Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
3. ДАННЫЕ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА И ВОПРОСЫ СТАНОВЛЕНИЯ ВПФ У РЕБЕНКА Е.Д, Хомская в работе «Системные изменения биоэлектрической активности мозга как нейрофизиологическая основа психических процессов» (1978) констатирует, что «нейрофизиологические механизмы произвольных движений и их онтогенетического формирования включают не только моторные, и лобные и нижнетеменные отделы коры (особенно левого полушария)» (с. 241). Исследуя изменение кровотока в разных отделах коры головного мозга, Е.Д. Хомская отмечает, что при выполнении различных речевых заданий локальный кровоток меняет свою направленность, так, при многократных произвольных движениях правой руки возникает устойчивое повышение локального кровотока в сенсомоторной зоне левого полушария, особенно в постцентральной области коры. При ощупывании объекта рукой, ногой, щекой сдвиги кровотока регистрируются в соответствующей зоне соматотопического представительства работающего органа (в пределах постцентральной коры). При выполнении вербальных тестов (повторение, называния дней недели или месяцев в прямом и обратном порядке) локальный кровоток растет в премоторной, постцентральной коре и в средних отделах височной области коры (см. 245). При чтении текста кровоток увеличивается в затылочной коре, а также в височной и премоторной областях коры. При выполнении логических задач локальный кровоток повышается в передних отделах коры и нижнетеменной области (см. 245). В выполнении различных тестов принимают активное участие и глубокие структуры мозга, относящиеся прежде всего к качеству ответов (правильный, ошибочный), то есть уровень активности закономерно перестраивается как при правильных, так и при ошибочных ответах. Глубокие отделы, таким образом, выполняют общие модулирующие функции. Наиболее высокий уровень локального кровотока отмечается многими авторами в левой лобной доле, которой свойственны умственная активность, физиологическая активность произвольного внимания. В формировании высших психических функций изначально ведущую роль выполняют затылочные и лобные доли головного мозга, «питаемые», активируемые подкорковыми отделами. Так, уже 3-недельный ребенок реагирует на свет, направляя «взгляд» в сторону источника света, в 5-месячном возрасте ребенок не только криком и другими способами проявления эмоций (покой, удовлетворенное гуление) демонстрирует сложившиеся комфортные и дискомфортные тактильные ощущения (мокрые пеленки, раздражение кожи, боль в ухе и т.п.). Таким образом, к 5-месячному возрасту задействована теменная доля. Эти данные Е.Д. Хомской очень важны для логопедии. К этому же возрасту относится «умение», а главное — «желание» сидеть на руке взрослого. То есть возникает первичная пространственно-координационная установка, также контролируемая лобными долями. Эти два примера говорят о раннем созревании, прежде всего затылочных долей (зрительного восприятия), а затем и так-тильно-кинестетического. Известно, что ребенок до второго года проходит стадии гуления и лепета. Наблюдения за ранооглохшими детьми показывают, что глухой ребенок к 9 месяцам от рождения «замолкает», что говорит о непроизвольности издаваемых глухим ребенком звуков в процессе гуления. Время возникновения лепета, появляющееся у здоровых детей в возрасте 8—9 месяцев, говорит о том, что здоровый ребенок к этому времени реагирует не только на шумы, издаваемые различными предметами, но и на речевые шумы при глобальном восприятии различных интонаций говорящего с ребенком человека. Первоначально речь матери или отца представляется в коре головного мозга младенца как нечленораздельный звуковой шум, окрашенный интонациями симпатии, поощрения и легкого порицания. Таким образом, височные (акустические) зоны коры головного мозга начинают созревать несколько позже затылочных и теменных отделов. И лишь к 10—12 месяцам ребенок, уже хорошо различающий предметы и тактильно-кинестетические (простейшие) ощущения, начинает вычленять из потока речи взрослых отдельные слова и пытается их произнести сначала непроизвольно, а затем и произвольно с «заимствованными» у родителей интонациями требования, упрека или ласки. Д.А. Фарбер, изучая этапы формирования различных стадий развития коры головного мозга от момента рождения ребенка до 15—17-летнего возраста, представленные в работе «Онтогенез мозговых структур (по данным электрофизиологических исследований)» (1978), приводит следующие стадии развития по данным вызванных потенциалов (ВП): первые 3—5 месяцев; затем от 1 года до 3 лет; у детей 4—5 лет намечается возросшее значение ВП в переднетеменных областях. По топографии частотного спектра ЭЭГ, мозг шестилетнего ребенка ближе к семилетнему, чем к пятилетнему (см. 269). Следующими этапами формирования высших корковых функций, по данным ЭЭГ, являются возрасты: 7—8 лет; 8—9 лет; 10—12 лет; 13—15 лет; 16—17 лет (на этапе завершения полового созревания). Данные Д.А. Фарбер показывают, что «организация процесса восприятия от приема афферентного стимула, осуществляемого нейронным аппаратом проекционных корковых зон (первичные поля. — М. Ш.-Т.) в период от новорожденности до системного акта, созревание которого, определяемое вовлечением в прием и переработку сенсорной информации (вторичные поля) отделов коры, завершается только к 13—15 годам» (с. 247), когда возникает способность сложного системного анализа. Становление корково-подкоркового взаимодействия, определяющего проявление свойств основных нервных процессов, сказывается и в формировании индивидуально-типологических особенностей, темперамента и характера человека. Завершение формирования морфо-функциональных структур, становления дифинтивного типа функционирования мозговых структур следует отнести к 16—17-летнему возрасту. Исследования Е.Д. Хомской, Д.А. Фарбер и многих других позволяют нам еще раз проследить начальные и последующие стадии формирования речевых функций у ребенка. Рассматривая прогрессивную дифференциацию областей и полей коры головного мозга в онтогенезе (1978), Г.И. Поляков также отмечает, что периоды созревания первичных, вторичных и третичных полей протекают в определенной последовательности. Ядерные центральные первичные поля коры головного мозга, связанные с подкорковыми образованиями, формируются в первую очередь. Периферические поля ядерных зон вступают в интенсивный период своего развития в первые недели и месяцы жизни ребенка. Наиболее поздно созревают зоны перекрытия анализаторов и формаций лобной области, что происходит в первые годы жизни ребенка, но они завершают свое развитие позднее (к 4—5 годам). СМ. Блинков, излагая общее анатомическое введение в нейропсихологию, специально останавливается на некоторых вопросах билатеральной симметрии. Он отмечает, что нередко можно видеть разницу между длиной полушарий: у правшей немного длиннее левое полушарие, у левшей — правое. Особенно это характерно для полей, расположенных в верхней височной извилине (зона Вернике) и нижней лобной извилине (зона Брока) (рис. 1). Однако в серии наблюдений в разных случаях размеры одного и того же поля больше то в левом, то в правом полушарии. Между этими крайними вариантами встречается вся гамма переходов, включая равенство размеров одного и того же поля в обоих полушариях. Эти данные позволяют сделать заключение о наличии переходов между левшеством и правшеством. Морфологические данные, пишет СМ. Блинков, приводят к выводу о диссоциированной доминантности: как правило, преобладание размеров одной какой-либо корковой формации в одном полушарии сочетается с преобладанием у того же человека другой корковой формации в противоположном полушарии, что приводит к парциальному левшеству. Например. Преобладание размеров теменной доли в левом полушарии может сочетаться с преобладанием размеров лобной доли в правом полушарии (того же мозга) (подчеркнуто мной. — М. Ш.-Т.). Доминантность левого полушария в отношении речи не всегда совпадет с его доминантностью в отношении праксиса. Ведущая рука необязательно совпадает с ведущим глазом или даже с ведущей ногой (1967, 1978). И опять обратимся к проблеме левшества. В 1948 г. была опубликована очень важная для нейропсихологии работа Е.В. Гуровой, которая как врач помогала А.Р. Лурия в определении левшества и правшества у больных с черепно-мозговыми травмами и обнаружила, что из 800 больных 42% оказались абсолютными правшами. И лишь у 240 больных, то есть у 30%, было выявлено разной степени левшество. Однако врач-невропатолог не владела классификацией А.Р. Лурия и пользовалась сокращенной неврологической классификацией афазий, а именно вычленяла только моторную, сенсорную, амнестическую и тотальную афазии. Все больные поступали в резидуальной стадии восстановления. Эти цифры важны для нас в том смысле, что Е.Д. Хомской было подтверждено, что абсолютное правшество здоровых взрослых людей (студенческая среда) наблюдается всего у 42%, абсолютных левшей около 8% (на что неоднократно указывалось в литературе), а у 50% студентов отмечалось парциальное или скрытое (генетически подтвержденное) левшество при наличии тех или иных тестов для определения рукости. Данные Е.Д. Хомской и Е.В. Гуровой значимы для нас в двух планах: 1) подтверждено, что абсолютное правшество наблюдается лишь у 42% населения нашей страны; 2) определение наличия левшества у 240 больных (раненых) с афазией, но не рассмотренных Е.В. Гуровой с позиций нейропсихологи-ческой классификации А.Р. Лурия побудило нас заняться вопросом изучения вариантов афазий у 240 больных левшей, что привело нас к случайному обнаружению того факта, что «пре  словутая» проводниковая афазия наблюдается только у левшей. В результате этого исследования (М.К. Бурлакова, 1997) было стерто противоречие между классической анатомической классификацией Вернике—Лихтгейма и нейропсихологической классификацией А.Р. Лурия. Было выявлено, что большинство афазий у левшей возникает при поражении левого полушария, наиболее грубо страдает письмо, чтение и понимание при поражении вторичных полей нижнетеменной доли, а также зон Брока и Вернике. Кроме того, наблюдается значительное отличие этой же афазии у правшей. Кроме того, обнаружена значительная компенсаторная взаимозаменяемость функций височной и лобной долей. У больных с парциальной акустико-гностической афазией при наличии абсолютного непонимания устной речи сохраняется возможность чтения слов без литеральных парафазии, в ряде случаев выполнение письменных инструкций без понимания более сложных текстов, а также верная запись слов под диктовку без понимания воспринятого на слух слова и написанного посредством прочтения этого слова, в устной речи не отмечаются литеральные парафазии и логорея.«Проводниковая» афферентная моторная афазия у левшей и «транскортикальная» сенсорная афазия у левшей все же чаще возникают при поражении левого и реже правого полушария. Акустико-мнестическая и амнестико-семантическая афазии в значительном большинстве возникают у левшей при поражении левого полушария и, к сожалению, менее преодолимы, чем эти же афазии у правшей. Замечательно, что эфферентная моторная афазия у левшей в основном возникает также при поражении задних отделов лобной доли, а динамическая афазия у них вообще отсутствует: по всей вероятности, у левшей имеет место высокая взаимозаменяемость тех отделов лобной доли, при поражении которых у правшей возникает динамическая афазия. Таковы данные наших исследований. 4. УЧЕНИЕ А.Р. ЛУРИЯ О ТРЕХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БЛОКАХ МОЗГА А.Р. Лурия внес исключительный вклад в учение о роли трех функциональных блоков в речеобразование. В работе «Функциональная организация мозга» (1978) он раскрывает роль функциональных блоков мозга: I блока как блока регуляции тонуса и бодрствования; II блока как блока приема, переработки и хранения информации, III блока как блока планирования, программирования и контроля психической деятельности. 1-й функциональный блок — блок регуляции тонуса и бодрствования. Блок регуляции тонуса и бодрствования (подкорковые отделы, ретикулярная формация, таламус, гипоталамус) обеспечивает максимальный тонус коры, необходимый для осуществления ее организованной целенаправленной деятельности. И.П. Павлову принадлежит не только заслуга описания роли этого блока. Он показал, что процессы возбуждения, протекающие в бодрствующей коре (ГМ), подчиняются «закону силы», согласно которому каждое сильное раздражение вызывает сильную, а каждое слабое — слабую реакцию. В тормозных, или «фазовых», состояниях действие «закона силы» нарушается, вследствие чего слабые раздражители либо уравниваются с сильными по интенсивности, либо превосходят их, либо вообще перестают вызывать какие бы то ни было ответы. В случае снижения тонуса коры (ГМ) даже при обычных соматических заболеваниях нарушается нормальное соотношение возбудительных и тормозных процессов, необходимых для нормального протекания психической деятельности. Планы, прогнозирование, перспективы, программы деятельности человека, направленные на достижение определенной цели и осуществляемые при участии речи, требуют значительной затраты энергии, что обеспечивается лишь при наличии высокого уровня активности подкорковых образований. Иными словами, это энергетический блок, при поражении различных отделов которого развиваются адинамия, апатия, безразличие, флуктуация психологических функций, возникающая в результате снижения активации тех или иных отделов коры головного мозга. Так, в течение одного дня, а нередко и одного обследования речевых функций больной то выполняет инструкции, то не выполняет их, временами испытывает трудности в письме, чтении и счете при общей сохранности этих функций, создавая картину псевдоафазии. Мощные восходящие и нисходящие нейронные связи, существующие между подкорковыми «узлами» и корой головного мозга, активизируют последние (рис. 10, 13, 14). Функции I функционального блока весьма разнообразны, что объясняется сложностью его строения. Передний мозг включает кору больших полушарий, миндалину, гиппокамп, базальные ганглии и перегородку, образующую стенку между двумя желудочками. К базальным ганглиям относят полосатое тело (стриатум), которое соединено с двигательной и сенсорной корой, таламусом, черной субстанцией, получающими информацию о состоянии активности всех областей коры. Неспецифические ядра таламуса обеспечивают фазические и локальные формы активности, базисные механизмы ориентировочных реакций, внимания, памяти. Специфические ядра таламуса (наружные и внутренние коленчатые тела, группа вентикулярных ядер) рассматриваются как имеющие отношение к моторным и сенсорным функциям. Они имеют отчетливые проекции в определенных зонах коры головного мозга. К ассоциативным ядрам таламуса относятся подушечка, дорзально-медиальная, задняя дорзальная и задняя группа ядер. Они имеют широкие связи с ассоциативными полями коры головного мозга. I функциональный блок головного мозга работает в теснейшей связи с высшими отделами коры, в частности с лобными долями III функционального блока и третичными полями II функционального блока. Исследования СБ. Дзугаевой и А.Р. Лурия подчеркивают постоянное взаимодействие между гиппокампом и теми неокортикальными зонами того же полушария, которые ответственны за кодирование, декодирование, хранение и «извлечение» информации различной модальности. Анатомические, нейрохирургические и нейропсихологические исследования показывают и подтверждают наличие многочисленных афферентных и эфферентных связей, соединяющих I, II и III функциональные блоки головного мозга. В последние годы все чаще появляются публикации с описанием речевых нарушений, похожих на афазические, возникающих при поражении этих отделов. Характер этих нарушений проявляется в их флуктуативности, то есть как бы мерца-тельности, поскольку та или иная функция речи оказывается то нарушенной, то сохранной, больной то понимает, то не понимает речь (в течение дня или ряда дней), пишет то с ошибками, то без них. Как правило, при этом всегда отмечается так называемая премоторная, или динамическая, апраксия (трудности в переключении с одного вида движения или деятельности на другой, нарушение программы движений), амнести-ко-мнестические и амнестико-семантические трудности. II функциональный блок — блок приема, переработки и хранения информации. Если первый блок регуляции тонуса и бодрствования построен по типу «неспецифической» нервной системы и не имеет прямого отношения ни к приему и переработке информации, ни к выработке намерений, планов и программ поведения, то второй функциональный блок выполняет основную функцию приема, переработки и хранения информации. Этот «репродуктивный» афферентный блок расположен в средних отделах коры головного мозга и включает в свой состав «аппараты» зрительной (затылочной) доли, слуховой (височной) доли и кинестетической (теменной) доли. Указанные отделы принимают раздражения, поступающие от периферических рецепторов, и анализируют огромное число составляющих их элементов, комбинируя их в функциональных системах. Основу анализаторных систем образуют первичные (ядерные), или проекционные, зоны коры головного мозга, обладающие чрезвычайной специфичностью, ответственные сугубо за свою либо зрительную, либо кинестетическую, либо слуховую модальность, или функцию. Первичные, или проекционные, отделы непосредственно связаны с органами чувств и в речевой деятельности взрослого человека почти не принимают участия. Однако они окружены «аппаратами» вторичных, или гностических, зон коры, которые отличаются меньшей модальной специфичностью, так как выполняют более сложные функции, позволяющие комбинировать поступающие возбуждения в различные функциональные узоры, осуществляя тем самым первичную синтетическую функцию (например, акустически анализируют дифференциальные признаки фонем или отбирают необходимые движения органов артикуляционного аппарата для производства артикулем, входящих в то или иное слово). Первичные проекционные зоны слуховой коры располагаются во внутренних и наружных отделах височных поперечных извилин, вторичные — во внешних отделах височной области (поля 21 и 22, по Бродману). Первичные кинестетические проекционные зоны находятся в постцентральных отделах, в непосредственной близости с центральной бороздой (поля 3, 1 и 2, по Бродману). Они отличаются четкой соматотопической проекцией отдельных частей тела (в верхних отделах этой зоны представлены ощущения от нижних конечностей, в средних — верхних конечностей, в нижних — ощущения от лица, губ, языка, гортани и отчасти внутренних органов). Над первичными зонами общечувствительной (теменной) коры надстраиваются ее вторичные зоны (поля 5, 7 и 40, по Бродману). При их раздражении возникают комплексные формы кожной и кинестетической чувствительности (рис. 9). Вторичные гностические зоны по мере отдаления от первичных постепенно утрачивают свою специфичность, и если первоначально они анализируют или синтезируют акустические и кинестетические дифференциальные признаки фонем и артикулем, то постепенно берут на себя функцию анализа и синтеза звуковых, акустических и артикуляторных комплеков, которые входят в слог и слово. В этих же отделах осуществляется запоминание множества специфических для каждого языка слогов и комплексов звукосочетаний, которые, редуцируясь за счет гласных и сонорных согласных, хранят информацию о звуковом составе слова. При поражении этих зон возникают варианты сенсорной, акустико-гностической и афферентной кинестетической моторной афазии. Познавательная деятельность опирается не на одну, а на несколько модальностей. Сложную системную работу целой группы анализаторов выполняют третичные зоны или поля второго функционального блока. Они расположены на границе как затылочной, височной и заднетеменной коры, так и нижнетеменных и задневисочных отделов. Их основная часть (поле 39) — нижнетеменная область — занимает почти четвертую часть всего блока приема, переработки и хранения информации. Эти третичные зоны задних отделов реагируют на обобщенные признаки слова, признаки того или иного предмета, движения, передаваемые словом. Такая работа третичных зон задних отделов коры необходима для построения уровня символических процессов — для операций значениями слов, ассоциативной памятью на слова разных групп, сложными логическими и грамматическими структурами, для счета, для хранения их в памяти и т.п. Развивая идеи Л.С. Выготского (1934), А.Р. Лурия сформулировал три основных закона, по которым построена работа отдельных частей коры, входящих в блок получения, переработки и хранения информации. Первый закон — закон иерархического строения входящих в состав этого блока корковых зон. У маленького ребенка для обеспечения формирования вторичных зон необходима сохранность первичных зон, связанных с той или иной периферической анализаторной системой. Для формирования успешной работы вторичных зон ребенка, обеспечивающих организацию комплексных форм слуховой, зрительной или кинестетической чувствительности (например, акустические параметры фонем, вычленение элементов предмета, артикуляторные дифференциальные признаки фонем и т.д.) необходима сохранность функционирования первичных чувствительных зон. Сформированность у ребенка вторичных (гностических) зон коры обеспечивает формирование у него третичных зон в более позднем возрасте. В отличие от ребенка у взрослого ведущими являются третичные зоны коры. Как подчеркивает А.Р. Лурия, воспринимая окружающий мир, взрослый человек организует, кодирует свои впечатления в определенные логические системы. В связи с этим высшие третичные зоны коры управляют работой подчиненных им вторичных зон коры, а при их поражении оказывают на них компенсирующее воздействие, то есть работа зон коры зависит от сохранности высших: вторичных зон — от третичных, первичных — от вторичных, афферентных подкорковых отделов — от сохранности первичных отделов коры. Второй закон работы задних отделов коры головного мозга — закон убывающей специфичности иерархически построенных зон коры, входящих в их состав. Третичные зоны задних отделов коры головного мозга, обозначенные как зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов (теменно-затылочных, височно-затылочных или теменно-височно-затылочных), осуществляют сложные симультанные пространственные синтезы символического уровня, интегрируя, например, дифференциальные признаки слова или словосочетания. Они обобщают социальный опыт индивидуума, закрепленный уже не на уровне периферического ощущения, а на уровне речевого мышления. Например, слово «яблоко» стягивает пучок словесно, символически организованных дифференциальных признаков этого символа посредством понятий (твердое, круглое, сладкое или: «как яблоко, румян» и т.д.). Таким образом, третичные зоны участвуют в сложных познавательных процессах. Третий, основной закон формулируется как закон прогрессивной латерализации функций, вступающих в действие по мере перехода от первичных зон мозговой коры к вторичным и третичным зонам. Лишь построенные по соматотопическому принципу первичные зоны правого и левого полушарий равноценны. Каждая из этих первичных зон является проекцией контрлатеральных, расположенных на противоположной стороне поверхностей. Иначе обстоит с сугубо человеческими вторичными и третичными зонами левого и правого полушарий. III функциональный блок — блок программирования, регуляции и контроля деятельности. Организация активной, сознательной, целенаправленной деятельности обеспечивается третьим функциональным блоком мозга, расположенным в лобных отделах головного мозга. Этот блок создает замыслы, формирует планы и программы действий, следит за эффектом их выполнения и т.д. Первичные проекционные зоны, находящиеся в передней центральной извилине, являются исполнительным аппаратом мозговой коры, подготавливающим двигательные программы. Однако решающее значение в подготовке двигательных импульсов имеют вторичные и третичные зоны этого функционального блока. Вторичные премоторные отделы коры головного мозга развертывают сложное действие или речевой акт по линейному признаку во времени, то есть сук-цессивно. В процессе функционирования этих отделов коры головного мозга осуществляется серийная организация речевого акта, письма и т.д. Третичные префронтальные передние отделы лобной доли играют решающую роль в формировании намерений и программы, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Лобные доли мозга обладают мощной системой восходящих и нисходящих связей с ретикулярной формацией, получают от ретикулярной формации мощные энергетичные, тонизирующие импульсы. Третичные префронтальные отделы лобных долей фактически надстроены над всеми зонами коры головного мозга. Они отвечают за общую организацию поведения. А.Р. Лурия подчеркивает, что, поскольку любая форма деятельности является результатом деятельности сложной функциональной системы, она базируется на совместной работе сех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в ее осуществление, а также на деятельности правого, субдоминантного по речи полушария (у правшей). Не только глубинные отделы полушарий головного мозга в ряде случаев дают картину так называемой «глубинной» афазии. Интересные данные обнаружены Л.А. Калашниковой, А.С. Кадыковым, Н.К. Корсаковой, Т.А. Кучумовой и др. (2000) о нарушении высших психических функций при инфарктах мозжечка. Существующее на протяжении более двух столетий представление о мозжечке как структуре мозга, контролирующей лишь движения, в последние годы дополнились новыми данными об участии его филогенетически наиболее молодой части — неоцеребеллюма в реализации высших психических функций, что подтверждено рядом новейших аппаратных методов. В целом концепция авторов рассматривается как частный пример сформулированного А.Р. Лурия представления о трех функциональных блоках, обеспечивающих целостную деятельность головного мозга. Анатомической основой влияния мозжечка на ВПФ являются его обширные связи с корой различных отделов полушарий мозга, в первую очередь с ассоциативными полями лобных долей. Авторы приводят три случая с эфферентной моторной и динамической афазией, возникающей при изолированном поражении мозжечка. Они отмечают, что характерной особенностью нарушения ВПФ при поражении мозжечка, как и при поражении других глубинных отделов мозга, является быстрое и достаточно полное восстановление ВПФ, особенно на фоне логопедических занятий. Образование новых синтетических связей между нейронами коры головного мозга и мозжечком, по мнению Allena и др., является морфологической основой восстановления ВПФ. В заключение — о роли различных отделов головного мозга, принимающих участие в речеобразовании. Нельзя забывать о так называемом субдоминантном по речи правом полушарии у правшей, «дающем» богатейшую зрительную, слуховую и тактильно-кинестетическую информацию не только для обозначения всех неречевых звуков, но и о предметах, тактильных, эмоциональных и других ощущениях. При зрительной предметной и слуховой агнозиях пациент не в состоянии определить, назвать предметы и совершаемые им действия. Таким образом, действительно весь мозг участвует в речевой деятельности. 5. МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА И ПРОБЛЕМА АФАЗИИ Известно, что при поражении теменных, височных и затылочных долей головного мозга правого полушария возникают сложные формы анозогнозии, апраксии, амузии, нарушения восприятия интонационной окрашенности речи, лицевая, цветовая и предметная агнозия. Н. Jackson (1932) считал, что правое полушарие ответственно за состояние интеллекта. Правое полушарие принимает, перерабатывает, хранит и актуализирует глобальные, нечленимые кодовые единицы, компоненты психической деятельности. Прежде всего это касается: 1) регуляции, восприятия и воспроизведения интонационно-мелодической стороны речи, подчеркивающей и окрашивающей смысл высказывания (Н.Н. Трауготт, 1980); 2) глобального восприятия замысла текстов, картин, бытовой ситуации, глобального понимания жестов и мимики как компонента речевой коммуникации (М. Критчли, 1954; М.К. Бур-лакова, Н.В. Лебедева, 1983); 3) глобального восприятия и воспроизведения звукового абриса слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуативную речь, оперировать интонациями, окрашивающими речевой эмбол, понимать содержание юмористических текстов и смысл, но и цередко сохранить способность к глобальному чтению отдельных слов, раскладыванию подписей к картинкам. Кроме того, необходимо отметить, что правое полушарие нередко хранит в своей памяти различные виды речевых автоматизмов, начиная от речевых эмболов, вариативно интонационно окрашенных, и кончая элементами эмоционально окрашенной речи. Речевые автоматизмы произносятся при этом как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы (речевые эмболы разной длины, речевые штаммы, клишеобразные обороты). Правое полушарие в известной степени хранит в своей памяти также сведения об элементарном числе и соотнесении этого понятия с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета, даже при тяжелых моторных афазиях. Психологические функции левого полушария у правшей изучены значительно лучше, поскольку проявляются грубыми, четкими речевыми нарушениями. Особого внимания заслуживает особенность функциональной асимметрии мозга, а именно сугубо человеческой особенности левых нижнетеменных и заднелобных отделов мозга, о которых писали W. Phenfild и L. Roberts (1956). К нижнетеменным функциям левого полушария традиционно относят нарушения конструктивно-пространственного праксиса, семантическую и амнестическую афазию, нередко игнорируя тот факт, что произвольные артикуляционные движения по сути дела построены по тем же конструктивно-пространственным параметрам, что и обычный конструктивный праксис. Апраксия артикуляционного аппарата и нарушения конструктивного праксиса были описаны Н. Lipman (1904, 1910). В конце 20-х годов Nissl fon Meyendorf подтвердил, что артикуляционная афазия возникает при поражении нижнетеменных отделов. W. Phenfild и L. Roberts (1956) (рис. 9) в монографии «Речь и мозговые механизмы» на большом нейрохирургическом материале показали, что передние нижнетеменные отделы левого полушария являются сугубо человеческими, непарными отделами, не дублируемыми правым полушарием. В то же время авторы подчеркивали, что при удалении левой лобной доли речевые функции могут сохраняться. Чешский нейрохирург Н. Hrbek (1970) описал ряд случаев, когда удаление всей височной доли не вело к выраженным речевым нарушениям, а малейшее, нередко случайное нейрохирургическое вмешательство в левой нижнетеменной области мгновенно приводило к тяжелейшим речевым расстройствам. Об этом факте межполушарной асимметрии левой и правой теменных долей нельзя забывать. В 1975 году А.Р. Лурия, совместно с американским нейропсихологом J.T. Hutton, опубликовал статью «Современная оценка основных форм афазии», в которой сделана попытка соотнести ранние теории афазических нарушений с современной нейропсихологической классификацией, разработанной А.Р. Лурия. В ней отмечается, что содержащиеся в современных учебниках неврологии концепции афазий почти не отличаются от представлений клиницистов второй половины XIX в. Клиницисты традиционно различают три формы афазии — моторную, сенсорную и амнестическую, по-прежнему соотнося их с зоной Брока, Вернике и задними отделами нижнетеменной зоны левого полушария. К этим основным «корковым» формам афазии добавляют, следуя классификации Вернике—Лихтгейма, так называемые субкортикальные и транскортикальные афазии, а также «проводниковую» афазию. При субкортикальной моторной и сенсорной афазиях отмечается грубое нарушение повторной речи и понимания при относительной сохранности чтения и письма. При транскортикальных афазиях больные либо не говорят, либо не понимают речи, но могут повторять слова, а при «проводниковой» могут самостоятельно говорить, но не могут повторять слова. На примере амнестической афазии авторы статьи показывают, что она неоднородна и что функции повторения страдают как при поражении нижнетеменной дольки, так и при поражении задневисочных областей, лежащих около зоны Вернике, при так называемой акустико-мнестической (акусти-ко-номинативной) афазии. При этом больной не может повторить не отдельные слова, а серию слов. Последовательно сравнивая формы афазий по классификации Вернике—Лихтгейма с современной нейропсихологической классификацией, А.Р. Лурия и J.T. Hutton пришли к выводу, что нет центров «понятия», «сенсорных образов слова», «моторных образов слова». Эти представления являются архаичными и в настоящее время неприемлемыми, однако авторы констатируют, что описание симптомов различных форм афазий проведено классиками афазиологии весьма точно. Величайшей ошибкой Вернике—Лихтгейма, считают авторы статьи, было то, «что они прекратили исследование там, где оно должно было только начаться». В этой, одной из последних своих работ А.Р. Лурия обращает внимание на то, что в области афазиологии еще многое предстоит сделать и что особое место в раскрытии механизмов афазий принадлежит новой области науки — нейролингвистике. Подходя к изложению вариантов симптомокомплексов различных форм афазии, следует отметить, что: 1) никто из исследователей афазии, кроме Р.А. Ткачева (1961) и Э.С. Бейн (1964), не приводит на большом числе наблюдений статистического анализа частотности той или иной формы афазии; 2) все классики афазиологии, в том числе К. Wernike, К. Goldstein, А.Р. Лурия, Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, описывают афазию только у правшей, игнорируя ее особенности у левшей, а те зарубежные исследователи афазии у левшей, которые в последние годы стали заниматься этими вопросами, обследовали небольшие группы левшей с афазией, не только не владея неиропсихологическои методикой определения формы афазии по классификации А.Р. Лурия, но и классификацией афазий Вернике—Лихтгейма. Проблема афазии у левшей оказалась более сложной, чем считал Н. Jackson, первым обнаруживший, что у них афазия может возникать при поражении правого полушария. Известно, что левшество связано с ведущей левой рукой. В последние десятилетия в связи с разработкой новых методик изучения «рукости» и доминантности полушарий эта проблема стала упорядочиваться. Из обширной литературы по этому вопросу укажем работы самых последних лет или исследования, проведенные на большом числе наблюдений. В последние годы установлено (В.Л. Деглин и др., 1983; Т.А.Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977; Э.Г. Симерницкая, 1978; Д.Спрингер, 1985), что, несмотря на то что традиционно считается, что левши составляют от 3 до 8% населения Европы, наблюдается необычайное множество парциальных левшей (по данным разных авторов, от 30 до 50% и более). Высказывается предположение, что «чистые» правши составляют немногим больше 40%. Также повышенное внимание к этому вопросу вызвано в настоящее время техническим прогрессом и необходимостью выявления левшества при работе с точными приборами в экстремальных условиях. Е.Д. Хомская (1985) указывает, что установлено несколько положений, касающихся функциональной асимметрии больших полушарий, три из которых являются основными. 1. Функциональная асимметрия больших полушарий головного мозга имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Различают моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них имеет множество частных форм: асимметрия ручная (мануальная), ножная, оральная, глазодвигательная и др. Среди моторных асимметрий ведущей является ручная. Другие виды моторных асимметрий и их связь с ручной изучены недостаточно. К сенсорным видам асимметрии относятся зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная и др., к «психическим» — асимметрия мозговой организации речевых и других высших психических функций (рецептивные, мнестические, интеллектуальные). Иными словами, существует множество вариантов нормальной функциональной асимметрии больших полушарий, определяемой даже только по нарушениям элементарных моторных и сенсорных функций. Еще большее разнообразие вариантов асимметрии должно существовать среди высших пси-хических функций. Реальная картина асимметрий и их комбинаций в норме, по-видимому, очень сложна.
А.Р. Лурия и Е.В. Гурова приводят таблицы, отражающие зависимость степени тяжести афазического синдрома от выраженности левшества, генеалогические родословные ряда больных — скрытых левшей с афазией как при ранении левого, так и правого полушария, а также графическую схему топики ранений в случаях так называемых парадоксальных афазий при ранении правого полушария. Однако, описывая раненых левшей (Е.В. Гурова) с травмой головного мозга разной локализации и афазией различной тяжести, ни А.Р. Лурия, ни Е.В. Гурова не приводят статистического нейропсихологического системного анализа речевых расстройств у этих больных. По данным Е.В. Гуровой (1947) и Е.Д. Хомской (1989), «чистые» правши составляют 42% от общего числа населения. Остальные 55—58% обследованных ими лиц имеют ту или иную степень левшества, причем одни из них все же являются правшами с признаками левшества, а другие — либо «чистыми» левшами, либо парциальными, либо скрытыми или переученными в раннем детстве с левой руки на правую. В связи с исследованием афазии у левшей и амбидекстров в течение 1982—1989 гг. нами были изучены речевые функции у 792 больных с афазией, из которых у 240 (30,3%) наблюдалось генетически обусловленное левшество. Больных с афазией, у которых, несмотря на признаки левшества, выявленные при мануальных тестах (перекрест рук на груди и переплетение пальцев и т.п.), отсутствовало семейное, генетически обусловленное левшество, мы к левшам не относили. По нашим данным, многие скрытые или переученные левши не считают себя таковыми только на том основании, что едят и пишут правой рукой. При тщательном опросе их о наличии левшества в родословной (у деда, отца, братьев, дядьев, сыновей и внуков и соответственно этому же принципу по женской линии) оно выявляется. Очень важен опрос ближайших родственников больного, поскольку сам больной может не знать о левшестве в родословной, а также опрос жены (мужа) больного, что позволяет определить генетические истоки левшества у потомства больного (дети, внуки). Нередко наблюдается парциальное левшество у больного и его жены (и наоборот), например явное левшество, то есть леворукость при ведущем правом глазе, и эти же признаки у их детей и внуков. Наличие ведущего левого глаза при отсутствии леворукости всегда совпадает с семейным левшеством, в связи с чем эти больные включались в группу парциальных левшей. Несомненно, что число левшей («чистых», парциальных, со скрытым или переученным левшеством) больше, чем левшей, иыявленных нами (30,3%). Это предположение основано на том, что мы обследовали больных в основном в резидуальной стадии болезни. У значительного числа больных-левшей, особенно с сенсорной или динамической афазией, могла про-i пойти настолько полная компенсаторная перестройка функций, что спустя 4—6 месяцев после инсульта они не считали необходимым обращаться к невропатологам и логопедам по поводу дискомфорта в речи. Иными словами, в популяции может быть значительно больше лиц с парциальным левшеством. Для определения рукости (термин «рукость» взят нами из зарубежной литературы) при помощи КТ и медицинского заключения определяли сторону поражения головного мозга и больным и их родственникам и задавали следующие вопросы: 1) считаете ли себя левшой или правшой? 2) считаете ли себя амбидекстром? 3) имеется ли левшество в роду, в семье, в чем оно проявлялось? 4) в какой руке держите ложку, стакан (чашку), какой рукой пишете и писали до болезни, можете ли писать левой рукой? 5) какие рабочие операции делаете левой рукой: чертите, рисуете, шьете, вяжете, выжимаете белье, ве- шаете белье, моете посуду, окна, причесываетесь (у левшей, как правило, пробор слева), чистите зубы, одежду, обувь, посу- ду, копаете, пилите, забиваете гвозди, подметаете пол, играете на музыкальных инструментах, имеете ли хобби (выжигание по дереву, резьба по дереву и камню, кормление рыбок), как держите удочку, перелистываете страницы книги? 6) какие ве дущие рука, нога и глаз в спорте (любимые виды спорта), толч ковая нога и рука? Учитывались все данные о ведущей руке (например, одна больная сообщила, что она шьет правой рукой, как ее учила мать, а обметывает швы, петли, подполь- ник, подкладку — левой); 7) переучивали ли в детстве и в на чальной школе с левой руки на правую? 8) наблюдается ли за- икание и дислалия у ближайших родственников и у самого больного? После опроса больного нами применялись тесты, предложенные А.Р. Лурия (1969): переплетение пальцев рук, скрещивание рук на груди, аплодирование, определение ведущего глаза, величины лона большого пальца и мизинца, преобладания развитости венозной системы на обеих руках, поза в кресле, при которой одна нога положена на другую. Основными данными, позволяющими определить левшество у больного, являлись: 1) сообщение о том, что он левша; 2) наличие семейного левшества; 3) ведущий левый глаз; переплетение пальцев рук и скрещивание рук на груди; переучивание в детстве; 6) владение левой рукой в трудовых навыках, не воспитанных родителями или производственной необходимостью. Ведущее ухо не исследовалось из-за отсутствия соответствующей аппаратуры. Поскольку при сосудистых заболеваниях головного мозга могут одновременно страдать различные речевые зоны, расположенные в верхневисочной и нижнетеменной, передневисоч-ной и заднелобной, а также передненижнетеменной, передне-височной и заднелобной и т.д., среди наших больных выявлено много лиц с различными вариантами комплексной афазии. При рассмотрении частоты форм афазии при левшестве обращает на себя внимание то, что чаще всего афазии возникают при поражении премоторной зоны и нижнетеменной доли. Даже в «чистом» виде эфферентная моторная афазия составляет 29,9%, и столько же процентов (в сумме) составляют афферентная моторная и «проводниковая» афазии, возникающие также при поражении вторичных ядерных зон левого полушария, в то время как «височные» афазии («чистые» и «комплексные» — акустико-гностическая и акустико-мнестическая с «проводниковым» компонентом) не превышают 14,4%. Таким образом, все же рукость, а не акустическое восприятие является определяющей в доминантности полушарий по речи, несмотря на то, что слухоречевая память является основой для становления речи. Другим интересным фактом является то, что, кроме «проводниковой» афазии, присутствует так называемый «проводниковый» компонент, то есть сохранность ситуативной речи при нарушении повторения, называния, чтения вслух и письма под диктовку, характерном для поражения ядерных полей нижнетеменной доли. «Проводниковый» компонент выявляется при тех формах афазии, которые возникают при поражении вторичных полей, поскольку левая средняя мозговая артерия обеспечивает функционирование верхневисочных, нижнетеменных и заднелоб-ных долей. Акустико-гностическая афазия при левшестве в основном очень слабо выражена, кроме редких случаев транскортикальной сенсорной афазии, возникающей, как правило, при поражении как доминантного, так и субдоминантного полушария. Субдоминантным полушарием у левши может быть как левое, так и правое, что, вероятно, связано с ведущим либо левым, либо правым глазом и ухом, поскольку если ведущим является правый глаз (при парциальном левшестве), то последний контролирует движения обеих рук, а формирование устной речи так или иначе зависит от состояния ведущего уха. Наличие «проводникового» компонента при эфферентной моторной афазии наблюдается реже. Эти больные отличаются также свободной ситуативной речью при типичных для эфферентной моторной афазии трудностях построения фразы по картинке, персеверациях при выполнении двигательных инструкций и тестов на динамический праксис, а также при типичном для этой формы афазии распаде письма (пропуске букв и т.п.). Значительная частота «проводниковой» (парциальной афферентной моторной) афазии у левшей, возможно, связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формировании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которое включает произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговым и звуковым комплексам и занимает в школьной жизни ребенка 2—3 года до момента формирования автоматизированного письма, опирающегося на внутриречевое проговаривание. Таблица 1. Частота различных форм афазии у правшей и левшей
Парциальное левшество приводит к парциальному нарушению речевых функций, и прежде всего экспрессивной речи. В связи с этим мы специально подчеркиваем значение тяжести нарушения коммуникативной функции речи, поскольку известно, что на преодоление афферентной моторной афазии, целостной или парциальной («проводниковой»), необходимо минимум 3 года восстановительного обучения. Тяжелые нарушения коммуникативной функции речи при левшестве отмечены нами у 16, средней тяжести — у 86, легкие — у 74 из 176 больных. Весьма стойкими формами афазии являются акустико-мнестическая и амнеетико-семантическая, однако и эти больные относительно свободно общаются с окружающими. Кроме того, у них в известной мере сохранна письменная речь. Наиболее тяжелые нарушения коммуникативной функции наблюдаются при «перекрестной» афферентной моторной афазии при абсолютном левшестве (вплоть до свободного письма левой рукой), сенсомоторной и комплексной моторной афазиях (10,8%). У остальных больных речевые расстройства нарушаются парциально. Необходимо сказать о тяжелейших алексии и аграфии при «проводниковой» афазии, при которой, несмотря на относительно быстрый темп восстановления всех видов экспрессивной речи (повторение, называние, устный рассказ по картинке), сохраняются стойкие нарушения чтения и письма.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |