Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
3. ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВПФ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ И АФАЗИЯХ СОСУДИСТОЙ ЭТИОЛОГИИ Приведем дословно общие рекомендации Т.А. Доброхотовой для нейропсихологического оказания помощи тяжелым больным, нуждающимся в длительном восстановлении психической деятельности после крайне тяжелой травмы головного мозга, рассчитанные на оживление ВПФ как правого, так и левого полушарий (1991). Их следует рекомендовать и для восстановления больных с сосудистой афазией в первые дни после инсульта. «В результате трагических обстоятельств мозг пациента оказался значительно поврежденным, что предопределило длительность бессознательного состояния и необходимость соответствующих реанимационных мероприятий. Возвращение сознания в таких случаях часто оказывается длительным процессом, который заключается в постепенном восстановлении отдельных психических функций. Первые дни (а иногда и недели) после выхода из угрожающего для жизни состояния больной периодически лежит с открытыми глазами, реагирует только на телесные раздражители, не реагирует, когда к нему обращаются. Затем изредка начинает следить глазами за окружающими, появляется эмоциональная реакция на близких. Постепенно начинает понимать обращенную речь, затем делает попытки отвечать. В дальнейшем медленно возвращается память, восстанавливается понимание ситуации, местонахождения и текущего времени. Необходимо помочь больному восстановиться до максимально возможной при такой патологии степени — последовательно: до восстановления контакта с окружающими, затем — возможности самообслуживания, далее — возвращения способности к обучению и труду. Все это возможно только при восстановлении психической деятельности. Помимо тщательного постоянного ухода и наблюдения за больным необходимо помочь ему восстановить не только биологическое, но и психическое существование, как можно полнее воскресить весь предыдущий жизненный опыт, восстановить умение планировать, оценивать свои действия и добиваться желаемых результатов. Основная задача на первом этапе — привлечение внимания больного, что достигается предъявлением ему различных осязательных, слуховых и зрительных раздражений. Авторы рекомендуют:
6) Перед тем как кормить больного, спрашивайте, хочет ли он есть. Вкладывайте в руку больного фрукты или хлеб (если восстановлено глотание), подносите их вместе с рукой больно го к его рту, чтобы восстановить хотя бы элемент самостоя- тельного кормления. 7) Когда появилась эмоциональная реакция на близких, желательны (если это возможно) визиты приятных ему знако- мых лиц, друзей. Предварительно предупредите их, что в при- сутствии больного следует не молчать, а обязательно разгова ривать с ним на разные, в том числе интересовавшие его до бо лезни, темы, вести себя привычным образом. Когда больной начинает понимать обращенную речь, необходимо терпеливо разнообразить уже выполняемые инструкции, например про сите не просто пожать руку, а сделать это два раза, не просто пошевелить рукой, а согнуть или разогнуть ее в локте; взять ка- кой-нибудь предмет, выбрать его из предлагаемого набора предметов. Задайте простые вопросы: где окно и т.д., чтобы больной показывал пальцем или взглядом требуемый объект. 8) При показе фотографий и рисунков рассказывайте о том, что на них изображено, просите больного показать действующих лиц, отдельные предметы и детали. Можно, предлагая фотографии самого больного, сделанные в разном возрасте, просить его показать, на какой фотографии он моложе, какая фотография последняя и т.д. 9) Предварительно и во время умывания, чистки зубов, причесывания, вытирания крошек с лица больного показывайте ему зеркало, побуждайте его совершать эти действия самостоятельно. Читайте больному вслух известные до травмы стихи. Предлагайте показать больному буквы и цифры, предложенные ему на выбор, затем — отдельные слова и предложения, написав на листе два слова — «да» и «нет», побудите его ответить на простые вопросы, требующие согласия и несогласия. Возможные пожелания больного запишите на одном листе (например, «хочу есть», «хочу пить», «хочу в туалет») и, спрашивая, что он хочет, предлагайте сделать выбор.
14) Просите больного перечислить события прошедшего дня в их последовательности (начинать следует с меньших промежутков, например с часа). 15) Просите вспомнить детали какого-нибудь недавно происходившего события, например, что он ел на завтрак, кто к нему приходил и о чем была беседа». Последние рекомендации Т.А. Доброхотовой совпадают с рекомендуемыми нами приемами восстановления речи при эфферентной и других формах афазии. Мной совместно с Т.А. Кучумовой (1997) обобщен опыт преодоления афазии на раннем этапе после тяжелой черепно-мозговой травмы у 176 больных, получивших травму при дорожно-транспортных происшествиях и в других ситуациях. Общая картина состояния больных с афазией сразу после травмы головного мозга состояла из диашиза, амнезии ситуации получения травмы, дезинтеграции всех видов речевой деятельности. Многие больные находились в коматозном состоянии в течение нескольких недель, нуждались в искусственном дыхании и т.п. В первые дни (а иногда и недели) после черепно-мозговой травмы наблюдалась дезориентация больных в месте и времени, психомоторное возбуждение или инактивность, адинамия. По мере спада отека мозга и общего улучшения состояния больных менялась картина их речевого расстройства, однако в большинстве случаев уже в первые дни после травмы можно было определить форму афазии. Если в первые дни (реже недели) у 65—70% больных наблюдалась тотальная афазия, то к концу первой недели можно было говорить о комплексной афазии с преобладанием того или иного четкого синдрома афазии. Занятия с больными после черепно-мозговой травмы начинались на 2—3-й день после травмы или выхода больного из коматозного состояния еще в реанимационном отделении. Это вызвано тем, что больные находились в состоянии нервногошока, тяжелейшей ситуационной психотравмы, «вхождение» в которую нередко препятствовало активному участию больного в коррекционно-педагогической работе логопеда. В процессе первой «беседы» даже с самыми тяжелыми больными нередко наблюдались речевые реакции пациента в виде непроизвольной активации акустического внимания, стимулирующего восстановление понимания речи на слух (М.К. Шохор-Троцкая, 1972; М.К. Бурлакова, 1991). По мере выхода больных из тяжелого соматического состояния с ними налаживалось речевое общение, заключавшееся в выполнении больным простых заданий. Создание установки на восстановление речи являлось основной задачей самого первого этапа (первая неделя после травмы) восстановительного обучения. Воспитание установки на восстановление вытесняет в сознании больного психологический шок, психотравму, депрессию. Через две недели после травмы тотальная афазия наблюдается лишь у 10%, комплексная — у 23—25%, а через 3—4 недели у 40% оставались уже лишь признаки стертой формы афазии, у 53% речь становится нормальной, и лишь у 5—10% сохранялись относительно стойкие афферентная или эфферентная моторные афазии иногда с компонентом динамической афазии, весьма успешно редуцировалась акустико-гностическая сенсорная афазия с акустико-мнестическим компонентом. Перейдем к вопросам восстановления больных с сосудистой этиологией. Приведем краткий текст Л.Г. Столяровой в методических рекомендациях по «Реабилитации больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта» (1977): «Нарушения мозгового кровообращения нередко оставляют дефекты, приводящие больных к инвалидности, — спастические парезы, нарушения координации, афазии. Преодоление этих дефектов и реабилитация таких больных представляют известные трудности и требуют упорной работы как специалистов по восстановлению, так и самих больных. Методы реабилитации больных с двигательными нарушениями изложены в специальном методическом письме «Реабилитация больных с постинсультными параличами и парезами» (Минздрав СССР, Москва, 1976 г.). В настоящем письме будут освещены вопросы реабилитации больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта. Формы расстройств речи и динамика ее восстановления при афазии сосудистого происхождения зависят от комплекса клинических факторов, таких, как тяжесть и распространенность основного заболевания, характер нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияние или ишемия), состояния кровоснабжения поврежденной области, локализация и размеры очага повреждения, соотношение деструктивных и нейродинамических изменений в очаге и, наконец, состояние непострадавших отделов мозга. Последнее, в том числе противоположное полушарие (правое), принимает участие в компенсации нарушенных функций (Е.В. Шмидт, 1954; Р.А. Ткачев, 1955, 1961; И.М. Тонконогий, 1968; Л.Г. Столярова, 1973). При лечении больных с афазией нельзя поэтому ограничиваться общим терапевтическим комплексом, обычным при ведении сосудистых больных (покой, медикаментозное лечение, лечебная физкультура и т.д.). Как показал опыт многих специалистов, лишь при использовании педагогического (логопедического) направленного воздействия на процесс восстановления речи удается достижение его достаточной эффективности. Организационные вопросы работы с больными афазией. Первостепенным является вопрос о сроке начала и продолжительности восстановительной терапии. Общепринятым в настоящий момент является представление о необходимости в большинстве случаев афазии раннего начала и длительности срока восстановительной терапии. Если работа ведется с пер  вых месяцев, а лучше недель и дней с момента инсульта, при прочих равных условиях удается достичь более высоких результатов. Кроме того, раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути, то есть имеет и профилактическое значение.Можно рекомендовать средний двух-трехмесячный срок стационирования больных с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях. При такой организации процесса реабилитации обеспечивается раннее начало восстановительных мероприятий, а также соблюдается принцип преемственности стационарной и амбулаторной логопедической помощи. Желательны повторные до 3—4 раз стационирования больных после 6—12-месячного перерыва, то есть повторные циклы обучения или последующие занятия в амбулаторных условиях. Часто достичь положительных результатов можно лишь при работе с больными в общей сложности в течение 1—2 лет и более» (стр. 3—4). Подводя итоги по проблеме стратегии перестройки нарушенных ВПФ при нарушениях сосудистой патологии головного мозга, мы еще раз подчеркнем, что стратегия перестройки ВПФ должна ориентироваться на: 1) сохранность кровообращения в вертебро-базиллярной системе, снабжающей затылочную долю, отчасти задние отделы височной и теменной долей, стимуляцию включения коллатерального кровообращения сохранных отделов коры головного мозга; 2) сохранность ВПФ субдоминантного по речи правого полушария у правшей, создающую возможность ориентации в пространстве, в ситуации болезни и тем самым содействия формированию установки на преодоление двигательных и речевых расстройств; 3) сохранность удивительной системы проводящих путей, соединяющих не только оба полушария головного мозга, но и всю систему первичных, вторичных и третичных полей всех функциональных блоков головного мозга человека, т.е. опора напредлагаемую нами «плазную разметку» нарушенных и сохраненных ВПФ и соответственно нарушенных и сохраненных долей и полей коры головного мозга. «Плазная разметка» — вводимый нами термин спланированной перестройки нарушенных ВПФ головного мозга. Эти три «кита» лежат, по нашему мнению, в основе многократно употребляемого А.Р. Лурия и Э.С. Бейн термина «перестройка» ВПФ при преодолении всех форм афазии. Учение о проводящих путях мозга в онтогенезе человека представляет собой ключ к решению целого ряда теоретических и практических проблем медицинской науки. 4. ТАКТИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ ПРИ АФАЗИЯХ Выше мы остановились на вопросах стратегии преодоления ВПФ при афазиях в основном сосудистого генеза. Как показал многолетний опыт работы с больными с афазией, спонтанное восстановление речи при афазии происходит чрезвычайно редко, и то только у абсолютных левшей в течение одного дня или в течение 1—2 недель: как правило, эти больные не нуждаются в логопедической помощи. При травмах головного мозга примерно в 80% ВПФ у пациентов восстанавливаются в течение от двух недель до двух месяцев вследствие того, что очаг поражения находится вблизи речевых зон и является весьма локальным поражением мозга. Конечно, большую роль в таком быстром восстановлении играет сохранность сосудов головного мозга и отсутствие атеросклероза у больных молодого возраста. Однако при тяжелых массивных черепно-мозговых травмах восстановление ВПФ спонтанно не происходит, это же касается и всех случаев афазий сосудистого генеза, именно в связи с этим проводятся систематические логопедические занятия, то есть помощь извне, называемая восстановительным обучением или перестройкой нарушенных ВПФ, основанной на эквипо-тенциальности мозга и динамической организации ВПФ. Как мы уже говорили выше, решающую роль в преодолении афазий играет зрительное восприятие — не только чтение, но и соответствующие читаемому рисунки, чтение слов, узнавание и чтение про себя цифр, решение примеров под контролем логопеда. Прежде всего необходима беседа с родственниками больного с целью объяснения им причины нарушения речи и характера, особенностей нарушения речи. Логопед должен объяснить родственнику больного, что мозг велик, допустим, как земной шар, что инсульт или травма головного мозга локальны, что, опираясь на сохранные отделы мозга, возможно преодолеть у больного речевые расстройства, что нужно принести для больного общую тетрадь, в которой логопед будет писать задания по восстановлению речи у больного, и шариковую ручку, что хорошо бы было, чтобы «письменные принадлежности» больного лежали в прозрачной папке или пакете, и что логопед надеется на помощь близких, помогающих больному выполнять задания логопеда. В 1997—2000 гг. вышло наше «Пособие» — сборник упражнений для преодоления сложных речевых расстройств, в котором логопед найдет материал для беседы с родственниками больного. В этом «Пособии», состоящем из нескольких разделов, приведены циклы задания для преодоления всех форм афазии и рекомендаций по преодолению дизартрии. Особенностью «Пособия» является то, что оно построено на 2000 (двух тысячах!) рисунков и соответствующих им слов, предложений и текстов, предлагающих больному соотнести прочитанное с рисунком, иными словами, больному облегчается прогнозирование в понимании читаемого (или в понимании какой-либо «сложной» речемыслительной операции), задания для преодоления акустико-мнестической, амнестико-семанти-ческой или динамической афазии могут быть использованы на заключительном этапе восстановительного обучения при акус-тико-гностической сенсорной, афферентной и эфферентной моторных афазиях. При знакомстве с родственниками больного обязательно надо узнать специальность или специальности больного, узнать, любил ли он читать, какие у него были увлечения, хобби и о «климате» в семье. В вышеуказанном пособии, рассчитанном на помощь больному его родственников, 360 страниц, и в каждом разделе — все задания пронумерованы отдельно, причем в «задаче» задания, написанной курсивом, указано, сколько раз, на сколько дней оно рассчитано. Это многократное выполнение больным одного и того же задания, вначале по частям, затем полностью, позволяет ему почувствовать, осознать, что вначале оно было для него трудным, а затем постепенно стало доступным. В связи с этим нумерация заданий (всего 521 задание) для каждой формы афазии индивидуальная, а нумерация рисунков, на которые есть ссылка в каждом задании, единая для всего «Пособия». Ко многим «заданиям» приводится группа рисунков под одним общим номером. В «заданиях» приводятся «слова для справок», которыми больной может пользоваться, особенно это касается «пропущенных» в слове или предложении букв и слов, которым соответствует определенное число точек, что облегчает больному операцию контроля за выполняемым заданием. Итак, при всех формах афазии мы опираемся не только на все сохранные структуры мозга, но и на помощь прогнозирования, планирования лобных долей мозга, формирования контроля, осознания больным постепенного улучшения его речевых возможностей, то есть на формирование установки на преодоление нарушений счета, письма, чтения и устной речи. Существенен вопрос о взаимоотношении логопеда с больным. Отношение логопеда должно соединять в себе такт хорошего врача и обаяние учителя русского языка и литературы, занимающегося с любимым, подающим большие надежды неграмотным учеником. Во все времена у учителей всех специальностей были свои любимчики. Мать всегда больше любит больного ребенка. Именно в силу всех этих обстоятельств логопед есть и врач-психотерапевт, и педагог, и мать, и сестра. Как логопед не должен формально (от минуты до минуты рабочего дня) относиться к своему ученику, так и больной не должен бояться показать логопеду свои ошибки в счете, письме или построении фразы по картинке. Можно применять в работе с больными и «условную» систему оценок: оценку 6+ (шесть с плюсом!), поощрение больного — лучший балл во взаимоотношениях с больным, получившим тяжелую психотравму и порой надеющимся только на помощь логопеда. Такого больного следует наблюдать несколько лет, назначая ему амбулаторные занятия, пока он не вернется к учебе и работе. В рекомендуемом нами «Пособии» использован словарь повседневной жизни, включая пословицы, поговорки, метафоры, синонимы, антонимы и омонимы. Однако логопед должен иметь словари этих речевых «единиц», познакомиться с профессиональной лексикой больного, иметь в своем рабочем арсенале рисунки X. Бидструпа и других художников юмористов и карикатуристов, небольшие вырезки из популярных газет и журналов, наклеенных на карточки из картона или плотной бумаги, и репродукции (в виде открыток) картин Третьяковской галереи и т.п. Логопед должен быть не только хорошо воспитанным, тактичным человеком, но и высокообразованным, хорошо знать отечественную и зарубежную литературу, живопись, то есть должен быть эрудированным человеком, с которым любой больной от малограмотного чернорабочего до академика занимался бы с удовольствием, не пропуская занятий и стремясь к максимальному преодолению той беды, которая с ним случилась. При описании тактики восстановительного обучения при той или иной форме афазии мы будем приводить краткий макет беседы логопеда с родственниками больного и примеры «заданий» больному в процессе восстановления у него нарушенных ВПФ. После инсульта больной с сенсорной афазией воспринимает родной язык как незнакомый, иностранный. Страдания больного усугубляются тем, что он не слышит своей речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не понимать его. Казалось бы, что все, что мы говорим, мы можем написать, но неожиданно выявляется, что ваш больной и писать не может, не может он и читать, так как письмо и чтение базируются на звуковой системе языка. Примечательно, что при этом у больного в целом остаются сохранными интеллект и психика. Больной без двигательных нарушений считает себя здоровым, стремится уйти на работу и т.п. Как помочь больному понять, что он болен, что у него должен быть постельный режим?  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |