Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| ЧАСТЬ III. ПРОБЛЕМА ПРЕОДОЛЕНИЯ АФАЗИИ 1. РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ АФАЗИИ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ ХХ ВЕКА Первые попытки восстановления речи у больных с афазией относятся к началу XX века. Основные имеющиеся по этому вопросу работы касаются восстановления речи при грубой моторной афазии, меньше работ посвящено восстановлению речи при сенсорной афазии. При анализе литературных источников обращает на себя внимание то, что большинство предлагаемых методик относится к работе с больными в резидуальной стадии речевых расстройств (Б.Г. Ананьев, 1946, 1947; Э.С. Бейн, 1947, 1964; В.М. Коган, 1947, 1948, и др.). Это связано с тем, что в течение долгого времени работа с больными начиналась в лучшем случае спустя несколько месяцев, а иногда и лет после инсульта, так как врачам казалось опасным «беспокоить» больных в остром периоде (М.К. Шохор-Троцкая, 1972). Методики восстановления речи первоначально заимствовались из опыта работы обучения глухонемых (оптико-тактильный метод) и приемов работы с детьми дошкольного возраста по «материнскому методу» — «физиологический алфавит» Песталоцци (И.Г. Песталоцци, 1809—1812). Еще в 60-е и 70-е годы XIX в. Р. Вгоса (1901) и другие клиницисты применяли некоторые речевые упражнения в работе с больными с афазией. Вгоса писал: «С моей точки зрения, если учесть остатки интеллекта у больных с афазиями после нарушения мозгового кровообращения, то в результате терпеливых занятий, как мать занимается со своим ребенком, можно достичь неплохих результатов». Kussmaul (1910) первым ввел на основе так называемой лечебно-педагогической психотерапии систематическое восстановление речи у больных с афазией. Он считал, что, прежде всего безречевых больных с моторной афазией следует приучать следить за ртом говорящего, и рекомендовал систему приемов постановки звуков и введения их в слоговые упражнения и слова по методике обучения произношению глухонемых, с опорой на тактильное и зрительное восприятие. По мере восстановления произношения звуков больной должен повторять и использовать в речи самые употребительные слова. Таким путем Kussmaul удавалось достичь улучшения и даже, как говорит автор, «полного излечения» у больных с афазией. При этом он подчеркивал, что наибольшую пользу во всех случаях приносят систематические упражнения в разговоре с окружающими, упражнения в чтении и письме. Kussmaul называет эту методику, как и сурдопедагоги, «чтением с губ», или оптико-тактильным методом. Mills (1904) опубликовал случай восстановления речи у больного с моторной афазией по «материнскому методу», или «физиологическому алфавиту». Этот метод заключался в группировке звуков по месту образования и их вызову у больного путем повторения вслед за педагогом. Звуки вводились в различные слоговые упражнения, закреплялись в словах и фразах. Каждому звуку, а одновременно и букве соответствовал набор предметов или предметных картинок, названия которых начинались с соответствующего звука. Любопытно, что Mills наметил методику сопряженного и отраженного повторения в целях постепенного усиления речевой активности больного. В дальнейшем методика Mills, основанная на применении повторения, несколько варьировалась и носила названия фонетической, акустической, слуховой. Таким образом, почти одновременно для восстановления речи при афазии стали применять две методики: оптико-тактильную и фонетическую. Gutzmann (1901) первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Позднее (1924) он подробно останавливается на методике начального этапа восстановительного обучения при моторной афазии, считая, что работу надо начинать не сразу после инсульта, а спустя несколько месяцев, когда наступит максимальное спонтанное улучшение речевой функции. С абсолютно безречевыми больными Gutzmann рекомендовал работать по методике постановки звуков глухонемым. При тотальной афазии он предварительно проводил упражнения на повторение неречевых движений губ и языка, опираясь на тактильный и оптический контроль. Автор считал, что постановку звуков надо начинать с гласных и губных согласных, артикуляция которых наиболее видна; после проработки звуков в слогах он переходил к повторению слов, включающих прорабатываемый звук, а затем и к называнию предметов и предметных картинок. Gutzmann, как и Kussmaul, советовал систематически энергично тренировать больного в спонтанном высказывании. В дальнейшем, если больной успешно расширял свой словарь, рекомендовались занятия по освоению синтаксиса в целях преодоления аграмматизма. Таким образом, так же как и последующие авторы, Gutzmann начинал работу по устранению аграмматизма тогда, когда «телеграфный стиль» и другие виды нарушения грамматического строя речи уже выявлялись. Он указывал на большие трудности в формировании модальных предложений. Froschels (1919, 1928) также является сторонником оптико-тактильного метода, перенятого им из методик обучения глухонемых. Он, как и Gutzmann, считал, что занятия с больными при афазии сосудистого происхождения не следует начинать слишком рано, но в травматических случаях рекомендовал начинать их как можно раньше. Он использовал заучивание различных грамматических правил, а также упражнения, заимствованные из методик работ с заикающимися, например, многократные повторения удачно произносимых слов. При сенсорной афазии Froschels применял акустический, или фонетический, метод. За спиной больного произносились отдельные звуки, слоги, слова, которые он должен был затем повторить. Если этот способ оказывался безуспешным, то обращались к оптико-тактильному методу. В годы Первой мировой войны появились попытки дифференцировать формы моторной афазии, и в связи с этим наметился новый подход к восстановлению речи при различных вариантах моторной афазии. Так, Reichmann и Reichau (1919) считали, что при апраксической моторной афазии следует использовать только оптико-тактильный метод, при других формах моторной афазии — акустический метод в сочетании с оптико-тактильным. Авторы отмечали, что восстановление речи у больных с моторной афазией облегчается при использовании автоматизированных речевых рядов. В 1922 году Eliasberg впервые рекомендует работать с больными, страдающими моторной афазией, не по оптико-тактильному методу, а с помощью «погружения слова в различные ряды понятий», то есть путем использования смысловых словесных связей. Иначе говоря, он рекомендует добиваться произнесения слова на основе процесса обобщения. Eliasberg пишет, что, по существу, эта методика не отличается от приемов работы с больными амнестической афазией, так как, по его мнению, амнестическая афазия является остаточным проявлением моторной. Длительное время за рубежом продолжали пользоваться оптико-тактильным методом. Goldstein (1948) писал: «В начале тренировки мы не можем использовать слух больных. Мы должны упражнять их движения с помощью осязания и зрения. Подготовительный этап заключается в тренировке мускулов в неречевой деятельности и подражании движениям губ, зыка, неба педагога». Однако при этом автор справедливо, с нашей точки зрения, считает, что вначале гораздо важнее использовать речь для общения, добиться какой-то степени понимания больным чужой речи, нежели восстановить четкое произношение. В 20-е гг. XX века восстановление речи при афазии стало предметом исследования советских специалистов. Первым подробно описал использование оптико-тактильного метода в восстановительной работе при афазии СМ. Доброгаев (1925). В его дневнике-отчете восстановления речи у В.И. Ленина подробно разработан и протокольно изложен путь восстановительного обучения по этой методике. Важно, что автор приводит очень полно тот словарный материал, который предлагался больному. Это преимущественно вызываемые путем называния или повторения на какой-либо прорабатываемый звук слова-существительные, близкие интересам больного. После того как больной стал хорошо повторять слова и у него появилась возможность называния многих предметов, с ним была начата работа по составлению фраз. 30-е годы являются периодом широкого развития логопедии в Советском Союзе. В практике детской логопедии получает заслуженное признание оптико-тактильный метод (Ф.А. Pay, 1932). В 30-е годы и позднее было раскрыто особое значение расстройств слуховой стороны речи для различных типов речевых аномалий у детей (P.M. Боскис и Р.Е. Левина, 1936; Р.Е. Левина, 1940). Постепенно логопедия выросла в стройную систему знаний, в науку, охватывающую почти все виды патологии речи у детей (Р.Е. Левина, 1940, 1951, 1961; О.В. Правдина, 1958, 1960; М.Е. Хватцев и др.) Ряд положений детской логопедии был в дальнейшем успешно применен при развитии логопедического подхода к восстановлению речи у больных с афазией. К 40-м годам относится новый этап в развитии учения об афазии и выработке методов восстановительной работы. В течение нескольких лет многими авторами пересматривались или уточнялись имеющиеся методики. Восстановительное обучение становится объектом пристального внимания советских психологов А.Р. Лурия (1947, 1950), Б.Г. Ананьева (1946, 1947), Э.С. Бейн (1947, 1948, 1959), В.М. Когана (1947). Несколько коллективов советских психологов и работавших под их руководством логопедов внесли ценный вклад в разработку методов и методик восстановительного обучения. В 1948 году Э.С. Бейн на основе психологического анализа сенсорной афазии у взрослых разработала методику восстановления акустико-гностической функции при этом сложном речевом расстройстве. Методика построена на восстановлении дифференциации близких по звучанию звуков (звонких и глухих, твердых и мягких согласных) путем постепенного подведения больного к их восприятию на слух, то есть к вьщелению фонематических признаков звука. В работе применялась отработка звука в контексте оптического, предметно-смыслового образа. Больному предлагалась серия картинок с подписями к ним на какой-либо звук в начале, середине и конце слова, в закрытых и открытых слогах. В процессе сравнения и различения, посредством которых «воспитывается основная, характерная для звука речи черта — его смыслоразличительность», восстанавливалось звуковое восприятие речи. Большое внимание Э.С. Бейн уделяет восстановлению чтения и письма. Для преодоления их дефектов рекомендуется звуковой анализ состава слов, работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных букв в словах, слуховые диктанты и т.д. У истоков восстановительного обучения вслед за монографией А.Р. Лурия (1948) и под его руководством стоит уникальное первое пособие по преодолению афазий, написанное Э.С. Бейн и О.П. Кауфман в виде прекрасно иллюстрированного альбома. В связи с уникальностью этого небольшого пособия, оформленного в виде альбома-макета будущей книги, приводим его полностью. 2. У ИСТОКОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ В 1952 году в НИИ неврологии АМН СССР было создано первое пособие по восстановлению речи при афазии. Альбом: Восстановление речевых процессов при травматических афазиях. Составители Э.С. Бейн, О.П. Кауфман, под ред. проф. А.Р. Лурия /Институт неврологии АМН СССР. /Директор чл.-корр. АН СССР, действ, член АМН СССР Н.И. Гращенков. Отдел психофизиологии и патологии мозговой деятельности. Списано дословно: стр. 1. «Необходимость специально организованного восстановительного обучения диктуется тем, что до 60% случаев левой гемисферы (у правшей) влекут за собой стойкие нарушения психических функций (в частности — речи), не дающих обратного развития в течение длительного времени с момента травмы». Рис. 1. Азбука (тетрадь, книга для чтения, ручка, чернильница и зонды) Рис. 2. Схема мозга. Количество афазий при различной локализации ранений: лобно-височные — 32%; передневисочные — 12%; задневисочные — 38%; семантические (нижнетеменные) — 12%; височно-теменные — 27%; теменно-затылочные — 40%; тем. — верхние — 26%; затылочные — 38%. «Нередко наблюдается спонтанное восстановление нарушенных функций. Нередко встречаются запущенные, стойкие речевые расстройства». «С другой стороны, своевременное специальное вмешательство ускоряет естественный процесс перестройки функции, вместе с тем направляет его по наиболее целесообразному пути. Этим самым обеспечивая отсутствие вторичных речевых дефектов, неизбежных спутников самовосстановления функции». «В процессе восстановления теснейшим образом переплетаются внешнее воздействие и естественный ход обратного развития патологических симптомов. Задача обучения сводится к рациональной организации средств, направленных к стимуляции компенсаторных процессов и восстановлению нарушенной функции. Восстановительное обучение — одна из форм педагогического воздействия. Педагог со всем арсеналом средств организует личную активность человека на использование сообщаемых приемов и творчество новых, на активную деятельность по преодолению дефекта. Чем более эта деятельность есть сознательная деятельность, чем более больной осознает мотивы, цели и средства ее — тем успешнее результат» (рис. 3. Сюжетные рисунки и зеркало). стр. 2. ПУТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ - ЭТО ПУТЬ ОПОСРЕДОВАННОГО КОМПЕНСАТОРНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ Работая над пораженной функцией, мы стремимся перестроить ее с максимальным использованием сохранных психических предпосылок и упражнением основного поврежденного звена. При «постановке звука» используются сохранные звенья акустического восприятия, оптического и тактильного контроля. Создается, таким образом, обобщенное представление о звуках и их сочетаниях путем новых афферентаций: двигательной реализации речи. Этот процесс перестройки обязательно протекает на уровне сознательного контроля. Этапы процесса восстановительного обучения 1. В результате травмы автоматизированная у человека пси- хическая функция распадается. 2. Восстановительное обучение перестраивает функцию, переводя операции в план сознания, одновременно упражняя и нарушенное звено. 3. В результате восстановительного обучения перестроенная функция претерпевает вторичную автоматизацию. Отпадает необходимость сознательного контроля по мере заканчивания процесса компенсации и перестройки. 4. Восстановленная функция всегда оказывается, таким образом, функцией, созданной на новых основах, признаками чего является значительная произвольность и осознанность в ее протекании. Восстановление акустико-гностических процессов В результате травмы кортикальных систем левовисочной области больной теряет возможность восприятия фонематических различий между звуками речи. Звуки речи в восприятии больного теряют свои обобщенные, независимые от условий звучания, константные признаки. Звуковой строй языка в целом перестает восприниматься как постоянная дифференцируемая система языка. При предъявлении на слух пар звуков больные резко затрудняются в их различении: па-ба=баба; да-та=тадя; ка-ча=чача; за=ша=сяша; ба-па=папа; шкаф... ее... ггаф, да?; дрова — «трава»; самолет — «заморет, замород, а летит»; лампа — «ронба, ранба»; ковер — «гафер, говер»; стена — «едена, зтена»; гроза — «коса»; одеяло — «атианра»; диван — «тифан». При предъявлении звучащего слова больные затрудняются в его повторении, в улавливании его звукового состава, в постоянстве схватывания его смыслового содержания. Те же явления закономерного распада звукового состава слова имеют место и в письме. (Методики Э.С. Бейн) «Сохранные предпосылки, используемые для перестройки нарушенной функции:
Для этого на определенную букву и соответственно звук подбираются слова, содержащие его в начале, в конце и в середине слова. И внимание больного фиксируется на начальном, конечном и среднем звучании слов. В результате больной приучается вычленять звук независимо от условий звучания и воспринимать звук через посредство осмысления предмета. Создаются предпосылки обобщенного представления о звуке: новый звук «Л»: Л... Л... Л... Люба, Лида, лом, лодка, полка» и т.д. (К — соответствующие рисунки.) класс, кот, картина — глаз, год, гардина тачка, том — дачка, дом тень — день палка, пашня, пол — балка, башня, боль Через оптико-предметные различия обходным путем больной научается схватывать фонематические признаки (глухость—звонкость, твердость—мягкость). Научается противопоставлять друг другу звуки. Через призму предметных различий путь поисков приводит к нахождению адекватного звучания». (Фото. Работа перед зеркалом.) «В создании обобщенного представления о звуке немалую роль играет использование сохранной двигательной формулы звука. В процессе обучения педагог делает осознанным способ производства того или иного звука (перед зеркалом). Буквенное обобщение (разные шрифты) — мощный фактор фиксации звука. Больной: «К.. К... К...Д.. нет... Г... К... X... нет К... К. Ну, вот!» От буквы, через букву, наряду с предметно-смысловым образом и артикуляторной формулой больной приходит к звуку речи — к фонеме и, наконец, графеме». «Борьба с «телеграфным стилем» приводится в виде упражнений на заполнение пропусков во фразе: Миша ... в мяч Кошка лежала ... крыше Мы ... на реке Книги хранятся ... шкафу Маша ... печку Сапоги стоят ... кроватью и т.д. Для развития развернутой фразы приводятся упражнения на обогащение фразы новыми словами путем стимулирующих вопросов. Какой дом горит? Деревянный дом горит. Где горит деревянный дом? Деревянный дом горит в деревне». Преодоление импрессивного аграмматизма «При нарушении смысловой стороны речи больной перестает понимать сложные грамматические конструкции. К пониманию речевых конструкций больной приводится через предложение знакомых ситуаций (знакомых отношений между вещами). Пример. Учитель наказал мальчика (кто провинился? — мальчик). Мать накормила сына (кто кушал? — сын). Волк съел овцу (кто слабее? — овца). Данная грамматическая форма фиксируется правилом: внимание больного обращается на то, что слово, играющее в ситуации пассивную роль, стоит на втором месте и имеет измененное окончание. Правило закрепляется путем переноса, путем применения его в новых условиях: на более отдаленных ситуациях вплоть до вступления в конфликт. Сестренка кормит брата (кто кушает? — брат). Собака повалила хозяина (кто слабее? — хозяин). Овца загрызла волка (возможно ли это?)».  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |