Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
9. ПРЕОДОЛЕНИЕ ЭФФЕРЕНТНОЙ КИНЕТИЧЕСКОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ (ЭМА) При обеих формах афазии, возникающих при поражении вторичных полей височной и теменной долей, задачей восстановительного обучения является не только преодоление их основной первично нарушенной предпосылки, восстановления фонематического слуха и преодоления апраксии артикуляционного аппарата, но и восстановление ситуативной, разговорной речи, чему содействовали возможности вторичных и третичных полей лобной доли, а также преодоление экспрессивного аграмматизма, нарушений письма, счета, ориентации в еографической карте и т.п., то есть преодоления характерной для АМА конструктивно-пространственной апраксии, в преодолении которой определенную роль играла сохранность не только обеих затылочных долей, но и обеих лобных долей мозга. Преодоление конструктивно-пространственной апраксии при АМА мы осуществляли, используя методику КООСА, составления орнаментов из четырех, девяти и двенадцати кубиков, окрашенных с четырех сторон в белый, красный, синий и желтый цвет и двух сторон в треугольники тех же цветов: белый—красный, синий—желтый. Цветовая гамма — функция затылочной доли правого полушария — стимулировала контроль за выполняемой деятельностью, рисование различных схем из небольших треугольников с добавлениями коротких прямых линий в трех-четырех плоскостях с предъявлением «поз» треугольника. Последняя группа занятий помогала преодолевать у некоторых больных зеркальное написание букв. Работа с географической картой и циферблатом различных часов также содействовала оживлению в детстве приобретенных навыков. Этим видом занятий с больными с АМА мы уделяли особое внимание и в работе с больными с ЭМА, у которых премотор-ная апраксия выражается в нарушении планирования линейно-пространственной деятельности. И если при конструктивно-пространственной апраксии у больных с АМА было затруднено нахождение «позы» пальцев (подобных дактилологическому алфавиту глухих), то больные с ЭМА легко имитируют позы пальцев, а в противоположность больным с АМА не могут «усвоить» программу движений кисти руки в разных вариациях на уровне стола или в воздухе (тест «кулак—ладонь-ребро» или «кулак—ладонь—кольцо» в разных вариациях), становится ясно, насколько для этой группы больных затруднен выбор вариаций программы действий не только на двигательном, но и на речевом уровне. Наша синтагматически организованная речь вариативна, а в основе ее лежит, как это ни удивительно, кинетика, движе- ние. Поэтому А.Р. Лурия метко назвал АМА «кинестетической», а ЭМА — «кинетической», а уже весь третий функциональный блок — блоком планирования, программирования и контроля за выполняемой деятельностью. Итак, основной задачей в преодолении эфферентной моторной афазии является восстановление кинетической, синтагматически организованной функции речи, нарушающейся при поражении задненижних отделов, вторичных полей лобной доли (поля 44, 45). «В движении мельник должен жить, в движении!» — поется в известной песне Шуберта. Движение! Что это такое? Это сама жизнь. А жизнь не стоит на месте. И неспроста. А.С. Пушкин завещает нам: «Восстань, пророк, и виждь и внемли. И, обходя моря и земли, Глаголом жги сердца людей!» Глаголом. То есть речью. Мы много разглагольствуем. Наш старинный алфавит: аз, буки, веди, глагол и т.д. Глагол! Глагол не есть предикат. Понятие предиката значительно шире. Предикат это суть того, что следует высказать, что нередко рождается на уровне бессознательного, импульсивного, то, что входит в замысел (вникните в суть этого слова, то, что было, до мысли или за мыслью. Воистину, могуч и всесилен великий русский язык!). Предикат может быть выражен междометием, предлогом, вопросительным словом (догадкой где? когда? зачем?), но он всегда предполагает наличие действия и движения. И если в древнерусском языке глаголить понималось как говорить, то при ЭМА следует восстанавливать всю многосложную и многословную группу сказуемого, того, о чем следует говорить, сказать, рассказать и т.п. И всем известно то, чем отличается недействующий предмет (подлежащее) от действующего предмета, действие которого и определяется сказуемым или глаголом, категорией состояния (я устал, мне плохо, я хочу спать и т.п.) с обязательным употреблением всей гаммы изменения глагола или категории состояния как частей речи в виде  Я БУДУ ГОВОРИТЬ,ЧИТАТЬ и ПИСАТЬ  Я ГОВОРЮ; ЧИТАЮ И ПИШУ XOPOШО' Рис. 23. Иллюстрация к одному из заданий по преодолению эфферентной моторной афазии на раннем этапе восстановления. огромного числа местоимений, замещающих такую существенную часть речи, как существительное. При ЭМА нарушается прежде всего предикативная функция внутренней речи. Предикатом, как мы уже сказали, двигателем внутренней речи может быть любое слово, окрашенное той или иной интонацией. Вспомним замечательный пример Л.С. Выготского о «беседе» нескольких мужчин, возвращающихся с работы и эмоционально с разными интонация произносящих несколько повторяющихся слов и междометий. Итак, интонация, глагол и чтение. Вот что положено нами в основу тактики преодоления эфферентной моторной афазии, а точнее, в основу преодоления этой формы афазии на раннем этапе восстановления положена побудительная и интонационно окрашенная речь, требующая со стороны больного выполнения того или иного действия, движения, задания. И если подобные задания при акустико-гностической афазии интонационно-мелодически направлены на выбор предметной картинки, то при ЭМА — на выполнение действия и насыщение внутренней речи глагольной лексикой: покажи, возьми, поправь, пей, отпусти и т.п., то есть той лексикой, которая входит в ядро внутреннего лексикона еще не говорящего ребенка. Переключение с одного движения-действия преодолевает инертность больного и «приучает» его понимать флексии не только глаголов, но и существительных в косвенных падежах, то есть не только стимулирует у него употребление тех же инструкций, но и законов синтагматически организованной речи без намеков на возникновение аграмматизма типа «телеграфного стиля», который возникал в начале века (и был описан А. Пиком в 1914 г.) как следствие неправильной методики восстановления речи у наиболее часто встречающейся группы афазий — эфферентной моторной афазии. При этой форме афазии произносительная кинестетическая сторона речи, как правило, сохранна. Это выявляется при заданиях повторить слово и словосочетание, произнести тот или иной автоматизированный речевой ряд (функция правого полушария), не входящий в ситуативную речь в момент повторения, в некоторых случаях возможно и называние предметных рисунков и даже общение с окружающими при помощи так называемого «телеграфного стиля. Например: «суп!», «вода пол» («дай мне суп» или «на полу вода»), «ах, дверь, дверь, ну... звонок... звонок». Иными словами речь нетолько лексически бедная, но и мало информативная, при этой форме афазии, как правило, грубо нарушено письмо, поскольку даже написание отдельного слова построено по жестким синтагматическим законам. В древнерусском языке в письме очень часто опускали буквы, обозначающие гласные звуки, поскольку во внутренней речи слово звучит фрагментарно и основную смысловую нагрузку выполняют согласные звуки и ударный слог слова. Кроме того, предикат, как правило, в устной речи восполняется интонационными средствами, в том числе логическим ударением. В связи со всем вышесказанным на раннем этапе восстановления мы особое место в тактике восстановительного обучения уделяем роли логического ударения на том или ином слове, так как логическое ударение предикативно, при составлении фразы по картинке на поздних этапах восстановления, когда больной в процессе высказывания переносит свой «предикат» с одного слова на другое: «Дай мне яблоко! Дай мне яблоко! Возьми себе яблоко. Я не хочу есть яблоко. Дай, мне, пожалуйста, платок, так как у меня течет нос! Неужели ты этого не понимаешь?» Логическое ударение в этих фразах может переноситься с одного слова на другое, вызывая у больного смех или другую положительную реакцию. Безусловно, в этой игре интонаций ведущую роль в начале занятий играет логопед, который использует главного помощника в процессе восстановления: чтение написанных в тетради больного шутливых текстов. Больному должна быть интересна такая работа. Итак: 1) скользящее логическое ударение, 2) третичные поля лобной доли — планирование, 3) интонации и эмоции — височная доля правого полушария, 4) глубинные отделы мозга, и 5) опять-таки чтение — изумительная затылочная доля, 6) и еще один элемент: удовольствие, получаемое больным в процессе такого занятия. А далее, чтение, как и письмо (в том числе зрительные диктанты, которые играют особую роль в контроле за выполняемым заданием). Чтение и письмо (зрительные диктанты) как синтагматически организованные операции оказывают исключительное воздействие на восстановление нарушенной синтагматически организованной устной речи. Однако добавим, что при этой форме афазии нельзя стимулировать у больного возможность повторения ради повторения, называния ради называния, пения ради пения — все эти неречевые репродуктивные операции приводят к блокированию восстановления ситуативной разговорной речи. Именно к этой форме афазии можно привести поговорку «что посеешь, то и пожнешь». В данном случае уместно вспомнить монографию Г.И. Полякова «Проблема происхождения рефлекторных механизмов мозга» (1964). «Посеешь» глагол в активной форме, у больного восстановится ситуативная, активная побудительная речь. И начнется восстановление речи у этих больных со слов: возьми, положи, поправь, дай, вытри рот найди платок, где лежит вилка и т.п. На резидуальном этапе работы, спустя 3—4 месяца после острого периода инсульта, предлагаются другие приемы работы, а именно: мы уделяем очень большое значение восстановлению уверенности больного в улучшении своих речевых возможностей при помощи аутогенной тренировки с опорой на чтение фраз, планирующих и подчеркивающих этапы восстановления речи. Напомним, что малыми синтагматически организованными формами являются краткие фразеологические стереотипы, которые можно использовать на резидуальном этапе восстановления. Приведем несколько заданий этого типа. Задание № 9. (Больному можно подсказывать первый слог искомого глагола.) Задание рассчитано на 3 занятия. Попросите больного закончить пословицы: Мал золотник, да (дорог); не имей сто рублей, а имей сто (друзей); что посеешь, то и (пожнешь); тише едешь — дальше (будешь); на воре шапка (горит); не все то золото, что (блестит); сытый голодного не (разумеет); у сильного всегда бессильный (виноват); не плюй в колодец, пригодится водицы (напиться); не в свои сани не (садись); за двумя зайцами погонишься, ни одного не (поймаешь). На следующем этапе преодоления речевых трудностей ведется усиленная стимуляция ситуативной речи с опорой на вопросы и соответствующие ответы. Приведем примеры. При ответах на вопросы больной может пользоваться схемами предложения. Используются элементарные схемы предложений по методике преподавания русского языка в начальных классах средней школы. Задание № 14. Задание рассчитано на длительное время. Попросите больного ответить на вопросы (при затруднении найти нужное слово подскажите ему его первый слог), запишите его ответы в тетради больного для их чтения. Как ты спал? Что у тебя болит? Что тебе надо? Ты хочешь есть? Что ты будешь пить? Где лежат твои лекарства? Ты их пил? Какое лекарство тебе сейчас дать? Ты хочешь спать? Хочешь ли ты послушать радио или посмотреть телевизор? Который час? Во сколько тебя разбудить? Что приготовить на обед? Что надо спросить у врача? Какие слова ты скажешь врачу? (Здравствуйте. Садитесь, пожалуйста. Мне уже лучше. Можно ли мне ходить? Я хочу смотреть телевизор. Что мне можно делать и что нельзя? Спасибо. До свидания.) Задание № 15. Помогите больному ответить на вопросы: Любите ли вы читать? Кто ваш любимый писатель? Еще каких писателей вы любите? Какая ваша любимая книга? Что вы сейчас читаете? (Ответы следует дать больному для чтения.) Задание № 16. Помогите больному ответить на вопросы: Что нужно для письма? Что пишут на конверте? Какие бывают письма? Как отправляют заказное письмо? Что вьщают на почте, когда принимают заказное письмо? Слова для справок: квитанция, конверт, марки, адрес. Для преодоления флективно-предложного аграмматизма у больных с ЭМА им предлагается заполнять пропущенные предлоги и флексии в упражнениях со словами «для справок» и без них. Но желательно, чтобы задания были для больного не только доступны, но и интересны. Больному предлагается пользоваться схемой предлогов, которую логопед может нарисовать в тетради больного, и вопросы, с которыми можно использовать эти предлоги. Например: когда? — после, до, с, в, через; куда? — на, в, к, до; откуда? — от, с; из; где? — на, под, над, у, около, перед, мимо, по, за (с рисунками, соответствующими этим предлогам). Задание № 37. Вставьте пропущенные предлоги. Здесь больнице я познакомилась очень интересными людьми. Как правило, это влюбленные свою работу люди. Например, Вера Николаевна была балериной. Она рас- сказывает большим увлечением своей работе, и в то же время она умеет отлично кофты, шапочки. Сейчас у нее болит рука, и все же она унывает и пробует брать спицы руки. Она хочет связать мужа шарф. Приведем примеры текстов для чтения и пересказа по вопросам. Цель ваших занятий с больным — научить его не спеша отвечать на вопросы. Задание. Сначала прочтите больному текст. Уточните, все ли слова ему понятны, затем прочтите текст вместе с больным, шепотом сопровождая его чтение. После этого прочтите текст с больным еще 1 —2 раза, а затем перейдите к ответам на вопросы, которые вы зададите больному. Помогайте больному ответить на ваши вопросы. Запишите в тетради его ответы и попросите его прочитать их. Поощряйте больного репликами: «Хорошо!» Задание. Прочтите с больным текст. Помогите ему пересказать его. Что я умею делать Я уже пишу. Я уже читаю книгу. Я уже говорю по телефону. Я могу побриться. Я подогреваю себе обед. Я вымыл посуду. Я ходил в магазин. Я съел бутерброд. Я долго и хорошо говорил. Особое значение в преодолении ЭМА мы придаем зрительным диктантам, совмещающим в себе чтение вслух (или про себя), письмо и контроль за выполнением задания, безусловно, и опору на проговаривания списываемого текста. Первоначально желательно давать больным небольшие темы, знакомые с детства и насыщенные глагольной лексикой. Приведем примеры. Тексты предварительно логопед пишет крупным шрифтом на отдельных карточках. Тексты для зрительных и слуховых диктантов для больных с речевым расстройством средней и легкой степени тяжести ЭМА. Задание № 1. Прочитайте вместе с больным текст, дайте ему его списать. Попросите написать его по памяти, подглядывая в текст и исправляя его. Продиктуйте больному текст. В лесу родилась елочка. В лесу она росла. Зимой и летом стройная, зеленая была. Задание № 2. То же. Одеяло убежало, улетела простыня, и подушка, как лягушка, ускакала от меня. Задание № 3. Диктант. Сегодня плохая погода. На улице холодно. Дует сильный ветер, почти весь день идет дождь. Говорят, что в это время мая цветет черемуха и сирень. Сегодня я не ходил гулять. Однако в клинике сосудистых заболеваний головного мозга нередко встречаются очень тяжелые варианты комплексной моторной афазии (КМА), при преодолении которых так или иначе следует работать по улучшению функций «нижнего» уровня речевых функций, а именно преодолевать апраксию артикуляционного аппарата или следов ЭМА с постоянным акцентом на восстановление нарушенного синтагматического, более высокого уровня речи, предикативности речи как центрального звена речевого общения при преимущественной ап-раксии артикуляционного аппарата. Для этого варианта моторной афазии в разработанном нами пособии (1997, 2000) приведено большое число заданий, одно из которых мы разрешаем себе привести, причем подчеркнем, что при этом варианте моторной афазии грубейшим образом страдают чтение и особенно письмо. Для больных составляются азбуки из названий городов, имен близких им людей (Алеша, Боря, Витя и т.п.), необходимо работать с разрезной азбукой при составлении слов, отличающихся одним звуком (дом-дым, бок-бак и т.п., полка, палка, пилка). Особое внимание уделяется восстановлению «чувства» различия и наличия в слове гласных звуков. Поскольку внутренняя речь редуцирована, «слово» звучит неполно именно вследствие редукции гласных звуков и одного из согласных в слогах с их стечением и т.д. Для составления фразы при этой форме афазии рационально подбирать серии слов различных грамматических категорий, включающих в себя закрепляемый звук, например: на звук «с» для чтения, зрительного диктанта и составления фразы предлагаются слоги: са-ас, со-ос и т.д., затем слова со-ва, сом, сыр и т.д.; глаголы: светит, свистит, сгорел, сдам, слышит и т.д.; прилагательные: свободный, свободное время, серьезный человек, сильный характер и т.д. Особое внимание уделяется слоговой структуре слова типа заданий на отбивание числа слогов в слове, месту нахождения в нем отрабатываемого звука: сад, сосна, доска, соус и т.п., преодолению трудностей произношения слогов и слов со стечением согласных: слон, спички и т.п. И так со всеми звуками от А до Я. На преодоление речевых расстройств (вторично нарушенного фонематического слуха у этих больных, нарушений звуко-буквенного анализа состава слова, восстановления диалогической и монологической речи по различным темам, сюжетным рисункам с обязательной опорой на чтение и зрительные диктанты) при усердной помощи родственников больного уходит минимум два года систематических занятий. Завершая раздел о тактике преодоления афазий, возникающих при поражении вторичных полей (зон) второго и третьего функциональных блоков, необходимо еще напомнить, что: 1) родственники больных нуждаются в объяснении им первично нарушенной предпосылки речевого нарушения именно у их больного, объяснении роли сохранных отделов мозга в процессе восстановления. Это обстоятельство существенно в том отношении, что без активной помощи близких больному лиц преодоление эфферентной моторной афазии обречено на неудачу (за редким случаем, если очень высок преморбидный уровень больного, обладающего сильной волей и жаждой полного преодоления речевого дефекта, что наблюдается преимущественно у левшей); 2) левшество содействует восстановлению ВПФ, оно связано лишь с вторичными полями второго и третьего функциональных блоков левого полушария и значительно отличается по степени тяжести нарушения ВПФ у правшей за счет прежде всего более сохранного у них непроизвольного понимания речи и непроизвольной спонтанной ситуативной речи. Именно в связи с этим следует тщательно выяснить признаки левшества у больного, объясняя родственникам больного роль левшества в процессе восстановления, логопеду рекомендуем тестировать больного на наличие ведущих глаза, уха и рук больного. Тестирование у больного ведущего уха затруднено вследствие отсутствия, как правило, специальной аппаратуры на «дихотическое прослушивание». Определить наличие ведущего уха, по данным зарубежных авторов, возможно при помощи КТ головного мозга, которое может выявить величину (длину височной площадки) правой или левой височных долей. В связи с этим, по нашим наблюдениям, реже всего наблюдается как у больных, так и у здоровых лиц ведущий левый глаз, явный признак скрытого или явного левшества у больного. При тестировании ведущей руки больного (даже при наличии гемипареза) может выявиться несовпадение тестов на переплетение пальцев рук и «позы Наполеона» (скрещивание рук на груди). Это наблюдение может подсказать, какая доля мозга больного является ведущей. Переплетение пальцев рук указывает на наличие ведущей теменной доли, а «поза Наполеона» — на ведущую левую или правую лобную доли. Наличие левшества у больного подсказывает логопеду возможность значительного восстановления нарушенных у пациента ВПФ. Так, при наличии левшества у больного относительно быстро восстанавливается или вообще не нарушается ситуативная, клишеобразная речь (в виде отсутствия жаргонофазии как при сенсорной акустико-гностической афазии, так и при АМА и ЭМА). При комплексной моторной афазии (КМА) наличие левшества у больного может менее грубо сказываться в проявлении у одних больных апраксии артикуляционного аппарата, а у других степени персевераторности отдельных слов и пауз в процессе составления фразы как при работе по сюжетной картинке, так и ответах на вопросы. Именно эти особенности речи больного подсказывают логопеду план тактики восстановительного обучения при КМА. Наличие левшества у больных с акустико-амнестической и амнестико-семантической афазией не играет в процессе их преодоления решающей роли, так как третичные поля этих долей «связаны» не столько с анализаторными системами, сколько с активностью и «бодрствованием» глубинных отделов мозга, то есть с первым функциональным блоком. Однако наличие левшества явно сказывается на функциях третичных полей третьего функционального блока, при поражении которого, по нашим наблюдениям, не возникает динамическая афазия, вероятно, в силу взаимозаменяемости при нарушении левой лобной доли на «помощь» «спешит» правая лобная доля (М.К. Бурлакова, 1997а). И еще раз подчеркнем то, что спонтанное восстановление ВПФ наблюдается лишь у абсолютных левшей в течение одной-двух недель после инсульта, а при абсолютном правшестве никогда ни при одной из форм афазии не наблюдается спонтанное восстановление нарушенных ВПФ, которые возможно преодолеть лишь при активной, длительной помощи логопеда, высокого преморбидного уровня больного, его эмоционально-волевых качеств и активности близких больному лиц. Отметим, что в последние годы выявлению левшества у здоровых лиц содействует наблюдение за стороной волосяного пробора на голове, «вихря» волос слева.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |