Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Больной П., 52 года, правша, высококвалифицированный греческий рабочий, полиглот, эмигрировавший в 1932 г. с родителями из Советского Союза в Грецию, владеющий русским языком как родным. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР для восстановления речи спустя 6 месяцев после инсульта в ноябре 1966 г. Клинический диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Кардиосклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Легкий правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Речевой статус: больной полностью ориентирован в месте и времени. Активен. Специально приехал из Греции для восстановления речевых функций. Контактен. По его словам, счастлив, что приехал «на родина». Понимание русской речи полное. Наблюдается выраженный импрессивный аграмматизм предложно-флективного характера, характерный для эфферентной моторной афазии. При выполнении инструкции больной как бы игнорирует предлоги и окончания существительных. Выполняет многозвеньевые инструкции. Фонематический слух сохранен. При проверке слухоречевой памяти выявляются перестановки предъявляемых для запоминания 3—4 слов. Повторение слов свободное, без артикулярных трудностей и дизартрии. Возможно называние практически всех бытовых предметов и предметных картинок разных категорий (транспорт, овощи, посуда, одежда, обувь и т.п.). Речевой дефект сосредоточен в одном звене — в нарушении ситуативной речи, а также повествовательной при рассказе по сюжетной картинке, пересказе прочитанного. Наблюдается четко выраженный аграмматизм типа «телеграфного стиля», то есть употребление только существительных в именительном падеже, богато интонируемых и сопровождаемых восклицательными клишеобразными междометиями: «Ах!», «Ну вот!», «И ах!», «Ну и все!», «Вот так». Например: «Ну, вот... мальчик.,, и вот лужа и вот дождь. Осень. Листья нет... И вот мужчина плащ и женщина зонтик. И вот... Ах! Лужа! Мальчик лужа и палка. Хорошо мальчик... И вот холод. И мальчик дома. Пол лужа... Бабушка метла и вот руки голова... Ах! Ах! Бабушка мальчик постель и вот врач и вот... это тумбочка? Тумбочка и микстура. Горло ангина. И вот опять мальчик двор. Осень. Дождь нет... Мальчик, пальто, кепка, калоши. Вот хорошо! Гулять. Я хочу гулять». Последняя фраза была выучена больным на логопедических занятиях. Запись отдельных букв сохранна. Письменная речь состоит из отдельных существительных, при помощи которых он составляет списки-заказы, по которым медицинский персонал покупает ему конфеты, печенье и т.п. Больной не испытывает необходимости общаться при помощи письма, поскольку свободно называет предметы, о которых хочет что-то сообщить. При диктовке слов, не входящих в ситуативную речь, больной испытывает трудности в написании даже таких слов, как «перо», «песок», «берег», «окно», «комната», «сестра» и т.п., допуская в них пропуски гласных, перестановки согласных, пропуски согласных в слогах со стечением согласных. При записи простейших фраз под диктовку он «перешифровывает» в «телеграфный стиль» (Вася удит рыбу — «Вася... рыбка», на заборе сидит ворона — «забор ворона», дети были в саду — «дети сад» и т.п.). Очень редко в устной речи и при записи фраз под диктовку больной употребляет глаголы, например: «Я гулять двор», «Я пить вода». При хорошем повторении изолированных глаголов (с переводом в инфинитив) больной испытывал чрезвычайные трудности в написании их (идут — «ит», гуляют — «гать», спит — «стип», смотрит — «смрть»), абсолютно игнорируя гласные буквы, независимо от того, стоят ли они под ударением. Хорошо пишет под диктовку лишь те слова, которые он научился писать в Греции перед поездкой в Москву. Дома заучивал названия предметов обихода, причем у него имелся словарик заученных слов, а на всех предметах в доме были прикреплены ярлычки с их названиями. Таким образом, в формировании у больного «телеграфного стиля» был «виновен» метод восстановления речевых функций, избранный местным логопедом, исправляющим произношение у детей. Чтение «про себя» относительно сохранно с явными нарушениями понимания предлогов и окончаний существительных. Счет (сложение и вычитание) сохранен. Умножение возможно только с опорой на таблицу умножения. Выраженная премоторная апраксия. Конструктивно-пространственный праксис сохранен. Заключение: эфферентная моторная афазия типа «телеграфного стиля», аграфия средней степени тяжести, выраженная премоторная апраксия. Больной находился в НИИ неврологии 6 месяцев, не хотел уезжать из Советского Союза. В течение всех 6 месяцев велась последовательная, непрерывная работа по преодолению «телеграфного стиля». Однако «телеграфный стиль» остался непреодоленным, больной мог читать фразы, не переводя их в «телеграфный стиль», но стойко продолжал общаться по привычному для него речевому шаблону. Наши наблюдения за восстановлением речи у 15 из подобных больных показали, что «телеграфный стиль» непреодолим, не только потому, что он позволяет больному общаться с окружающими, но и поскольку преодоление эфферентной моторной афазии возможно лишь по «закону» — «что посеешь, то и пожнешь». Посеешь повторение, больной будет только повторять; посеешь пение, больной будет только петь; посеешь называние, больной будет только называть; посеешь побудительную и ситуативную (предикативную) речь, опирающуюся на чтение и письмо, — у больного постепенно восстановится речь настолько, что больной вернется к работе. Больная С, 63 года, переводчица, левша. Поступила в НИИ неврологии АМН СССР в июне 1983 г. Клинический диагноз: остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь III стадии, атеро- и кардиосклероз. Ишемическая болезнь сердца. Грубый левосторонний гемипарез. Моторная афазия. Больная активна, контактна, ориентирована в месте и времени. Очень словоохотлива, сообщает о себе множество несущественных для обследующего фактов. Все двигательные операции, кроме письма, выполняет левой рукой «всю жизнь» (по ее словам). Многоречива, как «правополушарная» правша. Понимание речи сохранно. Фонематический слух и слухоречевая память сохранны. Импрессивного аг-рамматизма нет. До болезни больная свободно говорила на английском языке. По ее мнению, она всю жизнь говорила необычайно быстро. В настоящее время речь плавная, без аграмматизма, не очень быстрая. В первые часы после инсульта речь полностью отсутствовала («оставались только бранные слова, а раньше этого не было») В настоящее время в устной речи отмечаются только запинки типа легкого заикания. Больная не может регулировать громкость голоса. Грубо нарушены интонирование и мелодическое оформление читаемого текста: читает громко, но без «выражения» и интонаций. При письме сложных слов отмечаются пропуски и вставление букв, замена букв по способу артикуляции (например, «б» или «д» вместо «г»). Знание английского языка сохранилось: при предъявлении картинок свободно строит фразы. Выражена премоторная апраксия. Счет, конструктивный праксис сохранны. Заключение: остаточные явления эфферентной моторной афазии в виде заикания, легкая аграфия. Выраженная премоторная апраксия. Хороший темп восстановления речи можно объяснить левшеством. Приведем примеры речи больной. Ей задают вопрос: «Какое сегодня число?» — «Понятия не имею. Завтра тридцатое, а сегодня тридцатое или тридцать первое». — «На что сейчас жалуетесь?» — «Речь у меня бывает... Иногда я очень хорошо говорю, а иногда с запинками». — «Вы левша?» — «Откуда вы знаете, что я левша? Отгадали? Я всю жизнь левой рукой делала и сейчас (у больной грубый левосторонний гемипарез. — М. Ш.-Т.). Я все умею делать левой рукой, только пишу правой, а когда-то я чертила и левой, и правой. А писать меня приучили правой рукой, поэтому правой пишу. Только почерк изменился и ошибки... и то, и другое». Речь без артикуляторных трудностей и редких литеральных парафазии, которые выявляются при назывании (клей — «крей, нет клей в бутылке», петля — «бетля, нет, тут у меня нет никаких сдвигов, ну, не бетля, а петля. Почему я сказала бетля?» При чтении стихотворения возникают «наплывы» одной артикуляции на другую, то есть псевдодизартрические трудности. При счете от 20 к единице персеверации: 10, 9, 7, 7, нет 8, 6, 5... 4, 4, 2,2, 1. При письме: комната — «комкната», путешествие — «путешестие», окончилось — «оконкчилось», благополучно — «балабопучо». Больной X., 55 лет, художник, левша. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР в марте 1987 г. Клинический диагноз: остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Кардиосклероз. Моторная афазия. Спастический правосторонний гемипарез. На серии компьютерных томограмм слева в проекции базальных отделов височной доли, островка, подкорковых образований, внутренней капсулы центральных извилин, височной доли, нижнетеменной дольки, задних отделов лобной доли определяется очаг пониженной плотности. Заключение: выявленные нарушения могут соответствовать постинсультным изменениям. Речевой статус: больной — левша. Свободно рисует левой рукой (до болезни делал это правой). Свободно списывает левой рукой слова и цифры. Ведущий глаз левый. Больной ориентирован в месте и времени. Контактен. Временами слабодушен. Понимание обиходной речи, фонематический слух, слу-хоречевая память сохранны. Удерживает в памяти 3—4 из 5—6 слов (путем нахождения серии слов из большого числа картинок). Выражен импрессивный аграмматизм. При показе частей лица на себе отмечаются персевераторные движения руки без отчуждения смысла слова. Собственная речь бедная, нечеткая, в основном односложная, иногда переходящая в «дизартрическое» бормотание. Называние и повторение доступны. При возбуждении речевая продукция увеличивается, однако понять больного удается не всегда из-за крайне бедного словаря и персевераций одного и того же слова. Наиболее грубо нарушены письмо и счет. При записи слов из 3—5 букв возникают персеверации букв из предыдущих слов, например: комната — «до» (дом), окно — «кт», «окт», «окд», рука — «кут». Счет нарушен даже в пределах первого десятка. При высокой сохранности рисунка больной не может верно расположить цифры на циферблате часов, так как игнорирует понятие числа. Отмечается грубая премоторная апраксия. Для личности больного характерна прочно сохраняющаяся особенность: он не обращает внимания на трудности при письме, речи и счете, поскольку главное для него то, что он может рисовать левой рукой. Игнорирование речевых нарушений по типу анозогнозии препятствует их преодолению. Заключение: эфферентная моторная афазия средней тяжести у левши. Грубейшие аграфия и акалькулия. Игнорирование своего речевого дефекта. Больной Ш., 36 лет, кандидат технических наук, левша, поступил в НИИ неврологии АМН СССР в сентябре 1988 г. Клинический диагноз: коагулопатия. Гиперкоагулопатический синдром. Повторные нарушения мозгового кровообращения в левом полушарии головного мозга с развитием инфарктов. Повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения в стволе мозга. Артериальная гипертония. Легкий правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Левша. КТ: очаг пониженной плотности слева в проекции верхней трети центральных извилин, в задних медиальных отделах затылочной доли. Расширение субарахноидального пространства одной трети левого бокового желудочка. Речевой статус: больной полностью ориентирован в месте и времени. Испытывает тяжелые переживания в связи с заболеванием. Понимание речи полное. Фонематический слух сохранен. Слухоречевая память без изменений. Импрессивного аграмматизма нет. Больной начал читать и писать в 5 лет. В 6 лет пошел к школу, свободно излагая свои мысли печатными буквами. Отец и брат больного — левши. У матери ведущий левый глаз. Устная речь в момент поступления больного (спустя полгода после последнего инсульта) лексически бедная, замедленная, с длительными паузами между словами и дроблением слова на слоги. В речи много литеральных парафазии, артикуляторных поисков нужного звука из-за выраженной апраксии артикуляционного аппарата. Больной смешивает звуки по признакам звонкости—глухости и выбору места артикуляции (б-д-г, т-п и т.д), нередко при произнесении слов пропускает слоги, что осложняет понимание того, что он хочет сказать. В связи с этим он напряженно следит за своей речью, стараясь не пропускать слоги и звуки. При письме отдельных слов отмечается множество ошибок: литеральные парафазии, пропуски согласных и гласных. Чтение вслух по слогам с обильными литеральными парафазиями и поисками соответствующих артикулем. Элементарный счет относительно сохранен. Выражена премоторная и конструктивно-пространственная апраксия. Заключение: комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия. Аграфия. Премоторная и конструктивно-пространственная апраксия. Левша. Больной тяжело переживал свой речевой дефект, временами был угнетен, не верил в возможность выздоровления. Занятия с логопедом проводились 2 раза в день, так как больной быстро утомлялся. В результате длительных занятий в стационаре, а затем в амбулаторных условиях были изжиты артикуляторные трудности, преодолена апраксия артикуляционного аппарата и весьма выраженная аграфия. Уже через 3 месяца после начала занятий можно было говорить, что комплексная моторная афазия сменилась эфферентной моторной афазией средней тяжести, а позже и легкой. Если через 3 месяца после последнего инсульта больной начал писать тексты по рисункам X. Бидструпа с 30—50 ошибками и их исправлениями на странице, то через год после начала занятий оставалось по 5—6 исправлений на странице текста; 1—2 ошибки больной не замечал. Основной задачей восстановительного обучения после преодоления грубой дисграфии было преодоление дограмматического письма. Больной делал следующие ошибки: 1) написание безударных гласных: отпирает — «отпера-ет», копает — «капает», письмо — «песьмо», октябрята — «октебрята», убирает — «уберает», упражнение — «упрожнение»; 2) слитное написание частицы «не» с глаголами: «неспешите», «неуспевали»; 3) отдельное написание приставки глагола: «по ехать», «по спать», «по забыть»; 4) слитное написание предлога с существительным или местоимением: «нату беду», «походу дела», «вподъезде», «полестнице», «сними», «комне»; 5) написание мягкого знака перед шипящими звуками в середине слова: «женьщина», «девочька», «сестричька»; 4) неправильное написание гласных после шипящих согласных: «на-шолся», «тучя», «чяйка», «пришол», «жыли-были», «жывопись» и т.п. Текст больного: «Матор роботал как часы. Мы неуспевали по поднять бензобак читыре раз в день. Мы ели и пили, восемь часов спали. Все время свадобное от важдения мы проводили в по чинке машины. За три дня мы прошли три тысячи (кило) метров». Со временем дограмматическое письмо убывало, однако и через год именно эти, уже редкие ошибки и незначительные трудности в речи (замедленность, паузы, переход на послоговое произнесение труднопроизносимых, многосложных слов) не позволили больному приступить к работе. Только через 2 года он вернулся к работе на полставки. 10. ПРЕОДОЛЕНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ АФАЗИИ Ю.Я. Варакин, М.Р. Лубенская в своей работе «Клиника и динамика сенсомоторнои афазии при сосудистой патологии головного мозга» (1985) пишут, что помимо так называемых чистых форм афазии отмечается большое число смешанных и комплексных речевых расстройств. Наиболее тяжелыми являются тотальная и сенсомоторная афазии, которые феноменологически близки и различаются лишь выраженностью речевых нарушений. При тотальной афазии обычно отсутствуют все виды речевой деятельности, при сенсомоторнои — одни могут страдать в большей, другие — в меньшей степени. Грубая сенсомоторная афазия по своим проявлениям близка к тотальной, и их границы не являются строго очерченными. В отечественной литературе используются термины «тотальная афазия» и «сенсомоторная афазия». Зарубежные авторы обычно говорят о глобальной афазии, объединяя эти расстройства речи. Некоторыми исследователями ставится вопрос о том, является ли глобальная афазия простой суммой афазий Брока и Вернике (по терминологии зарубежных авторов), и подчеркивается то обстоятельство, что ее возникновение связано с грубейшим дефектом специфических языковых символических процессов (подчеркнуто нами. — М. Ш.-Т.). Под наблюдением Ю.Я. Варакина и М.Р. Лубенской находились 37 больных в возрасте от 40 до 60 лет с сенсомоторнои афазией. В первые дни и недели после инсульта у 25 из них афазия была тотальная, у остальных — грубая сенсомоторная, приближающаяся по тяжести к тотальной. 27 больных перенесли ишемический инсульт, 10 — геморрагический. Основным заболеванием, приведшим к инсульту, были гипертоническая болезнь, атеросклероз или их сочетание. Длительность наблюдения за больными составляла 1—5 лет (чаще 1,5—2 года). За 20 больными наблюдение было начато уже в первые дни или недели после инсульта, за остальными — лишь спустя несколько месяцев. У всех больных, кроме клинического, проводилось детальное стандартизированное неиропсихологическое исследование речевых функций в динамике с количественной оценкой состояния различных сторон речевой деятельности и речи в целом по пятибалльной системе. Больные повторно получали лечение в восстановительном отделении института при обязательном участии логопеда. У всех 37 больных проведена компьютерная томография мозга, позволившая уточнить размеры и локализацию очага поражения. У 13 больных с ишемическим инсультом были проведены ангиография, или ультразвуковая доплеография, а также исследование регионального мозгового кровотока. У большинства больных в остром периоде инсульта отмечалась правосторонняя гемиплегия и гемигипестезия. В рези-дуальном периоде у многих больных оставался правосторонний гемипарез разной степени выраженности. Вместе с тем у 6 больных через несколько месяцев после инсульта двигательные нарушения регрессировали или были умеренными при сохранении выраженной афазии. Речевые нарушения и их динамика у больных были неоднородными. Авторами было выделено два варианта сенсомотор-ной афазии. Первый вариант (сочетание симптомов моторной и сенсорной афазий разной степени выраженности) отмечался у 25 больных. В раннем периоде заболевания у них определялась тотальная афазия — полностью отсутствовала или была минимальной собственная речь; как правило, оказывались недоступными функции повторения и называния, а также чтение и письмо. Больные не понимали речи окружающих и общались только с помощью интонаций, жестов и мимики. В дальнейшем, как правило, начинали уменьшаться сенсорные речевые нарушения, и через несколько недель (или месяцев) на первый план выступал моторный речевой дефект, во многих случаях в виде комплексной моторной афазии. К этому времени больные обычно достаточно хорошо понимали обиходную речь, однако при нейропсихологическом исследовании выяснялось, что восприятие речи у них неполное, фрагментарное и опирается в первую очередь на знание ситуации и контекстную догадку. У 12 больных со вторым вариантом сенсомоторной афазии также наблюдались тяжелые нарушения речи, отличавшиеся своеобразием, что позволило выделить отдельный синдром сенсомоторной афазии, при котором нельзя было говорить о простом сочетании моторной и сенсорной афазий. Больные включались в речевое общение, что-то произносили, повторяли, называли. Но то, что они «говорили», в наиболее тяжелых случаях нельзя было назвать речью. Это была неразборчивая, непонятная окружающим звуковая продукция, характеризующаяся бедностью и стереотипностью звуковых проявлений, наличием персевераций. Речь этих больных значительно отличалась от речи больных с тяжелой моторной и выраженной сенсорной афазиями. Как правило, было грубо нарушено понимание обращенной к больным речи. К сожалению, в работе Ю.Я. Варакина (невропатолога) и М.Р. Лубенской (логопеда) не была приведена очень интересная и явно продуктивная методика преодоления речевых расстройств (понимания речи и экспрессивной стороны речи по типу эфферентной моторной афазии), которую мы неоднократно наблюдали, присутствуя на занятиях М.Р. Лубенской. Приемы работы с этими больными во многом были заимствованы из метода обыгрывания смысла или значения слова, предложенного В.М. Коганом (1963). Занятие строилось в виде обыгрывания значения слов с опорой на предметную картинку с описанием логопедом всех функций и качеств предмета, его «биографии». Затем больному предлагалось найти предмет среди серии уже «проработанных» слов-понятий и стимулировалось его называние через жесткий фразеологический контекст, например «Морковь растет на огороде, сладким корешком вниз, в землю, с зеленым, веселым, красивым хвостиком листьев наверху. Листики морковки не съедобны, а морковку мы кладем в суп, в салат, трем на терке для супа. Дети любят грызть сладкую сочную ... морковку». Точно так же «обыгрывались» глаголы — действия с предметами: «Как едят дети морковку? Они ее гры (зут). Повторите все слово «грызут» и т.п. Вся работа с больным велась М.Р. Лу-бенской с опорой не только на рисунки и восприятие речи на слух, но и при помощи выразительных жестов и мимики. Этот вариант семантической афазии, возникающий на стыке нижнезаднелобных и передневисочных отделов левого полушария, по нашему мнению, является результатом поражения зоны «перекрытия» лобной и височной долей мозга (рис. 6, 8, по Г.И. Полякову) — повторяю, зоны перекрытия первичных полей лобной и височной долей мозга ребенка 12—16-месячного возраста, начинающего улавливать семантику, значение слова на стадии «указательного жеста» в дословесном периоде развития ВПФ у младенца (Е.И. Исенина, 1986; Г.Л. Розен-гард-Пупко, 1963; М.К. Бурлакова, 2001 и др.). Можно ее назвать первичной семантической афазией. Она преодолевалась у взрослых больных путем вовлечения в процесс восстановления или «перестройки» не только вторичных, но и третичных полей теменно-височных и лобных долей коры головного мозга, что соответствует теории Л.С. Выготского и А.Р. Лурия о влиянии высших уровней речи на преодоление низших, то есть третичных и вторичных полей на нарушенные первичные. Этот вариант комплексной, а точнее, самостоятельной сугубо семантической формы афазии выделен в особый вид нарушения ВПФ А.Р. Лурия в его последней монографии «Основные проблемы нейролингвистики» (1975). Феномен этой самой тяжелой комплексной, с нашей точки зрения, первичной семантической афазии с нарушением понимания семантических основ ядра лексикона можно объяснить, используя текст из основной работы А.Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» (2000, стр. 95): «Прослеживая анатомические связи височной области, СМ. Блинков (1955) показал, что височная область имеет мощные ассоциативные связи с нижними отделами премоторной области (зоны Брока) и что эти связи заканчиваются именно в задней трети первой височной извилины». Подтверждение этих наблюдений СМ. Блинкова мы находим в работах Г.И. Полякова и СБ. Дзугаевой (рис. 6, 8, 11). В результате кропотливой работы с крайне тяжелыми и «бесперспективными» больными (М.Р. Лубенская любила работать с самыми «трудными» больными) логопед возвращал их к речи настолько, что они начинали не только понимать элементарную, обиходную речь, но и «строить» фразу по сюжетным рисункам. Воистину, артистический талант М.Р. Лубенской преодолевал то, что, казалось бы, преодолеть невозможно. Однако, как говорится, «и на старуху бывает проруха». М.Р. Лубенская и Ю.Я. Варакин, не учтя точку зрения А.Р. Лурия на то, что «проводниковая» афазия является вариантом афферентной моторной афазии (А.Р. Лурия, 1969, 1975, 2000), отнесли ее к сенсорной афазии и не сумели подобрать «ключи» к преодолению этой «парадоксальной», «псевдомоторной» афазии (М.С Лебединский, 1941; М.К. Бурлакова, 19976).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |