инъекции. Осматривают роговицу, переднюю камеру и радужку. Для определения дефектов эпителия роговицы в конъюнктиваль- ный мешок закапывают 1—2% раствор флюоресцеина. Определяют состояние поверхности роговицы, прозрачность, наличие повреждений, инородных тел. Чувствительность роговицы проверяют алгезиметрами или тонкими жгутиками ваты. Ориентировочно, путем сравнения со здоровым глазом, определяют глубину передней камеры, ее равномерность, прозрачность влаги, наличие в ней крови (рис. 135), гноя, инородных тел. Фиксируют внимание на цвете, рисунке радужки, дефектах ткани и инородных телах в ней, форме и величине зрачка, наличии надрывов и разрывов зрачкового края (рис. 136), прямой и содру­
жественной реакции зрачка на свет. Исследование переднего отдела глаза заканчивается биомикроскопией, причем детей до 3—4 лет обследуют с помощью ручной щелевой лампы. Исследование конъюнктивы глазного яблока методом биомикроскопии позволяет определить небольшие ее повреждения, мелкие инородные тела в ней и глубину их залегания. При наличии в ране слизистой оболочки пигмента сосудистого тракта или комочков стекловидного тела можно заподозрить ранение склеры, замаскированное отечными краями конъюнктивальной раны, а при наличии под конъюнктивой синеватых бугристых образований — субконъюнктивальный разрыв склеры. При ожогах обращают внимание на характер некротических пленок, локализацию и глубину некротических повреждений конъюнктивы глазного яблока, состояние обнаженных участков склеры, лишенных конъюнктивы в результате ее отторжения. Осмотр роговицы щелевой лампой необходим для определения глубины повреждения роговицы и локализации инородных тел. Если инородное тело расположено в поверхностных слоях роговичного среза, нередко вокруг него можно видеть сероватые полоски — складки боуменовой оболочки, расположенные концентрично вокруг инородного тела. Инородное тело в поверхностных слоях роговицы, где число чувствительных нервных окончаний относительно больше, вызывает более выраженные явления раздражения и субъективные ощущения, чем локализованное в глубоких слоях. При нахождении железного инородного тела в роговице больше суток вокруг него образуется желтова­
то-серое кольцо с нечеткими границами — гидрат окиси железа, а медного осколка — зеленоватое кольцо в десце- метовой оболочке. Тупые травмы глаза (контузии) могут сопровождаться диффузными, нечетко отграниченными помутнениями ро
Рис. 135. Тупая травма. Отек реговицы, гифема, мазок крови на радужке. Рис. 136. Тупая травма. Надрывы и разрыв зрачкового края радужки.
говицы вследствие отека эпителия и пропитывания ее стромы внутриглазной жидкостью. Часто бывают разрывы и трещины десцеметовой оболочки, которые имеют вид нежных серых полосок. Эрозии роговицы у детей эпители- зируются значительно быстрее, чему взрослых. Эндотелий роговицы может быть отечными напоминать запотелое стекло. При повреждении сосудов радужки на эндотелии оседают форменные элементы крови. При биомикроскопии передней камеры исследуют ее глубину, обращают внимание на ее равномерность. Мелкая передняя камера, встречающаяся при прободных ранениях роговицы, может быть обусловлена фильтрацией через рану камерной влаги, глубокая камера бывает при прободных ранениях склеры за счет выпадения стекловидного тела и смещения хрусталика и радужки несколько кзади. Неравномерная передняя камера в сочетании с дрожанием радужки может свидетельствовать о подвывихе хрусталика. Наличие во влаге передней камеры нитей фибрина, клеток эндотелия и лейкоцитов (экссудат) указывает на присоединившийся воспалительный процесс в сосудистой оболочке. При тупых и прободных ранениях глаза, сопровождающихся смещением хрусталика, может наблюдаться выпадение стекловидного тела через зрачковый край в переднюю камеру — грыжа стекловидного тела. Повреждение сосудов радужки и цилиарного тела может сопровождаться появлением взвеси форменных элементов крови в передней камере или гифемой — осевшей на дно камеры кровью. Следует отметить, что гифемы у детей рассасываются значительно быстрее (2—3 дня, чему взрослых. В ткани радужки возможны дефекты, являющиеся продолжением раневого канала роговицы, а также отрывы ее у корня, имеющие вид темных участков полулунной формы при этом край зрачка, соответствующий отрыву, уплощен (рис. 137). По краю зрачка могут быть мелкие дефекты — надрывы сфинктера зрачка. В случае прободных ранений роговицы радужка может выпадать и ущемляться между ее краями в виде пузырька или обрывков темного цвета. Если край зрачка окажется подтянутым кране, зрачок имеет грушевидную форму. Широкий зрачок, не реагирующий на свет, встречается при парезе сфинктера и параличе аккомодации. Смещение хрусталика, как правило, сопровождается дрожанием радужки
иридодонезом. Смещенный хрусталику детей может снова принять правильное положение в связи с большей, чему взрослых, эластичностью цинновых связок. Рис. 137. Иридодиализ. Рис. 138. Кольцо Фоссиуса на передней капсуле хрусталика.
Биомикроскопией на щелевой лампе можно выявить пигмент на передней капсуле хрусталика (так называемое кольцо Фоссиуса; рис. 138), появляющееся от удара зрачкового края радужки о переднюю капсулу хрусталика, а также помутнения хрусталика. Локализация помутнений в различных слоях хрусталика устанавливается методом фокального освещения с помощью узкого пучка света. При небольших колотых ранениях впервые часы в оптическом срезе хрусталика можно наблюдать темный раневой канал. Затем канал приобретает серый оттенок за счет заполнения его камерной влагой и помутневшими хрустали- ковыми массами. Если ранения капсулы хрусталика более обширны, набухшие от соприкосновения с камерной влагой, мутные и рыхлые хрусталиковые массы могут выпасть в переднюю камеру в виде комочков серовато-белого цвета. При значительных повреждениях капсулы хрусталика он обычно мутнеет в течение первых суток. Небольшие колотые раны, особенно прикрытые радужкой, сопровождаются помутнением только области самого раневого канала и части хрусталика вокруг него. При тупых травмах глаза можно наблюдать так называемую розеточную катаракту. Это своеобразное помутнение в виде лепестков цветка, чаще локализующееся под задней капсулой хрусталика (так как она лишена эпителия и менее устойчива к травме. Особенностями этого вида катаракты являются резкое отграничение помутнения от окружающих его прозрачных слоев и возможность впоследствии обратного развития. Исследуя стекловидное тело, следует обращать внимание на нарушение его прозрачности и структуры. Эти изменения чаще наблюдаются за счет кровоизлияний в стекловидное тело из поврежденных сосудов сосудистого тракта (рис. 139). Микрогеморрагии проявляются в виде нежного диффузного помутнения стекловидного тела или отдельных темных хлопьевидных помутнений, хорошо видимых при исследовании в проходящем свете. При био­
микроскопии между прозрачными отделами стекловидного тела определяется взвесь мелких золотистых частиц, которые могут оседать на нитях его остова. Лосле рассасывания микрогеморрагий структура стекловидного тела восстанавливается у детей быстрее, чему взрослых. При полном гемофтальме характерно отсутствие рефлекса с глазного дна. Осмотр на щелевой лампе позволяет выявить за хрусталиком бурые или красные массы, всплывающие при движении глаза кверху. При организации ге- мофтальма в стекловидном теле определяются белесоватые тяжи. Присутствие инфекции проявляется гнойной
экссудацией, и стекловидное тело приобретает зеленова­
то-желтый оттенок. После осмотра переднего отдела глаза и его прозрачных сред переходят к офтальмоскопии. Зрачок предварительно расширяют кратковременно действующими мидриати- ками (1% раствор гоматропина). Прежде всего осматривают область диска зрительного нерва. Стушеванность Рис. 139. Кровоизлияния в стекловидное тело. границ диска, его гиперемия, расширение вен сетчатки наблюдаются при явлениях травматического папиллита, который в детском возрасте возникает чаще, чему взрослых. В случае тяжелых тупых травм возможен отрыв зрительного нерва. При этом в связи с разрывом сосудов на месте диска зрительного нерва обнаруживается обширное кровоизлияние. По краю его могут наблюдаться участки обнаженной склеры. Для разрывов интраорбитальной части зрительного нерва выше входа центральной артерии сетчатки в зрительный нерв характерно то, что впервые дни после травмы глазное дно не изменено, а ниже входа артерии наблюдаются перипапиллярная ишемия сетчатки, обширные кровоизлияния. Через 1—l1/2 недели при любой локализации разрыва на глазном дне обнаруживается атрофия зрительного нерва. Повреждения крупных артериальных и венозных стволов проявляются преретинальными кровоизлияниями круглой или овальной формы, располагающимися между слоем нервных волокон и внутренней пограничной пластинкой. Кровь скапливается между ними, как в кармане. При длительном существовании кровоизлияний между форменными элементами, опустившимися на дно кармана, и жидкой частью крови образуется горизонтальная граница Рис. 140. Кровоизлияние на диске зрительного нерва, преретинальные кровоизлияния. При повреждении капилляров чаще возникают мелкие круглые кровоизлияния в глубоких слоях сетчатки (ре- тинальные геморрагии. Кровоизлияния, располагающиеся в поверхностном слое нервных волокон, имеют вид полосок, расходящихся лучами от диска. Кровоизлияния, локализованные между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек (субретинальные), имеют более темный цвет и неправильную форму и возникают чаще при повреждении сосудов хориодеи. Сосуды сетчатки проходят над ними, не прерываясь. Иногда тяжелые повреждения глаза сопровождаются разрывами сетчатки. Разрывы сетчатки у детей, благода-
Рис. 141. Отслойка сетчатки. Рис. 142. Контузионное помутнение сетчатки.
ря ее эластичности, встречаются реже, чему взрослых. Чаще разрыв сетчатки имеет круглую, щелевидную форму или вид клапана. По краю разрыва можно видеть бахром­
ку из обрывков сетчатки. При наличии мутных участков сетчатки серовато-голубоватого цвета с извивающимися темными сосудами можно думать о ее плоской отслойке. Иногда при плоских отслойках наблюдаются мелкие рети- нальные складки При более высоких отслойках имеется сероватый бугор с нечеткими границами и крупными волнистыми складками, которые при движении глаза колышется (рис. 141). Рис. 143. Разрывы сосудистой оболочки концентрично диску зрительного нерва. При контузиях глаза на глазном дне, преимущественно у заднего полюса, можно обнаружить участки сероватого или серовато-белого цвета с нечеткими границами помутнение сетчатки (рис. 142). Следует отметить, что у детей в связи с повышенной проницаемостью сосудов эти изменения наблюдаются чаще, чему взрослых. В зависимости от силы удара и состояния ретинальных сосудов они могут быть выражены в большей или меньшей степени. Незначительные помутнения могут исчезнуть бесследно в течение нескольких дней, а при более выраженных на их месте остаются глыбки пигмента.
Значительная деформация склеры, наблюдающаяся при тупых повреждениях, может привести к резкому растяжению сосудистой оболочки, в которой в результате ее малой эластичности могут появиться разрывы. Мелкие разрывы расположены чаще концентрично диску, имеют серповидную форму и желтоватый цвет за счет просвечивания склеры и сохранившейся супрахориоидальной пластинки (рис. 143). Большие разрывы, как правило, неправильной многоугольной формы и белого цвета, так как повреждается вся хориоидея. Сосуды сетчатки проходят над разрывами сосудистой оболочки не изменяясь, так как разрывается только пигментный слой сетчатки, интимно связанный с этой оболочкой. Крупные разрывы обычно сопровождаются реактивным хориоретинитом, приводящим к ухудшению питания сетчатки. Больным с травматическими повреждениями органа зрения необходимо производить обзорные снимки (фасный, боковой и бесскелетный). Если выявляется инородное тело в орбите, производят рентгенолокализацию с протезом
Балтина. При зияющих ранах лучше пользоваться висмутовой кашицей, которую наносят зондом на лимб соответственно 12, 3, 6 и 9 часам, а затем производят фасный ибо ковой снимки. По схемам определяют отстояние инородного тела от плоскости лимба и анатомической оси глаза в миллиметрах, а также меридиан его залегания. Для более точной локализации инородных тел производят эхобиометрию, которая может выявить инородное тело, а также укажет истинный размер глазного яблока для внесения поправки в схему. Если нет возможности провести эхобиометрию, размер глазного яблока приблизительно определяют путем измерения диаметра роговицы Удвоенный диаметр роговицы обычно соответствует пе­
редне-заднему размеру глазного яблока больного. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗ Прободные ранения глаз Вследствие характера ранящих предметов (деревянные палки, осколки стекла, частицы металла) ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым. Рогов и ч н ы е прободные ранения характеризуются наличием раны, проходящей через все слои роговицы рис. 144).
Рис. 145. Прободное роговичное ранение, травматическая катаракта. Передняя камера мелкая, однако при хорошей адаптации краев раны, особенно приколотых ранениях, к моменту осмотра окулистом она может восстановиться.
Офтальмотонус снижен. В связи с повреждением внутри­
глазных сосудов можно наблюдать гифему. Если возникло повреждение передней капсулы хрусталика, то появляется катаракта (рис. 145). Рис. 144. Прободное роговичное ранение.
Склеральные прободные ранения нередко невидны и косвенно проявляются глубокой передней камерой и гипотонией глаза. Хрусталик повреждается реже, чем при ранениях роговицы. Одновременно с ранением склеры травмируется хориоидея и сетчатка. На глазном дне могут определяться разрывы сетчатки и кровоизлияния соответственно месту ранения склеры. Корне ос кл ера ль н ы е ранения (рис. 146, 147) могут сочетать в своей клинической картине признаки рого- вичного и склерального ранений. При сквозных ранениях глазного яблока наряду со входным отверстием в роговице или склере может быть и выходное. Диагностируется оно чаще при офтальмоскопии по наличию разрыва сетчатки и кровоизлияний в направлении, противоположном входному отверстию. Кроме того, в некоторых случаях наблюдается кровоизлияние в ретробульбарное пространство, проявляющееся экзофтальмом, болезненностью и ограничением подвижности глазного яблока. Согласно схеме, предложенной Е. И. Ковалевским
(1969), по тяжести целесообразно делить прободные ранения на простые, сложные и осложненные. Для простых прободных ранений различной локализации характерны адаптированные края без выпадения внутреннего содержимого глаза для сложных (чаще встречающихся у детей) — выпадение и ущемление оболочек. Осложнения проникающих ранений проявляются в виде металлозов (сидероз, халькоз и др, гнойного и негнойного воспаления, а также симпатической офтальмии. Лечение. При резаных или колотых ранах с адаптированными краями длиной не более 2 мм оперативное лечение не проводится. Назначают антибиотики внутримышечно или перорально, инстилляции 30% раствора суль- фацила в конъюнктивальный мешок. При локализации раны в центре роговицы показаны мидриатики, на периферии или в области лимба — миотики. На глаз накладывается стерильная повязка. В течение 4—5 дней соблюдается постельный режим. Обязательно введение противостолбнячного анатоксина. При более обширных и особенно осложненных ранениях под наркозом производят операцию. Перед операцией берется посев с конъюнктивы на флору и чувствительность ее к антибиотикам.
Рис. 146. Прободное корнео-склеральное ранение с выпадением радужки. Рис. 147. Обширное корнео-склеральное ранение.
В послеоперационном периоде проводится консервативное лечение с применением антибиотиков, кортикостероидов, витамино- и рассасывающей терапии по показаниям (кислород под конъюнктиву, ультразвук.
Внутриглазные магнитные инородные тела после установления их локализации удаляют с помощью электромагнита. Если инородное тело находится в передней каме-
Рис. 148. Симпатическая офтальмия. ре или радужке, его удаляют через роговичную рану, в остальных случаях — диасклерально, по кратчайшему пути, с последующим наложением швов на рану склеры и диатермокоагуляцией вокруг нее. Неудаленные металлические магнитные и амагнитные инородные тела вызывают металлозы, которые сопровождаются воспалительными и дистрофическими изменениями в сосудистом тракте, сетчатке, а также помутнением оптических сред глаза с постепенным падением зрения вплоть до слепоты. Оперированные больные в течение 5—12 дней в зависимости от локализации раны должны находиться на строгом постельном режиме и получать консервативную терапию. При вялотекущем, неподдающемся терапии иридо- циклите, который чаще встречается при корнео-склераль- ных ранениях с повреждением цилиарного тела, возникает опасность появления симпатического воспаления на здоровом глазу. Симпатическое воспаление (офтальмия) может возникнуть в сроки от 2 недель до нескольких лет
с момента ранения другого глаза. Заболевание протекает по типу серозного или пластического вялотекущего увеи- та, а также в виде нейроретинита или смешанной формы болезни. Процесс проявляется умеренной перикорнеальной инъекцией глазного яблока, пылевидными преципитатами на задней поверхности роговицы, задними синехиями рис. 148) протекает с многократными рецидивами, чаще Рис. 149. Рубец роговицы после прободного ранения. в виде пластического увеита со сращением и заращением зрачка. Исход заболевания — резкое снижение зрения, а нередко и слепота. Почти единственной профилактической мерой является своевременное (до 10 дней) удаление поврежденного глаза. При начавшейся симпатической офтальмии необходимо срочно вводить под конъюнктиву ежедневно или 2—3 раза в неделю 0,5—0,1 мл 1% раствора гидрокортизона, назначать преднизолон (дексаметазон) внутрь по схеме в возрастной дозировке и антибиотики широкого спектра действия в сочетании с витаминами группы В. Контузии глаза На основании клинических, морфологических и функциональных данных тупые травмы у детей по тяжести подразделяют на 4 степени (В. В. Мишустин, 1970).
Тупые травмы I степени. характеризуются обратимыми повреждениями придатков и переднего отдела глаза, острота и поле зрения полностью восстанавливаются. При тупых травмах II степени наблюдаются повреждения придатков, переднего и заднего отделов глазного яблока, возможны легкие остаточные явления острота зрения восстанавливается не менее чем до 0,5, границы поля зрения могут быть сужены на 10—20°. При тупых травмах Ш степени возможны более выраженные остаточные явления, стойкое падение остроты зрения в пределах 0,4—0,05, сужение границ поля зрения более чем на 20°. Для тупых травм IV степени характерны необратимые нарушения целостности оболочек глаза, гемофтальм, повреждение зрительного нерва. Зрительные функции почти полностью или полностью утрачены. Лечение. При внутриглазных кровоизлияниях показан прием внутрь рутина (витамин Р, аскорбиновой кислоты, хлористого кальция при сотрясении сетчатки — дегидра­
тирующие средства (25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно, 40% раствор глюкозы внутривенно и др, витаминотерапия (внутрь и парентерально, особенно витамины группы В. Через несколько дней для рассасывания кровоизлияний назначают инъекции кислорода под конъюнктиву глазного яблока, ионогальванизацию с дионином или йодистым калием, ультразвук. При вывихе и подвывихе хрусталика, сопровождающемся постоянным раздражением глаза или гипертензией, показано его оперативное удаление, при отслойке сетчатки — диатермо-, крио- или фотокоагуляция с укорочением (пломбированием, вдавлением, рифлением) склеры. При субконъюнктивальных разрывах склеры на рану накладывают швы, в последующем проводится консервативная терапия антибиотиками и кортикостероидами. Металлическое магнитное инородное тело из роговицы удаляют магнитом (рис. 150). Если инородные тела в роговице амагнитные, то под местной анестезией 1% раствором дикаина их удаляют с помощью копьевидной иглы см. рис. 62), назначают дезинфицирующие средства
(30% раствор сульфацила, 1% синтомициновая эмульсия. Множественные мелкие инородные тела в конъюнктиве глазного яблока подлежат удалению только при раздражении глаза. Крупные инородные тела удаляют копьевидной иглой также, как и инородные тела роговицы, после инстилляции 1 % раствора дикаина. Повреждения орбиты могут быть следствием тупых травм и ранений. В некоторых случаях они сопровождаются подкожной эмфиземой, которая наиболее часто встречается при повреждении нижне-внутренней стенки и характеризуется крепитацией, дефектами костей, выявляемыми на рентгенограмме, нарушением кожной чувстви-
Рис. 150. Удаление металлического инородного тела из роговицы магнитом. тельности походу и II ветвей тройничного нерва, синдромом верхней глазничной щели (птоз, наружная и внутренняя офтальмоплегия, нарушение чувствительности роговицы, экзофтальмом за счет ретробульбарной гематомы или смещения отломков в полость орбиты или энофталь- мом при расхождении отломков и увеличении полости глазницы, разрывом и отрывом зрительного нерва, разрывами сосудистой и сетчатой оболочек. Переломы наружной стенки орбиты могут сопровождаться разрывами наружных частей век, гемосинусом гайморовой пазухи, тризмом. При переломах внутренней стенки наблюдаются различные изменения со стороны слезоотводящих путей, отрывы внутреннего угла веки тяжелые повреждения глазного яблока. Травмы нижней стенки осложняются гемосинусом и переломами скуловой
кости. При переломах верхней стенки возможны мозговые явления. Лечение повреждений орбиты чаще оперативное. Имеющиеся в глазнице инородные тела удаляют, если они вызывают воспалительный процесс или сдавление мягких тканей, зрительного нерва или сосудов. Костные отломки в орбите также удаляют. Назначают консервативное лечение. Ожоги глаз Наиболее часто у детей встречаются термические ожоги (рис. 151), ожоги известью, кристаллами марганцовокислого калия, канцелярским клеем. У новорожденных по недосмотру медицинского персонала в момент профилактики гонобленнореи по Матвееву — Креде еще бывают иногда ожоги концентрированным (10—30%) раствором азотнокислого серебра. У детей ожоги протекают тяжелее, чему взрослых. Особенно тяжелые повреждения возникают при химических ожогах (рис. 152), преимущественно щелочами (кол- ликвационный некроз. Ожоги кислотой, особенно серной, также протекают очень тяжело, однако кислота не проникает глубоко в ткань (коагуляцион- ный некроз. По тяжести ожоги делят на 4 степени, учитывая их локализацию, размеры и состояние (гиперемия, пузыри, некроз) обожженных тканей. Для ожогов I степени характерны отеки гиперемия тканей, II степени пузыри, эрозии и поверхностные, легко снимающиеся некротические пленки. Ожог III степени характеризуется некрозом, захватывающим толщу тканей с образовани-
Рис. 151. Ожог лица и глаз порохом.
ем сероватого складчатого струпа, а IV степени — некроти­
ческими изменениями почти во всех оболочках глаза. Ожоги глаза III—IV степени могут осложняться асептическими увеитами и эндофтальмитами и заканчиваться Рис. 153. Рубцовые изменения после ожога (симбле- фарон, бельмо. атрофией глаза. Другое грозное осложнение этих ожогов перфорация некротизированной капсулы глаза с выпадением оболочек и последующей гибелью всего глаза. Последствием поражения кожи и конъюнктивы являются рубцовые вывороты и завороты век, их укорочение, при-
Рис. 152. Ожог роговицы карбидом.
водящее к несмыканию глазной щели и образованию спаек между конъюнктивой веки глазного яблока — симбле- фарону (рис. 153), который в отличие от трахоматозного бывает передним. Ожог могут вызвать попавшие в глаз химическое вещество и раскаленные инородные тела, а также воздействие лучистой энергии. Электросварка беззащитных очков, длительное пребывание на снегу, яркий солнечный свет вызывают ультрафиолетовый ожог роговицы и конъюнктивы. Возникает резкая светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, отеки гиперемия слизистой оболочки. При биомикроскопии в эпителии роговицы видны пузырьки и эрозии. Наблюдение за солнечным затмением, а также за расплавленным стеклом или металлом беззащитных очков может привести к ожогу инфракрасными лучами. Больной жалуется на появление темного пятна перед глазом. При офтальмоскопии отмечается отек сетчатки в макулярной области. Через несколько дней может появиться пигментная крапчатость (дистрофия. Сохранность центрального зрения зависит от степени поражения сетчатки. Лечение. Первая помощь при химических ожогах глаз заключается в обильном и длительном промывании ожоговой поверхности и конъюнктивальной полости водой, удалении частиц вещества, попавшего в глаз. Дальнейшее лечение направлено на борьбу с инфекцией (местно дезинфицирующие средства, улучшение трофики роговицы
(подконъюнктивальные инъекции аутокрови с пенициллином, витаминные капли и мази, инъекции кислорода, внутривенно 40% раствор глюкозы, инъекции под конъюнктиву фосфорилированного рибофлавина, фибринные пленки, уменьшение отека роговицы (закапывание глицерина, фонурит внутрь. В связи с недостаточной оксигенацией роговицы показаны унитиол и цистеин. С целью профилактики спаечного процесса при тяжелых ожогах проводят ежедневный массаж конъюнктивальных сводов стеклянной палочкой после дикаиновой анестезии. При ожогах III и IV степени показана срочная госпитализация в глазной стационар и нередко рекомендуется пластическая операция. В случае ожога анилином следует назначить частые промывания 3% раствором танина, известью инстилляции 4% раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), при ожогах марганцовокислым калием — 5% раствор аскорбиновой кислоты.
Отморожения глаз Отморожения глазного яблока встречаются чрезвычайно редко, поскольку защитный аппарат предохраняет глаз от воздействия низких температур. Однако при неблагоприятных условиях (у работников арктических экспедиций, летчиков, спортсменов и др) в результате отсутствия в роговице Холодовых рецепторов возможны случаи отморожения роговицы. Субъективные ощущения при отморожении проявляются в чувстве инородного тела под веками. Поскольку в таких случаях медицинские работники не обнаруживают инородных тел, тов качестве первой помощи закапывают анестетики (дикаин, кокаин. Это в свою очередь усугубляет условия отморожения, так как глаз лишается всякой чувствительности и прекращается защитный рефлекс смыкания веки увлажнение роговицы. Объективно при отморожении в роговице появляются нежные субэпителиальные пузырьки, на месте которых в дальнейшем образуются эрозии. Явления раздражения глаза отсутствуют вначале и наступают лишь через 6—
8 часов после отморожения (подобно ультрафиолетовым ожогам. По степени тяжести отморожения подразделяются также, как и ожоги. Лечение инстилляции миотиков, витаминных капель, закладывание 1 % синтомициновой эмульсии или сульфа- циловой мази. Боевые повреждения оогана зрения Боевые повреждения органа зрения имеют ряд существенных особенностей по сравнению с травмами мирного времени. В отличие от бытовых травм все боевые повреждения являются огнестрельными чаще ранения глаза наносятся осколками, пулевые встречаются 'редко. Ранения, как правило, являются множественными и сочетаются с ожогами пороховыми газами. Характерной особенностью боевых повреждений является высокий процент прободных ранений и тяжелых контузий глаза, повреждений глазницы, комбинирующихся с ранениями черепа и мозга. Основным принципом лечения является этапность с эвакуацией больного по назначению. Первую помощь оказывает раненому на поле боя товарищ или медицинский персонал наложение повязки из индивидуального пакета. Первая врачебная (глазная) помощь оказывается вдень ранения в МСБ или на ПМП: перевязка и медикаментозное лечение. В тот же день раненого направляют в ППГ,
ГЛР или эвакогоспиталь, где ему оказывает помощь окулист. Первое звено офтальмологической помощи — армейская офтальмологическая группа усиления, входящая в ОРМУ. Эти офтальмологические группы вместе с группами по другим специальностям придаются ХППГ, где раненым оказывается первая офтальмохирургическая помощь, заключающаяся в обработке ран. Легкораненые заканчивают лечение в этих госпиталях и возвращаются на фронт. Тяжелораненых направляют в эвакогоспитали I и II эшелонов ТБФ. Там им оказывают офтальмохирургическую помощь в полном объеме. Раненые, нуждающиеся в длительном лечении, эвакуируются из ГБФ в эвакогоспитали внутреннего района. У детей нередко наблюдаются повреждения глаза, аналогичные боевым при запусках ракет, взрывах капсу- лей, патронов, которые производятся без контроля взрослых. Практические навыки. вделать двойной выворот верхнего века (с векоподъемником и с помощью стеклянной палочки.
2. Осмотреть конъюнктиву веки переднего отдела глазного яблока с боковым освещением, комбинированным методом и на щелевой лампе.
3. Произвести офтальмоскопию в обратном и прямом виде.
4. Исследовать основные зрительные функции глаза.
5. Осуществить рентгенодиагностику инородных тел в глазу.
6. Произвести экзофтальмометрию.
7. Удалить инородные тела с конъюнктивы и роговицы.
8. Оказать первую помощь при ожоге.
9. Наложить асептическую повязку на глаз.
10. Выписать рецепты на медикаменты, применяемые при ожогах.
Рис. 22. Полихроматическая таблица для исследования цвето­
ощущения.
Рис. 40. Эрозия роговицы при тупой травме глаза до (аи после (б) закапывания флюоресцеина.
Рис. 4. Горизонтальный разрез глазного яблока. Сосудистая система глаза (левая половина) и пути оттока внутриглазной жидкости (правая половина.
/ — передняя камера 2 —
шлеммов канал 3 —
корнео-склеральные трабекулы;
4 — угол передней камеры 5 — задняя камера 6 — стекловидное тело 7— супра- хориоидальное пространство 8 — периваскулярные пространства вортикозной вены 9 — теноново пространство 10— периваскулярные и периневральные щели зрительного нерва // — клокетов канал 12— центральная артерия сетчатки 13 — центральная вена сетчатки 14 — задняя длинная цнлиарная артерия
15 — задняя короткая цнлиарная артерия 16 — сосудистый круг зрительного нерва 17 — вортикозная вена 18 — прямая мышца глаза 19, передние цилиарные артерия и вена 21 — конъюнктива 22 — большой артериальный круг радужки 23 — малый артериальный круг радужки 24, 25 — эписклеральные артерия и вена 26 — возвратная ветвь передней цилиарной артерии 27 — задние конъюнк- тивальные артерия и вена 28 — хориокапиллярный слой 29 — артериола и вену- ла сетчатки 30 — сосуды оболочек зрительного нерва С — роговица I — радужка L — хрусталик Z — шинновы связки Сс — цилиарное тело Or — orbiculus ciliaris; Os — зубчатая линия R — сетчатая оболочка Ch — сосудистая оболочка
5 — склера F — центральная ямка сетчатки Lc — диск зрительного нерва О — зрительный нерв.
Рис. 81. Флегмона орбиты.
1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом