Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Больной О., пианист, скрытый левша, поступил в НИИ неврологии АМН СССР 18.11.66 г. Клинический диагноз: атеро- и кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне задних ветвей правой средней мозговой артерии. Легкий левосторонний гемипарез. Сенсорная афазия. Речевой статус: больной ориентирован в месте и времени. Растерян, расторможен, активен. Пытается вставать, несмотря на запрет врачей. Понимание обращенной к нему речи значительно затруднено вследствие нарушения слухоречевой памяти. Больной удерживает в памяти 1—2 из трех слов, отмечается негрубое нарушение фонематического слуха. При повторении серии слогов (ба-па-ба, та-да-та) удерживает два слога, повторяя их с вопросительной интонацией («баба?», «даба?» и т.д), то есть ищет смысл в бессмысленных слогах. Если предметные картинки показывают по одной, то больной справляется. При просьбе показать две картинки даже очень контрастного звукового состава показывает только одну, две — показывает с трудом, три картинки показать не может. Справляется с показом картинок, обозначенных словами близкого звукового состава, и даже с оппозиционными звуками. Но если предложить картинки (бочка, почка, дочка, точка), то больной теряется и не всегда точно показывает рисунки. При показе частей лица на себе испытывает некоторые затруднения в виде замедленного перехода от одного задания к другому, просит давать задания с большими паузами, но показывает верно. Проверить состояние понимания логикограмматических конструкций не представляется возможным. Собственная речь обильная, аграмматичная (больной смешивает флексии глаголов и существительных), малоинформативная, так как глаголов мало, а существительные часто заменяются местоимениями. Повторение слов и коротких предложений доступно. При повторении фраз и серий слов наблюдаются их «укорачивание» (уменьшение объема) и вербальные парафазии. Например, фразу «В саду за высоким забором растут яблони и груши» больной при предъявлении в разные дни повторял так: «В саду за забором росли груши и еще что-то», «В саду за забором росли яблони... сливы и еще какие-то деревья», «В саду за высоким (вы это подчеркнули голосом) за высоким забором росли садовые деревья». Часто употребляет одни и те же глаголы. Например: «Мужчина все время утром как это делает с бумагой, книгой, ну как сидит с газетой (его спрашивают: «Читает?»). Читает и еще читает и письмо, а потом несколько раз быстро делает, как это ест, пьет чай и опять быстро делает на улице («Идет?»), да, идет на улицу, идет... как ее... как ну со всеми... их много... ну все эти делают каждый день утром («Идут на работу?»), да, идут, а потом опять идут... нет, не идут, а как это... не спешат, а как это... ну... не спешат, а да именно... ну футбол, но это... ну... как... посмотреть могу». Нейропсихолог как-то сказал больному, что не очень любит духовой оркестр, на что получил следующую отповедь: «Ну... что вы! Как это... как вы сказали... Нет, это ужасно. Это музыка, а вы не любите, как это... их! Ну... флейта... ну как их еще... Это прекрасно! Я могу слушать сколько... вот так! Нет... конечно фор... не могу... ну... моя музыка, но все музыка. Для них столько музыки... делают. Прекрасно! Великолепно! Вы неправы, так нельзя! Обидно! Все музыка. Вот есть флейта с ор... оркест...ром с оркестром. А вы!» Литеральных парафазий в устной речи нет. Вербальные парафазии и амнестические трудности наблюдаются как в активной спонтанной речи, так и при назывании и составлении фразы по картинке: велосипед — «машина... нет, не машина, а на двух колесах... да на двух колесах... велосипед», мухомор — «это не ягода и не яблоко, его едят и еще с им многое делают, но это плохой гриб... совсем плохой... его не едят. Он плохой... забыло слово (мухомор)... вот-вот! Верно!». Чтение вслух несколько замедленное, иногда послоговое, с многократным прочитыванием серий слов для удержания их в памяти, но без литеральных парафазии или артикуляторных трудностей. Письмо под диктовку слов из 3—5 букв свободное. Многосложные слова не дописывает, пропускает отдельные буквы и слоги, пытается самостоятельно их исправить. Фразы из 3—4 слов под диктовку пишет с трудом. Наблюдаются замены букв, пропуск слогов и слов, вербальные парафазии. Больной не удерживает в памяти серию слов, входящих в предложение, просит повторить его. С трудом записывает многозначные числа, допуская смешение цифр 7 и 8, 6 и 4, переставляя цифры в числе: 137 — 173, 268 — 286 и т.п. Элементарный счет сохранен, сложение и вычитание многозначных чисел затруднены. Отмечается негрубая конструктивно-пространственная апраксия. Акустическое восприятие ритмов и музичес-кие функции сохранны. Негрубый левосторонний гемипарез доставил немало огорчений больному, являющемуся пианистом-виртуозом. При опросе относительно левшества в семье и у него больной сообщил, что у него «кажется, дед был левшой». О левшестве у себя не подозревал; сын его — правша. После этого стало понятным, почему больной виртуозно исполнял очень сложный фортепьянный концерт для левой руки М. Равеля, написанный им для пианиста, потерявшего на войне правую руку. Таким образом, левшество выявилось только в связи с инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии и левосторонним гемипарезом средней тяжести, редуцировавшимся через 2—3 месяца после инсульта под воздействием массажа, гимнастики и других физиотерапевтических процедур. Заключение: акустико-мнестическая афазия с очень легкими признаками акустико-гностической, аграфия среднелегкой степени, аг-рамматизм. Незначительные нарушения счета и конструктивно-пространственного праксиса. В результате трехмесячных систематических занятий с логопедом у больного значительно расширился объем слухоречевои памяти, полностью восстановились устная и письменная речь. Как основной метод преодоления слухоречевой памяти и амнестического синдрома у этого больного и вообще при данной форме афазии мы используем прием восстановления развернутого письменного высказывания: дневниковые записи, мемуары и другие активные виды письменной речи, которые позволяют письменно фиксировать найденное слово. Как правило, больные исписывают множество черновиков, добиваясь плавного, развернутого письменного текста, в котором уже нет вербальных параграфий. Больной охотно писал о своих зарубежных гастролях. Через год он вернулся к преподавательской работе в консерватории, отказавшись от концертной деятельности в связи с остаточными явлениями гемипареза. Мы привели очень редкий случай акустико-мнестической афазии у левши, который типичен и для правшей. Однако эта форма афазии чаще предваряется выраженной акустико-гностической афазией и преодолевается значительно медленнее. 7. АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ Наиболее полно семантическая афазия описана Н. Head (1926). Однако еще задолго до появления его фундаментальных исследований в работах К. Wernike (1874), A. Kussmaul (1879) были подробно описаны нарушения понимания и ам-нестические трудности при «проводниковой» и амнестической афазии. Семантическая афазия возникает при поражении зоны перекрытия трех долей коры головного мозга (поле 39, см. рис. 6, 7, 8) — теменной, затылочной и височной, в связи с чем получила название зоны ТПО (перекрест темпоральной, париен-тальной и окципитальной долей). Эта область мозга, пронизанная густой сетью ассоциативных связей, соединена с лобными отделами коры головного мозга, в том числе с полями 44, 45 и 10. При поражении теменно-затылочных (или нижнетеменных) отделов коры левого полушария сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухо-речевой памяти или нарушения фонематического слуха, сохраняется артикуляторно-фонематический уровень речи. Значительные нарушения кодирования и декодирования речевого сообщения при этой форме афазии выражаются в явлении «забывания слов» (амнестическая афазия), а также в трудностях понимания и формулирования сложных логико-грамматических отношений (семантическая афазия) (А.Р. Лурия, 1975). А.Р. Лурия отмечает, что в основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежат распад смысловой, семантической структуры слова, обеднение ближних и далеких смысловых, ассоциативных, квазипространственных связей слова. Такое нарушение - многозначных смысловых связей слова, трудность его нахождения в огромном лексиконе он объясняет расстройством действия психофизиологического «закона силы», при котором уравниваются все лексические альтернативы, приводящие к сужению лексикона и блокированию автоматизированного нахождения слова. Фонематический слух и слухоречевая память обеспечивают раннее развитие у ребенка экспрессивной речи. В процессе познания окружающего мира ребенок усваивает средства языка, передающие различные пространственные, межпреждметные отношения. Очень рано ребенок запоминает значение отдельных предлогов и словосочетаний типа «мамина дочка», «дочкина шубка», «папин галстук», «Бовин совочек». Овладение элементарными «словосочетаниями» характеризуется тем, что оно основано на глобальном, нерасчлененном восприятии. Значительно позже ребенок усваивает словосочетания «томик стихов А.С. Пушкина», «стихотворение М.Ю. Лермонтова», в которых уже отсутствует один из объектов словосочетания; сочетание приобретает обобщенный, отвлеченный смысл. Многие из таких словосочетаний могут быть выражены другим вариантом («дочка мамы», «мама дочки», «шапка папы»), но словосочетания «папа шапки», «Лермонтов стихотворения» являются бессмысленными. С раннего детства развивается чувство языка, что позволяет ребенку отличить допустимый вариант словосочетания от недопустимого. Более сложными лексико-семантическими средствами языка ребенок овладевает в преддошкольном и младшем школьном возрасте (при ориентации во временах года, в системе пространственного оперирования числами, в определении времени по стрелкам часов). При решении простейших арифметических, а затем сложных математических задач ребенок овладевает сравнительными средствами языка (ближе — дальше, больше — меньше), учится ориентироваться в пространстве по отношению к своему и другому телу при сравнительном употреблении наречий (слева — справа и т.п.). Решение этих речемыслительных задач требует не только логического планирования, но и хорошей ориентации в пространстве при помощи лексико-грамматических парадигматических средств языка. Они автоматизируются в процессе дальнейшего овладения ребенком подобными речемыслительными операциями (понимание смысла пословиц, поговорок, метафор, басен). Если слухоречевая память осуществляется третичной зоной левой височной доли, то декодирование и кодирование сложных логико-грамматических конструкций — третичными зонами, зонами перекрытия заднетеменной («пространственной») височной и затылочной долей мозга. Небезынтересен тот факт, что флективный импрессивный аграмматизм, наблюдаемый при эфферентной и динамической афазиях, при которых больные не могут показать карандашом ручку или ручкой циркуль, опуская при этом восприятие окончаний существительных, и предложно-пространственный импрессивный аграмматизм, характерный для афферентной моторной афазии, когда больные дезориентированы в понимании пространственных отношений предметов, передаваемых в речи при помощи системы предлогов, как бы объединены при семантической афазии, при которой наблюдаются все варианты импрессивного аграмматизма. Семантическая афазия сочетается с выраженной простран-ственноконструктивной апраксией, апраксией позы пальцев, изученных Хедом и А.Р. Лурия, а также с акалькулией, то есть с нарушением сложных смысловых, квазипространственных координат (А.Р. Лурия). У больных с семантической афазией сохраняется понимание элементарных фраз, передающих «коммуникацию событий», например: «Дети идут в лес. Они будут собирать грибы. К вечеру они должны вернуться домой». Такие фразы могут состоять из 7—11 элементов и быть свободно поняты больными с этой формой афазии. Однако кроме словосочетаний по типу «коммуникации событий», организованных сугубо по законам синтагматической организации высказывания, существует сложная система «коммуникации отношений», которая обусловлена парадигматическим единством части и целого, сопричастности или пространственного взаимодействия предметов. Так, больные кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но не могут расположить три предмета по инструкции: «Положите карандаш справа от вилки и слева от ножниц». Еще большие трудности больные испытывают при расположении геометрических фигур. Они не в состоянии решить такую логико-грамматическую задачу, как нарисовать крест под кругом и квадрат над крестом. Больные не могут ориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа «Коля выше Маши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий?», «Оля светлее Тани и темнее Сони. Кто из девочек Оля? Кто Соня? Кто Таня?». Такие же выраженные трудности возникают при сравнительных словосочетаниях с наречиями (дальше — ближе, слева — справа и т.п.) (Трудности решения этих задач наблюдаются не только при семантической, но нередко и при афферентной моторной афазии) Не менее грубо нарушена расшифровка флективных инвертированных словосочетаний, включенных в инструкцию: «Покажите гребешок ручкой, покажите ручку карандашом». При выполнении этих заданий больные «соскальзывают» на показ прямого порядка действия с предметами, игнорируя флективные семантические признаки пространственной направленности действия, или же просто показывают предметы: «Вот ложка и вот нож». Такие же трудности при определении направленности действия возникают у больных при понимании предложений: «Колю ударил Петя (кто драчун?)», «Солнце освещается Землей», «Земля освещается Солнцем». Больные либо наугад говорят: «Первое верно, второе нет», либо констатируют факт: «Солнце светит на Землю», игнорируя грамматическое сопоставление двух предложений. Наиболее трудны для больных с семантической афазией логико-грамматические словосочетания, передающие «коммуникацию отношений» типа «брат отца» — «отец брата». Задачу можно решить, лишь соотнося такие словосочетания с определенными смысловыми родственными категориями, по существу с синонимами (дядя — брат — отец). Многие из приведенных оборотов в обычной разговорной речи не используются. Так, не встречаются обороты «отец брата», никто не просит: «Поставь том Пушкина справа от тома Лермонтова и слева от тома Гоголя». Эти искусственно созданные «речевые обороты» в повседневной жизни заменяются либо предлогом «между», либо не употребляются, так как отец брата — это либо мой отец, что не требует уточнения («брата»), либо требует уточнения (например, «отец моего сводного брата»), то есть создания уточнительной словосочетательной парадигмы, более узкой, компактной смысловой единицы. Анализ, сопоставление одинаковых по конструкции как употребляемых, так и неупотребляемых, нетипичных для разговорной речи словосочетаний вызывают постоянные затруднения у больных с семантической афазией. Однако в обиходной речи, тем более при чтении текстов, мы постоянно встречаемся с оборотами типа «лисья шуба», «ветка дерева», «носик чайника», «ручка портфеля», «кусок ткани», «лист железа», в которых, кроме обычных значений слова, человек должен декодировать многозначность слова, и еще более сложными словосочетаниями, составляющими группы метафор, пословиц и поговорок: «железная рука», «каменное сердце», «не у шубы рукав», «соломенная вдова» и т.п. Понимание метафор и пословиц вызывает у этих больных чрезвычайные трудности, как правило, они понимаются в прямом смысле: «Сердце сделано из камня», «Железная рука была у рыцаря в перчатке» и т.п. Больные с трудом понимают сложные синтаксические конструкции, выражающие причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, больным трудно понять предложения типа «отправился в столовую после того, как поговорил с сестрой», они не обнаруживают алогичности предложений типа «шел дождь, потому что было мокро» или «слон не почувствовал укола, так как у него серая кожа» (пример, приведенный Wernike по И.М. Тонконогому) и т.п. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью синтагматической стороны. Речь артикуляторно сохранна, не отмечается литеральных парафазий, отсутствует выраженный аграмматизм, но в письменной и устной речи больные с семантической афазией не употребляют сложных лексических комплексов, отчего лексический запас больного становится семантически бедным. Нередко больной испытывает ярко выраженные трудности при поиске нужного слова, заменяя его описанием функций или признаков предмета, вербальными парафазиями из того же семантического поля, что позволило А.Р. Лурия назвать это речевое нарушение семантическим вариантом амнестической афазии. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, а также в трудностях нахождения точного или «меткого» слова, то есть тех средств языка, которыми человек овладевает в старшем школьном и зрелом возрасте. В связи с тем, что многозначные словосочетания ими не употребляются, больные не могут интонационно акцентировать, логически интонировать отдельные фрагменты высказывания. Высказывание обязывает интонационно выделить то или иное слово или словосочетание, например: «Мы едем в Ясную Поляну», «Мы едем в Ясную Поляну». Такая смысловая интонация отсутствует в речи больных с семантической афазией. Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений. Резко сокращается употребление прилагательных. Отмечается очевидная поверхность декодирования замысла художественного произведения при написании «сочинений» по репродукциям хорошо известных больному картин русских художников. Нередко наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные путают направление действий при решении многозначных арифметических примеров, то складывая, то вычитая числа в пределах одного примера. Кроме того, они испытывают определенные арифметические трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. Например, вместо числа 1081 они могут написать 1801, 1108 и т.д., то есть с трудом определяют разрядность числа. Нарушения счета выражаются в трудностях понимания текста задач, что также объясняется нарушением симультанного анализа и синтеза тех же логико-грамматических конструкций (А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова, 1966; Л.С. Цветкова, 1998). Многие особенности нарушения экспрессивной речи при семантической афазии остаются неизученными лишь в силу того, что ситуативная диалогическая и элементарная монологическая речь у них сохранна.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |