Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ Афферентная моторная афазия является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении передних и задних отделов вторичных, ядерных полей нижнетеменной доли (поля 7, 40) (см. рис. 6, 7). Нередко она наблюдается в комплексе с эфферентной моторной афазией, и тогда се преодоление оказывается особенно долгим процессом. С другой стороны, именно для афферентной моторной афазии характерны различные диссоциации в грубом нарушении артикуляционной стороны речи и относительной сохранности либо ситуативной речи при наличии парциального левшества, либо письма при вариативной апраксии артикуляционного аппарата. Афферентная моторная афазия возникает при поражении постцентральных нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных от центральной роландовой борозды вплоть до поля 39 — зоны перекрытия анализаторных систем, при поражении которой возникает амнестико-семантическая афазия (рис. 7). Для первичных ядерных постцентральных отделов характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных со-матотопической проекции конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны; волокна, передающие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, а волокна, несущие импульсы от лица, губ, языка, глотки, — в нижних отделах. Эта проекция, впервые описанная американскими нейрохирургами Пенфильдом и Робертсом, построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей свободой обладает тот или иной двигательный сегмент (сустав, фаланги пальцев, предплечье, язык, губы и т.д.), тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры (рис. 9). Как показали исследования, проведенные Н.А. Бернштейном (1985), нормальная кожно-кинестетическая афферентация является необходимой основой движения. При поражении постцентральных отделов коры головного мозга больной из-за нарушения кинестетической афферентации оказывается не в состоянии производить пространственно организованные комплексы тонких движений (А.Р. Лурия, 1947), чем объясняется наличие у них конструктивно-пространственной апраксии. Над первичной проекционной зоной кожно-кинестетической коры настроены вторичные отделы. К ним относятся поля 1, 2, 5, 7 и частично поле 40, которые, сохраняя модально-специфический характер, постепенно теряют соматотопическую организацию. Входящие в их состав нейроны отвечают на более комплексные раздражители. При этом грубые нарушения чувствительности губ, языка, неба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целые симультанные структуры, в комплексы артикулем, характерных для того или иного национального языка. При поражении этих отделов возникает апраксия, получившая название «апраксия позы, или афферентная, кинестетическая апраксия» (А.Р. Лурия, 1969). При афферентной моторной афазии нарушается пространственно организованная, повторим, симультанная кинестетическая основа произвольных движений различных органов артикуляционного аппарата. Известно, что каждый речевой звук производится одномоментным включением или выключением ряда артикуляционных органов. При произнесении «м» и «н» мягкое небо находится в пассивной, «опущенной» позиции, смычка губ и языка с небом является менее напряженной, чем при воспроизведении звуков «б» и «п», «д» и «т». Наиболее напряженной является смычка при произнесении глухих фонем «к» и «т», но при этом голосовые связки оказываются в менее напряженном состоянии. В основе механизма возникновения литеральных (звуковых) парафазий этих больных лежит то, что при поражении постцентральных отделов коры головного мозга нервные импульсы «затекают» в неадекватные для той или иной фонемы группы мышц (А. Р. Лурия, 2000). Варианты апраксии артикуляционного аппарата А.Р. Лурия отмечает (1975), что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Для первого характерны типичные нарушения пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полное отсутствие ситуативной речи. Этот вариант афферентной моторной афазии неоднократно подробно описан А.Р. Лурия (1947, 1962, 1969, 2000). Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой» афазии, отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения звуков и слов, называния предметов и рисунков, чтения вслух, письма под диктовку и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии характеризуется преимущественным нарушением дифференцированного произвольного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов (А.Р. Лурия, 1969; М.К. Шохор-Троцкая, 1991, 1997). Афферентной моторной афазии, в основе которой лежит кинестетическая апраксия позы языка и других органов артикуляционного аппарата, посвящены работы Н. Lipman (1900— 1915), который первый заговорил об «апраксии речевой мускулатуры». (Термин «афферентная» моторная афазия введен А.Р. Лурия, этот термин является синонимом слову «сенсорный») Афферентная моторная афазия проявляется в затруднении артикуляции как отдельных звуков и звукосочетаний, так и серии звуков, слов или фраз. Как подчеркивает А.Р. Лурия, основное нарушение при афферентной моторной афазии сводится к «апраксии поз артикуляционного аппарата и поискам нужных артикуляций», а не к дезавтоматизации плавной речи и повышенной инертности артикуляционных штаммов, также у этих больных длительное время отмечается смазанное, нечеткое «приблизительное» произнесение звуков. Наиболее подробно апраксия артикуляционного аппарата была изучена Н. Lipman (1910). Он первый отметил, что может наблюдаться преимущественная апраксия различных органов артикуляционного аппарата при сохранности непроизвольных движений орального аппарата при еде, необходимости сплюнуть соринку, выпить таблетку и т.п., непроизвольно засвистеть или «пощелкать» языком. До А.Р. Лурия никто из афазиологов старой школы (Р.А. Ткачев, Л.В. Занков и др.) не обращал внимания на то, что каждый речевой звук организуется комплексным синхронным, одномоментным включением различных органов артикуляторного аппарата (голосовые складки, мышцы гортани, мягкое небо, различные группы мышц языка и губ), то есть симультанным конструктивно-пространственным синтезом дифференциальных признаков фонем, осуществляемым вторичными зонами нижнетеменных отделов коры левого полушария головного мозга. Большинство безречевых больных с этой формой афазии могут общаться с окружающими при помощи хорошо интонированных речевых эмболов и более развернутых речевых автоматизмов. У всех больных в той или иной степени нарушены разные уровни письменной речи и понимания. У всех больных имеется конструктивно-пространственная апраксия, выявляемая по специальным методикам, например, при составлении орнаментов по методике Кооса, или апраксия разных поз пальцев — «рога» — первый-пятый, второй-четвертый и др. позы пальцев. Некоторые больные зеркально и неловко воспроизводят задания погрозить пальцем, поманить к себе и т.п. Премоторная апраксия, наблюдающаяся при эфферентной моторной афазии, возникает при задании воспроизвести серию движений одной или обеими руками, например при задании воспроизведения на столе или в воздухе серии движений по типу кулак — ладонь — ребро (рука стоит на боковой стороне ладони). При задании несколько раз повторить самостоятельно эту серию движений больной с эфферентной моторной афазией сбивается с ритма, пропускает одну из нужных поз ладони здоровой руки и т.п. Больной с афферентной моторной афазией, как правило, удерживает «программу» движений и не персеверирует одну и туже позу ладони. Ни у кого из больных этой группы не наблюдалось премоторной апраксии, персевераций. Для некоторых больных с этой формой афазии характерен импрессивный аграмматизм. В их письменной речи могут наблюдаться типичные литеральные параграфии (замены букв). Апраксия языка сказывается на реализации как гласных, так и согласных фонем, приводит к обильным литеральным парафазиям, общей приблизительности, нечеткости произношения, что напоминает речь больных с дизартрией. Однако общая подвижность всех артикуляционных органов, четко произносимые различные по звуковому составу речевые эмболы, грубые нарушения письма, наличие орального праксиса, отсутствие саливации, абсолютная подвижность всех органов во время еды свидетельствуют о том, что в таких случаях имеет место псевдодизартрия, возникшая вследствие апраксии артикуляционного аппарата. Если при преимущественной апраксии гортани нарушения произношения выражаются главным образом в недостаточной фонации гласных, оглушении звонких согласных, при трудностях артикуляции заднеязычных «к» и «г», в авокалии и дизвокалии при попытках воспроизведения мелодий хорошо знакомых песен (у больных, хорошо певших до болезни), то выявляемая апраксия глотки представляет собой сложное нарушение произносительной стороны речи, обусловленное особенностями функциональной роли глотки в механизме речеобразования. Как показал Н.И. Жинкин (1958), именно глотка является тем узловым органом, который преднастраивает всю работу артикуляционного аппарата, процесс слогообразования, обеспечивает синхронное включение всех речевых органов. В связи с этим при афферентной моторной афазии в случае развития апраксии глотки возникает также вторичная апраксия всех фонемообразующих органов (губ, языка, гортани, мышц, реализующих речевое дыхание) при сохранности их чувствительности. В результате апраксии глотки возникают типичные литеральные парафазии (н-д-т-л, м-б-п и т.п.), выпадение и замещение работы одного органа другим, выраженные трудности самой преднастройки артикуляции, проявляющейся размашистыми поисковыми движениями (нарушается артикуляционная база русского языка), вызывающими встречные гипердвижения неапраксических органов, стремящихся компенсировать апраксию глотки. Вследствие этого возникают нечеткость артикулирования, различные призвуки, литеральные парафазии, нарушается нахождение как дифференциальных признаков фонем, так и их вариантов. Кроме того, в результате функционального парадокса речевого дыхания и функциональной апраксии глотки происходит упрощение сложного слога до элементарного СГ, ГС, вследствие чего больные во-калируют каждый согласный, как бы дробят сложный состав слога на простые (например, стол — съ-тъ-ол, дом — до-мъ, прогулка — пъ-ро-гу-лъ-ка и т.п.), нарушается редукция гласных и согласных, речь напоминает утрированное чтение по слогам. ( С — согласный звук; Г — Гласный.) Поскольку в русской фонологической системе глотка не является первичным фонемообразующим органом и на компенсацию ее апраксии направлена в большинстве случаев сохранная афферентация губ и языка, у больных этой группы обнаруживается некоторая сохранность письменного общения. При афферентной моторной афазии в процессе произнесения слова или слогов, входящих в слово, нарушается преднастройка программы произнесения 2—4 звуков слога, накладывающихся друг на друга артикуляторно и лишь озвучивающихся в определенной последовательности. Это, например, четко видно в словах с лабиализованными гласными и согласными, таких, как «гусь», «тюбетейка», «спишь», «сплю» и т.д. Предвосхищение произнесения согласных и гласных возможно лишь при отличном звуковом анализе состава слова. Однако звуко-буквенный анализ у больных с афферентной моторной афазией даже в стадии значительного восстановления письменной речи остается замедленным, неточным. Согласно теории А.Р. Лурия о динамической организации ВПФ и исследованиям А.А. Цыганок при афферентной моторной афазии весьма своеобразно нарушается понимание речи, так как и теменная область принимает участие в понимании речи. На поздних этапах восстановления при афферентной моторной афазии наблюдается негрубый экспрессивный аграмматизм устной диалогической речи больных, который в значительной степени определяется условиями восстановительного обучения. При спонтанном и неквалифицированно провзоди-мом восстановлении речи у таких больных может возникнуть псевдоаграмматизм типа «телеграфного стиля». Это обуслсовлено тем, что по мере восстановления нарушений артикуляторной стороны речи больной упражняется в «автоматизации» вновь обретенных навыков произношения путем повторения и называния предметов обихода. Поскольку развернутое устное высказывание больных с этой формой афазии по сериям сюжетных картинок, по открыткам или на заданную тему мало чем отличается по сввоей синтаксической структуре и проявлениям аграмматизма в письменной речи, его преодоление становится возможным только после специальной логопедической работы, отметим, что в ней гораздо меньше сокращений, реже наблюдаются пропуски слов. Однако в отличие от письменной устная монологическая речь этих больных с самых первых дней изобилует попытками «редактирования» устного высказывания. Больные отвергают неудачные, как им кажется, слова, иногда начинают рассказывать текст заново, не удовлетворяясь тем, что они произнесли. Нередко больные, правильно оценивая свои ошибки, настойчиво ищут более подходящее слово, флексию и предлог. Аграмматизм в устной речи больных с афферентной моторной афазией держится дольше, чем в письменной речи, видимо, это объясняется тем, что на поиск нужной флексии в процессе письма имеется больше времени, и больные нередко переходят к устному проговариванию. Алексия и аграфия при различных вариантах афферентной моторной афазии могут быть выражены по-разному. Многое в нарушении этих функций речи зависит от степени тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при глобальной апраксии всего артикуляционного аппарата и преимущественной апраксии языка, который является основным активным артикуляционным органом во всех языках мира, а в русском осуществляет 81% артикуляторных движений (в русском языке 19% составляют губные фонемы). При грубой афферентной моторной афазии восстановление чтения и письма происходит параллельно с преодолением апраксии артикуляционного аппарата и является опорой для закрепления навыков произношения, выполняя с преодолением апраксии артикуляционного аппарата ведущую роль. Только при закреплении восстановительного артикуляторного уклада, соотнесения его с буквой, чтением (использования методики надстрочных знаков) удается перевести больного от акустического подражания к называнию букв с чтением слов (рис. 14). Афферентная моторная афазия у левшей Афферентная моторная афазия вариативна. Можно говорить о двух типах этой формы афазии. Первый тип надо рассматривать как фенотип, непосредственно связанный с ядерными полями проекционной зоны постцентральной области левого полушария, он характеризуется полной утратой экспрессивной речи. Его можно называть инвариантом этой формы афазии. Второй тип афферентной моторной афазии наблюдается лишь у лиц, переученных в дошкольном и младшем школьном возрасте с левой руки на правую. Этот вариант афферентной моторной афазии наблюдается лишь у парциальных левшей и в клинике получил название «проводниковой» афазии. Вторичная афферентная моторная афазия возникает при поражении коры и ближайшей подкорки либо только в задних отделах теменной дольки, либо на стыке задних отделов височной и теменной долей, что подтверждено не только патоморфологическими исследованиями (Ю.В. Василенко, 1940; О. Potzl, 1937), но и при помощи КТ. Первоначальное обучение ребенка-левши письму, чтению и счету, звукобуквенному анализу состава слова сопровождается акустическим контролем за своим произношением при письме. Проговаривание отдельных слогов и звуков, входящих в слово, повторение, называние, чтение вслух и осознанный «сверхпроизвольный» контроль за этими речевыми функциями, а также другие навыки, приобретаемые ребенком на начальных стадиях обучения письму правой рукой, приводят к формированию дополнительной речевой зоны в париентальных (теменных) отделах левого полушария. При вторичной афферентной моторной афазии, возникающей преимущественно при поражении средних нижнетеменных отделов левого полушария (и очень редко правого), сохраняется активная, клишеобразная речь, реализуемая правым полушарием. Остановимся на точке зрения на эту форму афазии К. Wernike, М.С. Лебединского, А.Р. Лурия и Р.А. Ткачева. К. Wernike (1874), описавший симптомокомплекс «проводниковой» афазии, первым отмечал, что, кроме расстройства повторения при сохранности ситуативной речи, у больных своеобразно нарушена письменная речь. Они, как бы зная звуковой состав слова, не могут собрать его даже из букв разрезной азбуки, не находят порядка следования звуков в слове, что позже наблюдал А.Р. Лурия (1947). Кроме того, К. Wernike впервые указал, что при «проводниковой» афазии нарушения понимания речи сфокусированы на наличии выраженного импрессивного аграмматизма и дезориентации в понимании предлогов и наречий, передающих пространственные отношения. М.С. Лебединский (1941) первым назвал «проводниковую» афазию псевдомоторной в связи с уникальной, ортодоксальной сохранностью ситуативной речи при выраженном нарушении повторения, называния, наблюдающихся при моторной афазии. Р.А. Ткачев (1961), ссылаясь на представления А.Р. Лурия (1947) о том, что затруднения отраженной речи являются одним из наиболее существенных признаков височной афазии и что это дает основание рассматривать некоторые случаи «проводниковой» афазии как ослабленную форму височно-афазических расстройств, писал: «Действительно, при сенсорной корковой афазии нарушена повторная речь, но «проводниковую» афазию следует относить к группе моторно-афазических, а не сенсорных расстройств». По его мнению, «обследование больных с «проводниковой» афазией указывает на отсутствие у них сенсорных афазических расстройств. Они осознают дефекты своей речи, которая резко расстроена, аграмматична. Больные коверкают слова («жаргонография»), при этом могут встречаться слова и даже фразы, правильно произнесенные. По просьбе исследователя они точно указывают, какие именно из предложенных им слов были произнесены неправильно. У больных с «проводниковой» афазией, так же как с субкортикальной моторной, речь сопровождается богатой жестикуляцией и выразительной мимикой, вполне адекватными. Находясь среди знакомых, больные говорят лучше: количество правильных слов значительно больше, чем тогда, когда больного обследует врач» (стр. 5—22). В связи со всем сказанным Р.А. Ткачев констатирует общность «проводниковой» афазии и субкортикальной моторной афазией, при которой также грубо нарушено повторение. Кроме того, он подчеркивает сохранность при этих двух формах афазии внутренней речи при столь грубом распаде внешней. (Субкортикальная моторная афазия, описанная К. Wernike, соответствует афферентной моторной афазии по классификации А.Р. Лурия). В сложнейшей ситуации при решении вопроса о том, к какому классу относится «проводниковая» афазия, оказался А.Р. Лурия, многократно описавший ее как вариант афферентной моторной афазии (1969, 1975) и уступавший другим специалистам, относящим ее к височным афазиям при разборе с ними «височных» больных с «проводниковым» компонентом. В связи с этим внимательно рассмотрим запутанный вопрос о «проводниковой» афазии. Наиболее подробно случай преодоления «проводниковой» афазии описал А.Р. Лурия в монографии «Травматическая афазия») (1948). В монографиях, изданных позже, А.Р. Лурия (1969) опять-|таки подчеркивал, что считает «проводниковую» афазию вариантом афферентной моторной афазии: «...В разных случаях кинестетической моторной афазии речь больного может страдать неравномерно. Обычно некоторые привычные высказывания как хорошо упроченные кинестетические стереотипы могут оставаться относительно сохранными, в то время как менее упроченные и более дифференцированные формы речевых артикуляций могут страдать в значительно большей степени. Особенно резкие нарушения проявляются в тех формах речи, которые требуют точного повторения определенной системы артикулем и, следовательно, предполагают постоянный сознательный контроль каждой артикуляции. Вот почему при описании данных форм (выделено нами. — М.Ш-Т.) моторной афазии можно нстретиться, казалось бы, с парадоксальными случаями, когда повторение слов или фраз (требующее сознательного выделения звукоартикуляторных комплексов) может страдать не меньше, а даже больше, чем те формы речевой деятельности, которые являются менее «произвольными» и не требуют специального анализа тех или иных артикулем. Не исключено, что многие явления так называемой «проводниковой» афазии, при которой, как известно, повторная речь нарушается особенно грубо, могут быть объяснены... недостаточностью кинестетической афферентации речевого акта» (стр. 180). В статье «Современная оценка основных форм афазии», написанной А.Р. Лурия совместно с J.T. Hutton (1975), возможно, идя на компромисс с соавтором, А.Р. Лурия снова указывает, что «феномен «проводниковой» афазии... представляет собой специфическое проявление слухоречевого анализа строения слова». Однако в этой же статье А.Р. Лурия и J.T. Hutton высказывают новую мысль: в нарушении повторения слов у этих больных лежат другие механизмы, «когда нарушена связь между двумя полушариями. Это осложняется поражениями, располагающимися под «речевыми зонами» левого полушария». (Эта мысль А.Р. Лурия, не знавшего, к сожалению, что «проводниковая» афазия — афазия левшей, имеет под собой реальную неврологическую основу: при переучивании ребенка с левой руки на правую «маршрут» переучивания идет через мозолистое тело, которе является связующим звеном «работы» обоих полушарий головного мозга» (см. рис. 12, стр. 31) По-видимому, авторы имеют в виду то, что в большинстве случаев «проводниковая» афазия возникает при поражении не только и не столько серого, сколько белого вещества нижнетеменной доли (Ю.В. Василенко, 1940). Авторы приходят к выводу, что «работа по изучению «проводниковой» афазии находится в зачаточном состоянии и мы не можем достаточно хорошо определить симптомы «проводниковой» афазии. Полный анализ механизмов, ответственных за «проводниковую» афазию — дело будущего». В 1975 году, когда вышли две работы, в которых А.Р. Лурия по-разному оценивает «проводниковую» афазию, мы наблюдали больного К. в остром периоде «проводниковой» афазии. В связи с еще выраженной слабостью правой руки больной попросил разрешения писать левой рукой, что позволило выявить левшество. Спустя 3 года другой больной с «проводниковой» афазией, также обследованный в остром периоде болезни, выразил желание писать под диктовку левой рукой. С этого момента мы впервые начали обследовать на левшество сначала больных с «проводниковой» афазией и «проводниковым» компонентом при других формах афазии, а с 1982 года, когда мы убедились, что «проводниковая» афазия является афазией левшей, — всех больных с афазией (даже в ранней стадии), тщательно проверяя их принадлежность к правшам, левшам или парциальным левшам. Был проведен ряд исследований, которые уже описаны нами. При попытках к повторению слова или называнию предметной картинки у всех больных выявлялись обильные литеральные и вербальные парафазии, отказ от повторения или называния («не могу!») или феномен амнестической афазии, заключающийся в развернутом (свободном от парафазии) описании функций предмета (ложка — «то, чем едят», огурец — «зеленый, длинный, растет на грядке», очки — «чтобы лучше видеть» и т.п.). Чтение вслух и письмо под диктовку были нарушены у всех больных с элементами зеркальной записи букв и цифр. У 30 больных отмечались грубейшая акалькулия в пределах первого десятка, очень длительный и своеобразный переход к счету в пределах 100, так как был затруднен счет с переходом через десяток. Многие больные пытались общаться при помощи письма, свободно читали про себя, иногда на фоне эмоционального возбуждения без ошибок писали записки родным (то есть при снижении сознательного контроля за письмом). Грубое нарушение счета, чтения и письма и тем более наличие зеркального письма не наблюдаются ни при легком расстройстве фонематического слуха, ни при негрубом нарушении слухоречевой памяти. У всех обследованных больных с этой формой афазии были выявлены выраженные семантические расстройства, выражавшиеся в импрессивном аграмматизме; 2) конструктивно-пространственная или пальцевая, оральная или артикуляционная апраксия (если эта функция речи исследовалась); 3) данные статистического анализа литеральных парафазии соответствуют данным Р.А. Ткачева и А.Р. Лурия о том, что эта форма афферентной кинестетической афазии является первичной ней-ропсихологической предпосылкой к грубому нарушению речи у больных с левшеством. Нарушения номинативной функции речи при «проводниковой» афазии удивительно точно определил A. Kussmaul. В качестве примера тяжелой, амнестической афазии А. Kussmaul (1879) приводит описание «проводниковой» афазии с сохранной спонтанной, ситуативной речью и чрезвычайными трудностями произвольной речи. «Если больному подсказать слова, то он их слышит и понимает и даже старается повторять, но это удается ему не всегда в одинаковой мере и обыкновенно лишь в незначительной. Если он способен подмечать, то, всматриваясь в движения губ говорящего с ним и повторяющего одно слово несколько раз, иногда может правильно воспроизвести это слово. Но иногда слово не выговаривается вовсе или разве только в искаженном виде, причем забывается тот или иной слог слова, звуки и слоги соединяются неправильно, в середине слова вставляются ненужные слоги, взятые из других, родственных слов, или слоги эти прибавляются то в той, то в другой форме, не в постоянной, как бывает при атактической афазии». A. Kussmaul приводит много примеров ошибочного повторения слов и называния предметов. На вопросы больной отвечал как по-немецки, так и по-французски, употребляя частотные слова и фразеологизмы. Из беседы с больным выяснилось, что он длительное время жил в Париже. При вскрытии (больной умер через 3 недели после инсульта от тромбоза брюшной аорты) обнаружены два красновато-желтых, ограниченных фокуса размягчения в левом полушарии. Больший из них (длиной 5,5 см и шириной 1,5—1,8 см) занимал переднюю часть угловой извилины. Меньший же (длиной 2 см и шириной 0,6 см) отчасти разрушил место перехода II затылочной извилины во II височную. В глубину фокус достигал только 4 мм. Других повреждений в мозге не оказалось. A. Kussmaul считает этот пример типичной амнестической афазией, выражавшейся в забывании существительных и в значительном расстройстве их буквенного и слогового акустического соединения. Восприятие слов и их понимание не пострадали заметно. Описанный случай служит прекрасным примером того, «как выражение слов при расстройстве акустического строения последних может принять атактический характер». Под атактической афазией A. Kussmaul, как известно, понимал те случаи афазии, когда «слово сохраняется еще как мысленный звуковой образ и символ мысли, но не может появиться как двигательный комплекс звуков». Это пример прозорливого ученого, опережающего на 100 лет представления многих афазиологов второй половины XIX в., понимания диссоциации между сохранной непроизвольной речью и нарушением функции номинации при этой форме афазии. Сохранность спонтанной речи при амнестической афазии A. Kussmaul объяснял сохранностью у этих больных речемыслительной деятельности и предикативных внутриречевых процессов. Это понимание амнестической афазии соответствует представлениям о внутренней речи и речемыслительной деятельности выдающегося советского психолога, основателя отечественной психологии Л.С. Выготского (1961) и нейролингвистическому анализу парадигматических и синтагматических процессов (А.Р. Лурия, 1975). Не менее существенно второе наблюдение A. Kussmaul: с одной стороны, близость амнестических расстройств в им описанном случае «чистой» амнестической афазии (больной хорошо понимал речь и изъяснялся с окружающими не только на немецком, но и на французском языке), с другой — наличие у больного артикуляторных трудностей при повторении и назывании и своеобразных нарушений слоговой и звуковой структуры слова. Трудности номинации при «проводниковой» афазии заключались в звуковой и слоговой деформированности слова; отказе от называния при попытках произнести первый слог слова; возникновении специфических, семантических близких вербальных парафазии; в приеме описания функции предмета, характерной для амнестической афазии. Достаточно большой собственный материал позволил нам выявить не только отмеченные выше особенности нарушения актуализации слов, но и некоторые моменты «рождения» слова на непроизвольном внутриречевом уровне, в шепотной речи для себя, в произвольной речи на других уровнях возникновения слова. Приведем один пример актуализации слова при «проводниковой» афазии.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |