Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Основные принципы стратегии коррекционно-педагогической работы Основные принципы логопедической работы при афазии заключаются в следующем:
6. Обследование нарушенных у больного ВПФ протоколи- руется незаметно для больного, чтобы не усугубить у него уже имеющиеся «комплекс неполноценности» и депрессию. На каждого больного заводится индивидуальная логопедическая карта, в которой фиксируется Ф.И.О. больного, его возраст, образовательный ценз, специальность, состав семьи больного, клинический диагноз и время наступления инфаркта мозга или черепно-мозговой травмы, нейропсихологическое заклюю- чение о нарушении ВПФ, его тяжесть, задачи и методы восста- новительного обучения и, наконец, поэтапные результаты, итоги восстановительного обучения, а также таблица с указа- нием того, что у больного сохранено и нарушено. Параллельно с этой картой на больного заводится «библиографическая карточка» для картотеки логопеда, в которой кроме Ф.И.О. больного записывается его телефон или адрес, позволяющий контролировать ход восстановления у него ВПФ в домашних условиях. 7. Тактика восстановительного обучения определяется сро- ком начала восстановительного обучения и прогнозом преодо- ления афазии. На всех этапах восстановительного обучения, в том числе на раннем этапе, который продолжается до трех ме- сяцев после инсульта или травмы, восстановление ВПФ ведет ся вопреки бытующим в прошлом представлениям «отодвиже- ния» занятий на поздний срок. На фоне ободряющей больного психотерапии, стимулирования понимания речи на слух и ак- тивного сознательного участия больного в процессе восстанов- ления речи занятия с больным желательно начинать в первые недели после инсульта или черепно-мозговой травмы. На поздних этапах (после трех, шести, восьми, двенадцати и более месяцев после инсульта) больному необходимо в доступной форме объяснить характер нарушения у него речи, необходимость научиться писать левой рукой при наличии гемипареза правой руки. Логопед должен объяснить больному, почему он использует те или иные приемы занятий и дидактический материал. Ни в коем случае нельзя давать больному не- посильные, сложные задания. Больной всегда должен покидать кабинет логопеда с чувством улучшения своих речевых возможностей. Занятия с больным проводятся за большим письменным столом на прочном стуле, так как больному с гемипарезом не только нужно расположить руки на столе, но и удобно сесть на стул: больным нередко трудно не только ходить, но и садиться.
10. Восстановление вторично-нарушенных функций (по- нимания значения и смысла слова и словосочетания), письма, чтения и счета, чтение и пользование календарем, датирова ние занятий являются основой закрепления успехов, основой перестройки и восстановления первично-нарушенной предпо сылки речевого синдрома (апраксия, фонематический слух и т.д.). Привлечение смысловых, семантических функций выс- ших, третичных зон коры способствует восстановлению функ ций подчиненных им вторичных зон. 11. При поражении парадигматических задних отделов вто- рого функционального блока необходимо опираться на со хранные многозвеньевые ритмико-мелодические автоматизмы передних отделов и функций правого полушария. В случае по- ражения передних, синтагматических отделов логопед может опираться как на внесение извне плана действия, так и на со хранные фразеологические автоматизмы парадигматических систем, хранящих информацию о звуке, слоге, слове и, главное, о словосочетании.
По мнению большинства афазиологов (С.Н. Давиденков, 1913; А.Р. Лурия, 1977; К. Goldstein, 1948; М. Crithley, 1956 и др.), аффективная сторона речи больного с афазией является наиболее стойкой и сохранной. Продуцирование и опознание интонаций зависят от личностной мотивации говорящего и слушающего человека в процессе речевого общения. Доказано, что мимика и жесты, делающие речь выразительной и понятной для собеседника, придают лицу человека самобытный, неповторимый облик, зачастую передающий непроизвольно для индивида его личностную суть (жестокость, хмурость, беспечность, доброту, озабоченность и т.п.). Симультанный, личностный смысл, передаваемый при помощи интонации, мимики и жестов, симультанное предчувствование еще не полностью осознаваемого замысла высказывания, обусловленные симультанным сбором информации о ситуации, являются функциями правого полушария (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977; Э.Г. Симерницкая, 1978; М.К. Бурлакова, Н.В. Лебедева, 1988). Известно, что правое полушарие обеспечивает семантику эмоциональной окраски тяжелого переживания, осознания болезни. Примером служит тяжелое переживание речевого расстройства больными с афазией. Объясняется это тем, что стремление к осуществлению замысла действия всегда имеет для субъекта определенную значимость, определенный смысл. Мотивированность коммуникативного акта служит проявлением симультанности речи, ее смыслового зарождения и реализуется лишь в процессе поэтапного развертывания замысла высказывания на разных уровнях внутренней речи, в процессе нахождения лексических средств передачи мысли и фонетического оформления слова на артикуляторном уровне. Л.С. Выготский указывает, что мысли, ощущения и даже глубокие размышления можно выразить одним словом и даже звуком, если они соответственно интонационно окрашены, что в процессе оперирования математическими знаками в некоторых случаях возможно мышление без слов. По мнению Л.С. Выготского, бедность словаря может привести к разграничению мысли и речи, так как мысль всегда представляет собой нечто целое, и то, что в ней содержится симультанно, в речи развертывается сукцессивно. Вследствие этого мысль в слове не выражается, а совершается. Невропатологи постоянно оказываются свидетелями мук больного с афазией, пытающегося передать свой замысел, мысль в процессе повседневного общения, мук личности, тяжело переживающей свою речевую несостоятельность. Важнейшее значение для нормальной жизнедеятельности личности имеет самосознание, включающее самооценку и самоуважение, от которых во многом зависят уровень притязаний и реальное поведение человека, его жизненная установка. Итак, потенциально интенция на коммуникацию у больного с афазией в большинстве случаев сохранна, но блокирована нарушением речи и вторично угнетена в связи с тем, что больной тяжело переживает свой дефект, оторванность от коллектива, нередко сложную ситуацию в семье. Логопеду приходится не только активизировать, но и перестраивать личностные установки больного, воспитывать установку на восстановление, иногда вмешиваться в личную жизнь больного, налаживать взаимоотношения в семье. Логопед не сможет формировать и управлять значимостью установки на восстановление речи без помощи родственников, которые должны содействовать активизации личности больного, созданию для него первичной коммуникативной среды. Формальное применение арсенала логопедических методик и приемов не дает ожидаемого результата, если не соблюдено главное условие педагогической и лечебной работы — формирование и активизация значимой для больного установки на восстановление речи. В случае если: по отношению к логопеду и проведенным занятиям, врач или другое лицо проявляют бестактность, если логопед не объясняет родственникам и близким больного значение восстановительного обучения, если у больного не воспитана установка на систематический труд для достижения успехов в речи, об успехах речевых занятий говорить не приходится. В процессе этих занятий чрезвычайно важными элементами восстановления коммуникативной функции являются формирование перспективы улучшения речи и радость при достижении тех или иных успехов. Логопед должен стать другом больному. Известно замечание Н.Н. Трауготт (1989), что сохранность чтения про себя не зависит от тяжести артикуляционных затруднений и не соответствует тяжести нарушения письма. С ее точки зрения, это объясняется значительным вкладом в процесс чтения зрительных функций и более высокой автоматизированностью этой функции в жизни инвалида по сравнению с функцией письма, обеспечиваемой прежде всего «скрытыми» кинестезиями. Вопросы компенсации или восстановительного обучения всегда возникали перед исследователями, изучавшими организацию глобальных повреждений мозга. При травмах головного мозга очаги поражения иногда бывают настолько локализованными, что ту или иную форму афазии можно наблюдать в «чистом» виде. В клинике сосудистых поражений головного мозга также встречаются локальные тромбоэмболии отдельных ветвей и веточек левой средней мозговой артерии, что позволяет наблюдать изолированный симптомокомплекс любой из шести форм афазий. Однако чаще и при травмах головного мозга, и при сосудистых поражениях выявляются большие очаги повреждения, охватывающие две, три, а иногда и все речевые зоны. Проблеме компенсации высших корковых функций посвящены многочисленные работы как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Известно, что компенсации речевых функций соответствует медикаментозная терапия Н.В. Лебедева и др. (1992), З.А. Суслина (1992). Так, И.А. Носатовский и Г.А. Пенязева (1989) указывают, что лечение кавинтоном благоприятно влияет на симптоматику психоорганического синдрома у больных с афазией. Мы полагаем, что компенсация нарушенных речевых функций может идти двумя путями: 1) сукцессивным, синтагматическим, то есть через чтение и письмо текстов (предложения, сочинения и т.п.), привлечение автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели, пение со словами и т.п.), восстановление фонематического слуха через контекст; 2) симультанным, заключающимся в работе над многозначностью слова, вызове звуков путем слуховой и зрительной имитации при афферентной моторной афазии, использования «надстрочных знаков» (Ш.-Т., 2000), восстановлении фонематического слуха путем зрительного восприятия отдельных звуков с опорой на их кинестетический анализ, то есть на отдельные парадигмы. Схемы и планы, на которые больные опираются при эфферентной моторной и височных афазиях, приводят к восстановлению построения предложения по схеме: Подлежащее+сказуемое +дополнение и т.д. Нами в основу восстановления речевых функций при всех формах афазий положено чтение как один из типов синтагматической организации речи. Так, например, при сенсорной афазии повторение, называние и звучание слова в экспрессивной речи представляют собой высший уровень осознания звукового состава слова и дифференциации акустических признаков фонем. При этом кинестетическая артикуляционная языковая база, сформированная в раннем детстве по типу самонастраивающейся системы через акустический языковой канал, становится ведущей. При чтении подписей к картинкам и списывании их от постцентральных артикуляторных зон идут импульсы в ту височную часть, которая берет на себя функцию акустического распознавания звуков. Кинестетические артикуляционные импульсы как бы заново наносят узор на пострадавшую сторону фонематической «модели», воссоздавая звук из движения. В  этой ювелирной «деятельности» головного мозга принимают участие и премоторные отделы, без которых невозможна организация серийных артикуляционных блоков. Иными словами, все сохранные у больного с сенсорной афазией функции третичных полей височной доли, теменно-затылочных отделов, участвующих в опознании рисунка и чтении подписи к нему, кинестетический контроль при списывании подписей к рисункам с различным слоговым и звуковым составом осуществляются и регулируются сохранными при сенсорной афаии лобными долями мозга. Именно поэтому восстановление фонематического слуха происходит уже на уровне не только полупроизвольного восприятия слова, которое характерно для нормы, но и знания дифференциальных признаков фонем делает фонематический слух в этих случаях высококачественным, прочным.Мнения о компенсаторных возможностях правого полушария неоднозначны. Несомненно, такие возможности имеются, но в основном у «парциальных» левшей, у которых речевые функции «расщеплены» и первично-доминантные для левши височная, нижнетеменная или лобная доли потенциально сохраняют латентные, резервные компенсаторные возможности. Очень важны чрезвычайные компенсаторные возможности височных отделов, обеспечивающих у большинства левшей восстановление фонематического слуха при поражении как правого, так и левого полушария. Нечто подобное происходит при преодолении апраксии артикуляционного аппарата и воссоздании артикуляционных укладов с опорой на чтение. В таких случаях коррекционной системой оказываются оптический контроль за пространственными позами (способами артикуляции) и выбором органов артикуляции и акустическая, как бы локационная система, контролирующая и фиксирующая правильный или не совсем удачно найденный вариант одномоментных движений всех артикуляционных органов. При этом могут возникать литеральные парафазии и неодномоментное включение всех органов, что создает эффект псевдодизартрии или адекватное, соответствующее акустическому эталону звучание фонемы и «подачу» их в премоторную зону для включения в слоговую систему. Ведущим «контролером» опять-таки является значение слова. Все эти процессы протекают под корригирующим «оком» лобных отделов мозга. Однако кроме этого пути воссоздания артикуляционных укладов существует путь использования речевых автоматизмов, воспитанных и хранимых в слухоречевой памяти с предшкольного и раннего школьного возраста. Порядковый счет, названия дней недели, месяцев года, звуковой ряд алфавита, пение песни, как ни удивительно, сопряжены с глобальным не только повторением, но и чтением этих автоматизированных речевых рядов. Более того, они могут служить базой для восстановления аналитического письма при афферентной моторной афазии. При эфферентной моторной афазии они «извлекаются» легче и не столько способствуют, сколько препятствуют восстановлению речи. Больной становится их «пленником», попавшим в жесткий, непреодолимый стереотип движений. Существует представление о том, что речевые автоматизмы есть функция субдоминантного по речи полушария. Это возможно, поскольку они могут быть сохранными при обширных поражениях речевых зон левого полушария у правшей. Однако автоматизированные речевые ряды своей синтагматической организованностью и делимостью на составные элементы резко отличаются от бранной лексики, произносимой с различной интонационной окрашенностью. Они редко встречаются в виде «речевых эмболов» и тем более несопоставимы с активной (клишеобразной) речью больных с «проводниковой» афазией, являющей средством их адекватного общения и «продукцией» правого полушария у переученных левшей. Значительно сложнее протекает процесс перестройки нарушенных функций при поражении более высоких уровней речи, реализуемых третичными полями второго функционального блока, вторичными и третичными полями самого сложного, третьего функционального блока. Перестройка нарушенных функций, возникших при поражении третичных, внеядерных полей второго функционального блока (акустико-мнестичес-кая и семантическая афазия), возможна прежде всего лишь при планирующей, регулирующей и коррекционной деятельности премоторных и лобных отделов коры головного мозга, а также сохранности вторичных ядерных полей второго функционального блока, то есть сохранности фонематического слуха и артикуляционной базы речи, путем использования чтения схем, организующих слухоречевую память, использования развернутого письменного сообщения на различные темы. Не менее сложна перестройка сохранных речевых функций, способствующих восстановлению премоторных и задне-лобных отделов коры головного мозга. Коррекционная перестройка различных звеньев речемыслительной деятельности требует длительного использования чтения и пересказа по плану, а также схем, поскольку разрушен сам аппарат регуляции, контроля и фиксации результата действия, которые осуществляются лобными долями мозга. Это прежде всего касается трудностей преодоления динамической афазии (А.Р. Лурия, 1948; Э.С. Бейн, 1964; Л.С. Цветкова, 1970, 1995, Т.В. Ахутина и др.). Таким образом, мы подошли к вопросу о сложности восстановления функций речи при различных формах афазии и оценки результатов восстановительного обучения. Наиболее продуктивными среди всех работ по определению уровня социальной реабилитации больных с афазией являются исследования, проведенные Ж.М.Глозман (1989). Она оценивает личность больного с афазией и степень его социальной реабилитации. Что касается методик оценки восстановления нарушенных речевых функций у больных с афазией, то мы считаем, что следует оценивать восстановление речевых функций не глобально (понимание, устная речь и т.п.), а дифференцированно, в зависимости от преодоления первично нарушенной предпосылки, так как то, что для одной формы афазии (например, для семантической или амнестической) является бедностью словаря на фоне сохранности плавной, синтагматически организованной речи, при другой форме афазии (в частности, афферентной и эфферентной моторной афазий) указывает на высокий уровень восстановления. Роль сохранной затылочной доли левого полушария (вертебро-базиллярной системы кровообращения) Чрезвычайно важную роль в компенсации нарушенных процессов играет кровообращение мозга (резервы коллатерального кровообращения). Как отмечают Е.В. Шмидт и соавторы (1976), «возможности сосудистой компенсации чрезвычайно велики». Об этом свидетельствуют клинические наблюдения за больными, у которых полное выключение из системы кровообращения мозга не только одной из магистральной артерии головы, но двух и даже трех из них приводило к незначительным нарушениям (до обследования больных-левшей), при которых сохранялась трудоспособность. Однако возможности приспособительных процессов в сосудистой системе мозга небезграничны. И тогда признаки их недостаточности клинически проявляются как начальные симптомы сосудистого заболевания мозга, хотя по существу они выражают «срывы системы компенсации, исчерпавшей свои резервы» (курсив мой. — М. Ш.-Т.). Эти предваряющие симптомы сосудистого заболевания мозга особенно часто наблюдаются при последующем развитии инфаркта мозга в бассейне левой средней мозговой артерии. При компьютерной томографии выделяется незначительный очаг поражения одной из речевых зон, а при ультразвуковой доплерографии выявляется недостаточность или нарушение мозгового кровообращения не только бассейна левой средней мозговой артерии, но и других магистральных сосудов головного мозга. Л.Г. Столярова (1969) отмечает, что восстановление речевых функций при геморрагическом инсульте (поражение глубинных структур) опережает восстановление двигательных функций, но если при ишемическом инсульте поражаются кора мозга и подкорковое белое вещество, часто синхронно возникают грубые моторноречевые и двигательные нарушения. По нашим данным, под влиянием логопедической и медикаментозной терапии тотальная афазия быстро переходит в тяжелую комплексную моторную афазию (через 2 недели после инсульта у 62,8%), а у 18,8% — в афферентную моторную или сенсорную афазию. Более того, больные-левши в течение 2—3 месяцев восстановительного обучения могут пройти путь от тотальной афазии до значительного восстановления речевых функций. Весьма существенно, что при раннем начале систематических занятий с логопедом (вначале 2—3 раза в день по 10—15 минут, а позже 1—2 раза в день по 30 минут) и длительности курса не менее 2—3 месяцев более половины больных достигают уровня общего улучшения и значительного восстановления речевых функций (М.К. Бурлакова, 1991, 19976). При оценке восстановления нарушенных речевых функций особенно важно учитывать степень восстановления чтения вслух и письма под диктовку, степень свободного устного и письменного общения; возможность бесед и «лекций» на профессиональные темы, письменного изложения мысли не только по сериям сюжетных картинок, открыток и в виде писем близким, но и письменное изложение на профессиональные темы. С нашей точки зрения, такой подход к восстановлению речевых функций близок к социально-психологическому подходу к реабилитации больных с афазией, предложенному Ж.М. Глозман (2000). Большой интерес представляет методика оценки речи при афазии, разработанная Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной и Н.И. Пылаевой (1981). Она позволяет детально рассмотреть и сопоставить не только уровень, но и динамику восстановления экспрессивной и импрессивной речи на разных этапах путем построения профилей восстановления речи каждого больного, поступившего для прохождения курса восстановительного обучения. К сожалению, это и другие пособия сотрудников факультета психологии и нейропсихологии МГУ не переиздаются и их приходится ксерокопировать. Еще раз остановимся на вопросах становления ВПФ у ребенка и проблеме левшества. Известно, что устная речь у ребенка развивается на основе слухового восприятия речи окружающих, подражания слуховому восприятию и постепенно формируется звукопроизношение и грамматический строй речи. Однако формирование высших психических функций у слепоглухонемых с опорой на сохранные и постепенно развивающиеся кинестетические ощущения достигает значительных уровней развития (О.И. Скороходова, 1972; И.А. Соколянский, 1947, 1959; А.И. Мещеряков, 1974). Аграмматизм у детей раннего возраста наблюдается довольно редко и в основном к 4 годам полностью сходит на нет. Кроме того, элементарным счетом в пределах пяти и нередко десяти ребенок овладевает до 5 лет, но обязательно до поступления в школу. По многочисленным наблюдениям, нормально развивающийся ребенок уже в 3—4 года знает, как правило, несколько очень значимых для него букв, из которых он составляет самые главные слова его жизни — «мама», «папа», свое имя, имя мамы или папы, очень близких людей. Известно (об этом много говорил и писал Р. Якобсон), что дети начинают читать по вывескам на магазинах, прежде всего слова «булочная», «хлеб», «мясо», «молоко»; они узнают эти слова, как говорится, в лоб, без звукового анализа состава слова, только с опорой на зрительную память, сохраняя порядок начертания. Однако в последние десять лет нейропсихологи МГУ под руководством Т.В. Ахутиной и Л.С. Цветковой начали активное исследование особенностей нарушения ВПФ у детей дошкольного и школьного возраста. В последние годы на эту тему вышло множество работ Т.В. Ахутиной (1997, 1998, 2000, 2001), О.Б. Иншаковой (1998, 1999), А.А. Цыганок (1997, 1999), занимающихся исследованием ВПФ у детей разных групп, об особенностях восстановления интеллектуальной деятельности у даунов, у детей с задержкой психического развития, нарушений письма и письменной речи. А.В. Семенович (2000) в методическом пособии «Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте» обращает внимание на то, что в настоящее время однозначно признается функциональный приоритет правого полушария головного мозга, его контролирующая роль за протеканием невербальных форм психической деятельности человека, и на то, что дисфункция правого полушария приводит к появлению значительных дефектов вне зависимости от очага поражения для всего головного мозга в целом. Недоразвитие правополу-шарных функций сказывается не только на снижении функции левого полушария, но и снижает продуктивность пространственных координат в виде задержки общего психологического развития ребенка, пространственных и квазипространственных координат речевого мышления. При этом страдают внеречевое наглядное пространственное мышление, зрительная и акустическая память, приводящие к конфабуля-циям, нарушениям и утрате замысла решаемых задач и другим вторичным нарушениям речемыслительной деятельности. В настоящее время достоверно известно, что все доли правого полушария выполняют не только свои первичные гностические (неречевые) функции, но и несут в себе сугубо пространственные задачи ориентации в окружающем нас мире. Несвоевременное формирование этих функций у ребенка первых лет жизни приводит к сложности его адаптации в пред-школьном и школьном возрасте. Наши наблюдения за речевыми расстройствами у детей убедили нас, что дислалии, задержки речевого развития, алалия, заикание возникают лишь при наличии генетически обусловленного левшества. Нередки случаи, когда следы дислалии сохраняются до преклонного возраста. Нам довелось «ставить» всю группу свистящих, шипящих, «л» и «р» доктору медицинских наук, пришедшей на службу в 1962 году в НИИ неврологии приблизительно в 53-летнем возрасте. Речь профессора на ученом совете была настолько искажена артикуляторными погрешностями, что понять ее выступление было невозможно. По моей просьбе Э.С. Бейн предложила взрослому логопату исправить произношение. Борьба с «косноязычием» длилась шесть месяцев! Речь всеми уважаемого человека стала внятной, чистой и не отвлекала внимание слушателей от ее содержания. В процессе занятий выяснилось, что не только наш уважаемый патоморфолог, но и Э.С. Бейн левши. Причем со слов Э.С. Бейн, у нее в детстве наблюдалось заикание в музыке, когда она «застревала» на одной из клавиш фортепьяно, из-за чего были оставлены занятия музыкой. Итак, дислалия и заикание. Чаще всего эти виды речевой патологии существуют независимо друг от друга, но нередко и «соседствуют». Механизмы возникновения дислалии и заикания до настоящего времени нейропсихологически не объяснены. С нашей точки зрения, эти речевые расстройства у детей обусловлены «рукостью». Известно, что тесты «поза Наполеона» и «пальцы в замке» не всегда выступают в единой паре, весьма часто при парциальном левшестве наличествует лишь один из этих тестов. Довольно часто нам доводилось наблюдать, как у больных-левшей с афферентной моторной афазией на стадии значительного восстановления речи непреодолимыми оставались звуки «л» и «р», и в то же время мы наблюдали два случая с «легкой» эфферентной моторной афазией, когда на поздних стадиях восстановления возникали заикание и «спотыкание» в речи на фоне полного восстановления всех речевых расстройств (устной и письменной речи): больная Т.М. Микешина — адвокат и больной Птицин — главный инженер завода (оба наблюдения 1958—1966 гг.), оба больные 55—60-летнего возраста, поэтому мы позволяем себе назвать их фамилии. Существенно и то, что Т.М. Микешина, вернувшаяся к работе в адвокатуре, вследствие очень длительных (в течение года) амбулаторных логопедических занятий ставшая моим другом, однажды призналась, что она заикается при наших встречах (Татьяна Матвеевна была очень одиноким человеком, и мы нередко вместе ходили на эстрадные концерты). После этого признания я решила постепенно «отойти» от нее, так как знала, что нередко преодолевший свой недуг заикающийся начинает заикаться в присутствии логопеда, как бы напоминающего ему прошлые речевые трудности. Многократные наблюдения за дислаликами и заикающимися детьми позволяют нам высказать следующее предположение. И те, и другие чаще всего парциальные или выраженные левши, но если дислалия наблюдается при дисфункции теменной доли, то заикание возникает также при переучивании ребенка с левой руки на правую при дисфункции вторичных полей третьего функционального блока, вследствие чего возникают персеверации, паузы, длинноты в речи заикающегося ребенка. Это подтверждается нашими наблюдениями за признаками левшества у больных с афферентной и эфферентной моторными афазиями. Для больных с эфферентной моторной афазией у левши наблюдается тест «позы Наполеона», при «проводниковой» афазии — поза переплетенных пальцев «в замке». Несомненно, эти наши наблюдения требуют дальнейшего изучения. Решение проблемы левшества очень важна в самых различных аспектах. Левши, как правило, очень талантливы. Это наблюдает в своих исследованиях Е.Д. Хомская. Левши постоянно смотрят на нас с экрана телевизора; это выдающиеся актеры, режиссеры, музыканты, художники, общественные и государственные деятели. «Наметанный» глаз нейропсихолога определяет левшу по стороне волосяного пробора в прическе, особенно по ведущему глазу (неожиданно, актер «стрельнет» на вас левым глазом), по активной левой руке, «укладывающейся» в «позу Наполеона», по «гениальным» пальцам рук народных умельцев, чьи «поделки» демонстрируются на телевидении, истинных Левшей, подковывающих блоху (по Лескову). Все это мы наблюдаем на экране телевизора, причем большинтво из них не считают себя левшами только на том основании, что они пишут правой рукой. На Западе давным-давно левшей перестали переучивать с левой руки на правую: католики и крестятся левой рукой, и «кладут крест» слева направо. И множество наших священнослужителей являются левшами. Велик был А.В. Суворов, обучавший походному строю неграмотных русских солдат, заменив им приказ: «левой... левой... левой», на «сено—солома». Левшами были не только Леонардо да Винчи, Микеланджело, Чарли Чаплин, но и А.С. Пушкин, Л.Н. Толстой, всеми любимые Ф. Раневская, И. Андроников, А. Райкин, А. Миронов и бесконечно большое число талантливейших людей. Россия богата левшами. По нашим многолетним наблюдениям за студентами логопедического факультета МПГУ, 80—85% из них левши (свое левшество они с удовольствием демонстрировали на занятиях). Себя я считаю «скрытой» левшой, мои деды, отец и мама (логопед) были явными левшами, брат и сестры также были явными левшами. Возможно, поэтому я люблю тему левшества. Но... но вернемся к дислалии и заиканию. Уже много лет в печати нами ведется работа по предупреждению у детей дислалии и заикания. В результате множества наших статей в популярных газетах и журналах (с 1990) нами написана небольшая брошюра «Советы логопеда» (2001). Однако нейропсихологам и логопедам предстоит разобраться в причине возникновения алалии, что, по нашему мнению, является следствием запоздалого созревания первичных, а затем и вторичных полей теменной и лобных долей. Речевые расстройства у детей следует предупреждать! Но это уже дело специалистов XXI века. Несомненно, вопросы левшества являются предметом изучения не только дефектологии в целом, но и нейропсихологии и, что очень важно, нейрогенетики. В процессе предстоящего изложения методик мы хотим обратить особое внимание на сохранность у больных лобной доли. Лучше всего, легче всего, пускай длительно, не сразу, в течение от 1 до 3 лет, преодолеваются акустико-гностическая сенсорная афазия и афферентная кинестетическая моторная афазия сосудистого генеза. Эти две формы афазии, если они «чистые», то есть не отягощенные другими формами афазии, восстанавливаются прежде всего вследствие того, что при них сохранны лобные доли. Контроль за выполнением заданий, контроль за своей речью — функция лобных долей, и если на начальных стадиях болезни контроль еще неполноценный, то позже больной учится слышать себя, контролировать свою речь и искать нужную правильную артикуляцию или правильное написание слова, что помогает восстановлению всех ВПФ. Приведенные в монографиях А.Р. Лурия «Высшие корковые функции» и СБ. Дзугаевой проводниковые связи различных долей мозга показали, что «проводящие» пути наиболее обильны между лобной и затылочной долями. Следует напомнить, что степень восстановления речевых функций определяется не только началом логопедических занятий на этапе раннего и резидуального периода восстановления функций. Ранний этап — это первые 2—3 месяца после инсульта, резидуальный этап длится, как правило, при систематических логопедических занятиях 2—3, а иногда и 4 года, во взаимной установке логопеда и больного восстановить ВПФ настолько, чтобы пациент («ученик») мог вернуться к своей работе. Кроме степени восстановления устной речи и понимания ее, о степени восстановления ВПФ должен говорить уровень восстановления письменной речи и счета. Одно дело, когда больной пишет отдельные короткие слова, списывает их, а другое дело, когда больной уже начинает писать под диктовку, поскольку у него постепенно расширяется слухоречевая память на словосочетания. Но это еще только первая стадия резидуального этапа. Вторая стадия резидуального этапа, когда больной может самостоятельно написать фразу по картинке. Причем следует помнить, что слухоречевая память первично или вторично нарушена при всех формах афазии. Больной с АМА на этой стадии не в состоянии удержать в памяти фразу даже из 3—4 слов, не то что из 5—7—8 слов и т.д. Следующий, третий этап, или степень восстановительного обучения — это тот этап, когда больной уже пишет самостоятельно тексты к сериям картинок, может пересказать устно и письменно текст небольшого рассказа. Степень восстановления письма — это «лакмусовая бумажка» для определения уровня восстановления речи больного. Сюда включается, конечно, не только преодоление аграмматизма или восстановления «чувства языка», преодоление обыкновенной элементарной дисграфии, но и объем словаря больного. Надо сказать, что проведено еще мало исследований по определению уровня значительного восстановления письменной речи. Когда мы проводили эксперимент по определению объема словаря здоровых лиц, получивших лишь неполное среднее образование, но успешно работающих медсестрами, лаборантами, выяснилось, что в норме их объем словаря очень невелик, даже при тестировании текстов по рисункам X. Бидструпа, репродукциям картин. Поэтому у больных со всеми формами афазии необходимо работать над расширением объема словаря в течение 3—4 лет. Логопед должен быть высокограмотным, начитанным, эрудированным человеком, умеющим установить контакт не только с малограмотным человеком, но и с людьми с высшим образованием, наивысшим образованием, писателями, академиками, актерами и проч. При восстановлении ВПФ необходимо учитывать состояние глубинных отделов мозга. Итак, логопед при определении стратегии и тактики восстановительного обучения, путей преодоления афазии у конкретного больного должен учитывать место и объем очага поражения головного мозга при той или иной форме афазии, ее варианте, роль сохранных или нарушенных функций лобной доли и роли глубинных отделов мозга, а также функций сохранного правого полушария, мозолистого тела, иными словами, производить «плазную разметку» перестройки нарушенных ВПФ у больного. Выводы по III части монографии
5. Речевые нарушения, наблюдаемые при поражении глубинных отделов мозга, первичным симптомом которых является флуктуация, и в одних случаях носящие признаки эфферентной и динамической афазий, в других — акустико-мнестической, амнестико-семантической и очень редко афферентной моторной афазии, преодолеваются прежде всего за счет сохранной коры как левого, так и правого полушарий теми же приемами и методиками, что и «корковые» афазии, но в значительно короткие сроки. Если корковые афазии требуют для своего преодоления от двух до четырех-пяти лет, то подкорковые, глубинные дисфазии преодолеваются в течение двух-четырех месяцев. Несомненно, что сохранность глубинных отделов мозга содействует успешному восстановлению высших корковых функций. Подчеркнем еще раз, что преодолению всех форм афазии, восстановлению нарушенных функций содействует относительно или вполне сохранное чтение, что подтверждает представление Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, что преодоление нарушения элементарных «ядерных» речевых предпосылок возможно «не в лоб», а с опорой на самые сложные, произвольные функции, которыми являются чтение и письмо. Мы не являемся сторонниками распространенного в наше время сугубо лингвистического подхода к восстановлению высших психологических функций, упражнений на склонение и спряжение тех или иных частей речи, бездумного заполнения недостающих в предложениях существительных, глаголов или окончаний прилагательных. Следует использовать при проведении восстановительного обучения все материалы по психолингвистике, теории коммуникации и «Ассоциативный словарь русского языка» в шести томах (2000), изданный Институтом языкознания РАН и Московским лингвистическим университетом. «Ассоциативный словарь русского языка» может лечь в основу будущего пособия по восстановлению речи у больных с афазией.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |