Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Больной А., 33 года, рабочий, образование 8 классов. Клинический диагноз: нарушение мозгового кровообращения в бассейне задних ветвей левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь II стадии. «Проводниковая» афазия. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР спустя 4 месяца после инсульта и в течение 2,5 лет находился на амбулаторном и стационарном лечении. Левша. Особенности актуализации речи: 1) обильные литеральные парафазии, очень редкие вербальные парафазии; 2) вынесение вовне на уровне шепотной и почти беззвучной речи постепенно «наращиваемых» и многократно повторяемых отдельных звуковых комплексов слова; 3) произнесение слова для себя, с вслушиванием в свою речь, с правильным произнесением называемого слова с интонациями вопроса (сомнения, закрепления, утверждения) и заключительным, часто вновь деформированным громким произнесением этого слова для педагога. Часто повторяющийся шепотный набор звуковой структуры слова, нахождение его адекватного звучания на уровне внутреннего проговаривания, мгновенный распад слова при произвольном включении слухового контроля за его произнесением позволили увидеть определенный «водораздел» между возможностью синтагматического развертывания структуры слова и нарушением парадигматической актуализации слова. Больной верно (для себя) называл предмет и постоянно сбивался при переходе к произвольному (для учителя) произнесению слова, реализуемого левым полушарием из-за переобучения больного письму правой рукой. (В результате длительных логопедических занятий (около 1,5 лет) у больного бесследно «исчезли» все симптомы «проводниковой» афазии, и он вернулся к работе) В данном случае следует отметить удивительный факт ин-териоризации и дезинтериоризации слова. Это блестяще описал Л.С. Выготский, наблюдавший становление внутренней речи у детей (этап шепотной речи). Возможно, что постепенное насыщение ритмико-мелодического абриса слова в процессе списывания (по методике восстановления речи, предложенной М.М. Сироткиным в 1950 году) и всех звеньев свернутого во внутреннем звучании фонематических элементов слова является «мостиком» к восстановлению произвольного назы-иания. Редуцированность, свернутость слоговой структуры слова на уровне внутреннего проговаривания приводит к тому, что больной при попытках к называнию произносит в лучшем случае лишь первый слог, несущий во внутренней речи основную семантическую нагрузку. При произнесении чисел парафазии характеризовались стойким называнием предшествующего или последующего числа вокруг какого-то центрального. Так, эти больные вместо слова «пять» произносят и пишут «шесть» или «четыре», то есть «всплывают» парафазии, обусловленные нарушением выбора слова в узком пространственно-семантическом поле. В результате ассоциативного исследования (слово — стимул и ассоциативный ответ) установлено, что при «проводниковой» афазии наиболее сохранны не слова из близкой семантической группы, а весьма отдаленные, находящиеся на периферии смыслового поля (например, жена — «княгиня Трубецкая», солнце — «маленькая девочка», комната — «норка» и т.п.). Наши наблюдения за больными с нарушениями номинативной функции речи при «проводниковой» афазии позволяют высказать предположение, что амнестические трудности при этой форме афазии, с одной стороны, связаны с трудностями нахождения слогового и звукового состава слова на выходе его из внутреннего проговаривания во внешнее и при развертывании слова во внешней речи, с другой — чрезвычайно близки к амнестическим трудностям при амнестико-семантической афазии. Лингвистам известно, что устной разговорной речи в отличие от монологической (как устной, так и письменной) свойственны неподготовленность, непринужденность, экспрессивность и т.п., влияющие на выбор речевых средств. Устная ситуативная речь характеризуется слабо оформленными построениями, что говорит о типичном для нее синтаксисе. В устной, неподготовленной ситуативной разговорной речи здоровых людей часто наблюдаются аграмматизмы, например: «Вы... «Богатырь», наверное, вам нужен», то есть «Вы ищете магазин «Богатырь», он наверно, вам нужен» и т.д. Смысл разговорной ситуативной речи не будет ясен полностью без обращения к конкретной предметной ситуации. Лингвистами изучены (О.А. Лаптева и др.) клишированные построения, готовые синтаксические модели, пригодные для выражения любого содержания. Эти автоматизмы появляются в речевом потоке в условиях высокочастотных повторяющихся ситуаций. Ситуативный сигнал, вызывающий их, также стандартен. Частотность ситуации ведет к частотности речевой реакции, которая превращается в частотную формулу, клише или шаблон, то есть в речевые обороты, в основном побудительного характера, которые базируются на высокой степени предсказуемости речевой формулы. Дети раннего возраста прежде всего овладевают этой формой речевого синтаксиса. О.А. Лаптева подчеркивает, что в клишированном высказывании предопределено все вплоть до лексического состава. Клишированные построения — неотъемлемая часть устной речи. Они служат гибким речевым средством, пригодным для целей, выходящих за пределы обслуживания элементарных речевых ситуаций. Для монологической речи в отличие от диалогической, ситуативно-разговорной, характерны установки, замысел, сложный план развертывания «сюжета», чему ребенок обучается в средней школе при ответах на вопросы, пересказе прочитанного в учебниках, письменном изложении чужих и своих мыслей. Больные с «проводниковой» афазией (левши), поскольку у них нарушена кинестетическая основа выбора способов артикуляции, в процессе речевого общения с окружающими используют высокоавтоматизированные клише побудительного, вопросительного и утвердительного характера, лингвистически характеризующиеся признаками непосредственности, неофициальности высказывания. Эти больные на раннем этапе восстановления речи первоначально пользуются в основном репликами типа «так?», «да?», «верно», «понял», «не могу», «понимаю, но не могу» и т.п. Использование разных типов синтаксических структур наблюдается у них уже на средних этапах восстановления речи. В это время больной уже в состоянии преодолеть артикуляционные трудности, несколько «привыкает» к речевому дефекту. Условия общения его с окружающими перестают быть в высшей степени произвольными. Внимание врача и родственников направлено уже не на его речевые трудности. В этом плане Р.А. Ткачев (1961) справедливо отмечает, что больной может во много раз свободнее беседовать в кругу больных или друзей, чем с врачом. При сопоставлении избыточной номинации, наблюдающейся иногда при «проводниковой» афазии, с истинным «телеграфным стилем» становится ясно, что серийное произнесение существительных больным с «проводниковой» афазией не способствует коммуникации, не передает замысел и планы повествования о каких-либо событиях, не является следствием нарушения предикативной структуры речи, а служит цели перечисления всех фоновых предметов, то есть больной демонстрирует, что уже может назвать предметы. Особенности нарушения письма и чтения у больных с «проводниковой» афазией обусловлены первично нарушенной предпосылкой, то есть апраксией артикуляционного аппарата, нарушением возможности найти артикуляционный уклад звука, соответствующего той или иной букве. Чаще всего в основе графии и алексии лежит пространственная дезориентация в порядке звуков в слове, обусловленная левшеством. В большинстве случаев аграфия и алексия при «проводниковой» афазии преодолеваются одновременно с восстановлением всех видов репродуктивной, произвольной деятельности, то есть путем преодоления трудностей артикулирования при повторении, назывании, произнесении фразы по картинке, а также амнестических трудностей в ситуативной речи, причем чтение и письмо оказываются опорой для преодоления всех нарушений речи. Кратко остановимся на нарушении понимания речи при «проводниковой» афазии. Так как «проводниковая» афазия возникает при поражении задних ветвей левой средней мозговой артерии, в одних случаях она может сочетаться с акустико-мнестической афазией и даже с акустико-гностической афазией, а в остром периоде иногда принимает картину тотальной афазии. Однако все исследователи «проводниковой» афазии отмечают один и тот же факт — быстрое (примерно в течение 7—10 дней) восстановление понимания речи, что обусловливается, по-видимому, быстрой перестройкой акустических сенсорных функций и включением височных отделов правого, первично доминантного по речи полушария у больных с этой формой афазии. При «проводниковой» афазии по мере восстановления произвольной экспрессивной речи выявляются признаки семантической афазии. Как правило, у всех больных с «проводниковой» афазией наблюдается выраженный импрессивный аграмматизм. Эти нарушения охватывают не только сложные логико-грамматические словосочетания, но и более низкий семантический уровень — уровень отдельного слова. В связи с нарушением пространственно-конструктивных координат у этих больных наблюдается во всех видах деятельности, охватывающих и первичную пространственную деятельность субдоминантного полушария, и приобретенный в процессе обучения навык дифференциации смысла слов «налево», «направо», «слева», «справа», «левой рукой», «правой рукой» и т.п. (вспомним, что это одно из «молодых» семантических понятий, которое с трудом усваивалось неграмотными солдатами А.В. Суворова). Дети довольно поздно (в 7—8 лет) осваивают значение этих слов, однако многие взрослые до седых волос задумываются, в какую сторону повернут при восприятии слов, передающих пространственные координаты, предметы (например, юг, север, восток, запад, из-под, из-за, утро, день, вечер, ночь, вчера, сегодня, завтра). Различные пространственно-временные речевые обороты, касающиеся прежде всего понимания смысла одного слова, а затем и серии слов, всегда сопутствуют «проводниковой» афазии. Непонимание смысла этих серий слов нередко сочетается с некоторой дезориентацией в незнакомой местности, так что на первые занятия в стационаре или амбулаторно больных приходится сопровождать, поскольку устное объяснение, как, куда, где свернуть, где пересесть с одного вида транспорта на другой, им не помогает. Однако после одной-двух поездок с близкими людьми больные могут свободно посещать амбулаторные занятия, даже приезжая из-за города: зрительная память помогает им преодолевать трудности понимания конструктивно-пространственной речевой дезориентации. Парциальная афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении самых дальних от роландовой борозды нижних отделов теменной доли, как серого вещества, так и белого вещества, т. е. проводящих путей, идущих от мозолистого тела, соединяющего оба полушария головного мозга. Это наблюдение К. Wernicke, подтвержденное патологоанатомическими исследованиями больных с «проводниковой» афазией Ю.В. Василенко (1940) и профессора Института мозга Л. А. Кукуева (1955), и позволило первооткрывателю этой формы афазии К. Wernicke дать ей очень точное наименование — «проводниковая» афазия. Мы считаем, что это «емкое» наименование может быть сохранено для этой формы афазии. Итак, «проводниковая» афазия является парциальной афферентной моторной, поскольку она наблюдается при парциальной локализации речевых функций у «парциальных» левшей. 3. ЭФФЕРЕНТНАЯ, КИНЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ В предыдущих главах мы рассмотрели нарушение речевых функций при поражении вторичных полей второго функционального блока коры головного мозга — блока приема, переработки и хранения информации, поступающей от тех или иных рецепторных систем. В связи с этим как акустико-гностическую сенсорную, так и кинестетико-гностическую артикуляторную афферентную моторную афазию в равной мере можно называть гностической, сенсорной, афферентной. Эти формы афазии непосредственно связаны с рецепторными системами: одна — с акустической, верхневисочной, другая — с кинестетической, нижнетеменной. Именно для того, чтобы легче было их дифференцировать, А.Р. Лурия создал номинацию форм афазии: височная — акустико-гностическая сенсорная, нижнетеменная — кинестетическая афферентная моторная. В обе указанные области — в височную и нижнетеменную доли — сигналы, образующие обратную связь, поступают от периферии — от слухового аппарата и кожно-кинестетической рецепторной периферии. Обе эти зоны бездействуют без третьей речевой области — зоны Брока (см. рис. 1, поля 44, 45), или, точнее, премоторных отделов вторичных полей третьего функционального блока — блока активации, регуляции программирования и контроля за выполняемой деятельностью (А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, 1966). Именно при поражении этого блока возникают две формы афазии: эфферентная моторная — при поражении вторичных полей премоторной зоны, динамическая — при поражении третичных полей заднелобных отделов, прилегающих к премоторной зоне (А.Р. Лурия, 1977). В настоящее время известно, что у больного с моторной афазией, которого в 1864 году описал Р. Вгоса (рис. 7), была поражена не только задняя часть нижней лобной извилины, получившая название зона Брока, но и ряд отделов, захватывающих височные и нижнетеменные отделы. Однако открытие Р. Вгоса, что и при поражении нижней лобной извилины сугубо нарушается экспрессивная устная речь, остается основополагающим в афазиологии. Эта форма моторной афазии пер-иопачально именовалась афазией Брока. Позже, при создании классификации афазических расстройств, К. Wernike и L Lichtheim ее назвали корковой, или кортикальной. Эта форма речевого расстройства была названа ими корковой моторной афазией в связи с тем, что при ней наряду с расстройством экспрессивной речи грубо нарушено письмо. Однако па-юфизиологические и тем более нейропсихологические механизмы данной формы афазии были изучены значительно. Позже. Сущность нейропсихологической предпосылки к развитию этой формы афазии раскрывалась по мере накопления знаний о роли лобных долей мозга в регуляции психических процессов. Если нейронные аппараты (А.Р. Лурия, 1969) 4-го поля окончательно созревают у ребенка к 4 годам, то созревание поля 6 происходит дольше и заканчивается лишь к 7 годам (Вероятно, в связи с этим логопедические занятия с дислаликами возможноначинать лишь после исполнения ребенку 5лет.) Поле 6 связано с полями 8, 4, 5 и 39, то есть с рядом полей иижнетеменной области. Кроме того, оно имеет тесную связь с молем 45 коры головного мозга левого полушария. Раздраже- ние ее приводит к депрессии активности соседних участков и юрможению ранее начавшихся движений. Премоторная об- ласть, в которую входит поле 44, или зона Брока, является вто ричным полем коркового ядра двигательного анализатора. Су- щественно, что поле 44 окружено с одной стороны полем 6, с другой — полем 45 (рис. 6, 7, 8, 9). При нарушении разных отделов лобных долей возникают инактивность, персеверации, длительные паузы в процессе речевой деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают свою плановость, «динамическую» или «кинетическую» сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи. Так, при задании выполнить в определенной последовательности серию движений рукой (положить на стол руку вниз ладонью, затем сжать ее в кулак и развернуть его при вертикальном расположении ладони), то есть провести тест кулак — ладонь — «ребро», больные с лобным синдромом не удерживают последовательность сменяющих друг друга движений, либо пропуская, либо персеверируя одно из них. Серийная или развернутая по времени линейная организация движений касается не только любого трудового, двигательного процесса, но и сукцессивной, синтагматической, линейной организации речевого процесса, в котором все подчинено мелодии или просодии. Речь человека мелодична, поскольку в ней соподчинен выбор всех средств выражения мысли, начиная от формы высказывания (различные типы предложения) и кончая выбором словосочетаний, отдельных слов и, наконец, самих звуков, то есть используется все богатство, которое хранится в памяти второго функционального блока. Выбор всех средств речевой коммуникации осуществляется по специальным планам или программам, реализуемым вторичными полями третьего функционального блока, при поражении которых возникают различные варианты эфферентной моторной афазии. Итак, при эфферентной моторной афазии нарушается синтагматическая организация речи, основанная на жестком принципе «и — и», то есть в слове «дом» может быть только такая последовательность звуков: «д», «о», «м». В предложении «ворона сидит на заборе» предлог «на» может стоять только перед дополнением «заборе», поскольку эта фраза необратима, то есть забор не может сидеть на вороне, а ворона на заборе может сидеть. Если в русском языке возможны варианты построения инвертированных предложений типа «на заборе сидит ворона» или «сидит ворона на заборе» (поэтический вариант), то в ряде языков, в том числе в английском, при перестановке слов в предложении может резко измениться его смысл. Наиболее тяжело при эфферентной моторной афазии нарушается автоматизированный выбор самых подвижных, нестабильных единиц языка - словосочетаний, требующих соподчинения предлога с существительными, подлежащего и сказуемого, сказуемого и дополнения, то есть существительного в косвенных падежах, отвечающего на косвенные вопросы. Необычайно сложна функция глагола, который соподчинен как с подлежащим так и с дополнением и отвечает на вопросы: кто делает? что делает? с кем? с чем? где? когда? зачем? и т.д. В связи со всем сказанным, учитывая многоуровневость речепроизводства и синтагматической организации высказывания, по всей вероятности, следует говорить о нескольких вариантах эфферентной моторной афазии, постоянно наблюдающихся в клинической практике, требующих для своего преодоления различных приемов коррекционно-педагогическои работы и имеющих свой предел восстановления нарушенных речевых функций. О многовариантности эфферентной моторной афазии неоднократно писал А.Р. Лурия. Он выделил и подробно описал четыре ее варианта. Первый вариант — эфферентная моторная афазия, при которой нарушена лишь мелодика речи. Эта форма афазии возникает при поражении премоторных отделов, находящихся выше зоны Брока, то есть верхних отделов премоторной зоны. Речь таких больных теряет автоматизм, плавность, становится немелодичной, послоговой, замедленной, невыразительной, с как бы усредненными интонациями, с заметными паузами в процессе высказывания, но без явлений аграмматизма, без нарушений понимания и при сохранности письма и письменной речи. Выраженные трудности у этих больных наблюдаются лишь в первые 2—3 месяца после инсульта, редкие ошибки в письме исчезают в течение года, и в дальнейшем к больным возвращается трудоспособность.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |