Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Больная С. Клинический диагноз: рассеянный склероз, псевдо-бульбарная форма. «Проводниковая» афазия, левша. В мае 1989 г. появились головная боль, потемнение в глазах, слабость. В конце мая во время физиотерапевтической процедуры потеряла сознание. Развилась слабость в правых конечностях. В начале июня на следующий день после ангиографии возникли правосторонняя гемиплегия и моторная афазия. При поступлении 30.06: больная ориентирована. В контакт вступает легко. Обиходную ситуативную речь понимает. Собственная речь свободная, недостаточно информативная из-за бедности словаря. Часто фраза остается незаконченной. Все виды произвольной речевой деятельности нарушены. Называние невозможно, подсказ не помогает. Повторение фраз, слов и даже отдельных звуков невозможно. Чтение грубо нарушено. 16.07 собственная речь значительно восстановилась, обильная, фразовая, достаточно информативная. Существенно увеличился еловарь. Называние часто возможно. Трудности называния не амнестические, а обусловлены поисками звукового оформления. Многие слова больная произносит после нескольких попыток (например, паркет — «пар... парте... партет... паркет»). Иногда помогает подсказ первого слога. Стало относительно доступно повторение слов и фраз. Повторение длинных и сложных слов затруднено; больная повторяет их по слогам. Читает короткие легкие тексты. При чтении встречается, как и при назывании, поиск звукового состава слова. Ошибки при письме встречаются редко. Счет возможен. 5.10 резкое ухудшение всех видов речевой деятельности. 7.10 появились положительные сдвиги. Наблюдается постепенное восстановление собственной речи, называния, письма. Чтение грубо нарушено. КТ 7.08: очаг распространяется преимущественно в белое вещество височной доли, нижние наружные отделы затылочной доли, нижнетеменную долю, заднее бедро внутренней капсулы, задние отделы лентикулярного ядра, частично зрительные бугры. Отмечается выраженное расширение латеральной борозды. Остальные отделы желудочковой системы не изменены. Полученные данные могут соответствовать воспалительному процессу. КТ 7.10: в белом веществе левого полушария головного мозга определяется зона пониженной плотности в проекции средней и верхней височной извилин с переходом в теменную область. Желудочковая система мозга без диссоциации. По сравнению с предыдущим исследованием динамики не отмечается. 29.10 больная обследована нами. Больная является левшой. В детстве в школе ее настойчиво учили писать правой рукой. Со временем она научилась есть, держа ложку правой рукой. Выполняет рабочие операции: разрезает ткань, шьет, стрижет ногти, забивает гвозди левой рукой. Больная спокойна, несколько благодушна, но не эйфорична. Контактна. Понимание обиходной речи: слухоречевая память сохранна. Выражен импрессивный аграмматизм. При показе частей лица на себе отчуждения смысла слов не отмечается. Фонематический слух сохранен. Однако при повторении серии слогов с оппозиционными звуками «ба-па-ба» и т.д. точное их повторение затруднено. Собственная речь свободная, без артикуляционных трудностей, не обильная. Фраза не всегда полная, фрагментарная, что объясняется прежде всего резко выраженными трудностями произвольной экспрессивной речи. Эти трудности проявляются в медленном послоговым прогова-ривании слова, которое содействует правильному продуцированию сложнопроизносимых слоговых комплексов в словах и предложениях. Отмечается диссоциация между плавной, свободной речью в непринужденной беседе и артикуляторными, «моторными» трудностями при повторении, назывании, ответах на вопросы, чтении вслух, что является ядром «проводниковой» афазии. В результате длительной логопедической работы и медикаментозного лечения стало возможным повторение не только отдельных звуков, что было недоступно на раннем этапе заболевания, но и несложных в звуковом отношении слов со множеством сонорных звуков (переносица, ноздри, мизинец и т.п.), возникают выраженные трудности звукового и слогового развертывания слова. При письме отмечаются ошибки, характерные для моторной афазии (пропуски слов, замены близких по артикуляции звуков). Чтение послоговое. Выражены конструктивно-пространственная апраксия, дезориентация в географической карте. Премоторный праксис сохранен. Диссоциация между сохранной экспрессивной речью и нарушенными произвольными репродуктивными функциями, характерная для «проводниковой» афазии, объясняется наличием левшества. Заключение: моторно-афферентная (проводниковая) афазия у левши, импрессивный аграмматизм. Конструктивно-пространственная апраксия, негрубая аграфия. Все виды нарушения высших корковых функций выражены нерезко, поскольку проведено соответствующее медикаментозное лечение. Больная П., 27 лет, инженер, находилась в НИИ неврологии с 10.03 по 17.05.64 г. Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь II стадии. Тотальная афазия, вышедшая в «проводниковую» афазию. В течение 1,5 месяцев и позже больная была малоподвижна, скована во всех движениях, хотя парезы отсутствовали. Особенностью нарушения понимания и выполнения инструкций было то, что она не всегда выполняла задания, не сразу включалась в действие по выполнению задания, сидела с опущенной головой и руками, как бы не в состоянии что-либо делать. Обращало на себя внимание замедленное, заторможенное выполнение действий руками. При задании что-либо показать или написать движения были неуверенными, замедленными, раздробленными. При задании погрозить пальцем больная поднесла палец правой руки к своему лицу, а затем другой рукой (ребром ладони) помахала в сторону логопеда. При повторной просьбе погрозить пальцем больная выполнила задание сразу, легко сопроводив движение словом «тише». Инструкции выполняла правильно, войдя в ситуацию, с трудом осваивала смысловую сторону другой ситуации, продолжая действовать в находящемся перед ней пространстве. Например, когда было предложено найти букву на предыдущей странице тетради, она, повторяя название буквы, долгое время искала ее, водя пальцем по чистому листу лежащей перед ней тетради, то есть выполняла заданное действие вне ориентации в пространстве. Наблюдались и другие нарушения произвольной деятельности. Больная могла взять карандаш обеими руками, не знала, какой рукой брать ложку, и во время еды перекладывала ее из одной руки в другую, нередко не тем концом. Позже, во время восстановления навыка письма отдельных букв, списав буквы «а» и «б», она пропускала две строки, на которых были написаны буквы «в» и «г», и продолжала писать «д» и «е». Так, пропуская по две буквы, то есть по две строки, больная списала весь алфавит. Видимо, пропущенные буквы (строки) она, по ее мнению, писала или собиралась писать другой рукой. В те годы мы не знали, что «проводниковая» афазия — афазия левшей, и рассматривали это как нарушение нейродинамики. Однажды мы застали больную пишущей на столе, так как была исписана правая сторона тетради. Больная не смогла перевернуть страницу, чтобы писать на левой стороне. В другом случае мы увидели больную стоящей перед лифтом. По ее словам, она забыла, какую руку надо поднять, чтобы вызвать лифт. Наблюдалась общая скованность больной, потерявшей многие «правополушарные» навыки. Все эти явления исчезли в течение 2 месяцев. Больная с паузами произносила ряд слов как бы про себя: «Среда... четверг... суббота... воскресенье... понедельник... вторник... пятница... суббота» и т.д. С ритмическими паузами, сохраняя интонацию перечисления единиц автоматизированного ряда, она называла месяцы, годы, числа порядкового счета. Таким образом, первоначально восстанавливалась непроизвольная автоматизированная речь. Восстановление произвольной речи началось позже. В отличие от больных с сенсорной афазией больная оставалась малоречивой. Спонтанная речь в очень ограниченном объеме возникала как спонтанная адекватная, краткая реакция на ситуацию. Например, через 2 месяца при повторном этапном исследовании всех корковых функций больная то же задание погрозить пальцем выполнила уже иначе. Она переспросила логопеда: «Показать кулак?» — и высунула язык, как бы дразня его. Во время записи логопедом этого «события» в дневнике больная рассмеялась и произнесла: «Это же очень нехорошо, стыдно» — и воспроизвела требуемый жест, комментируя его междометием «ну-ну-ну», то есть проигрывала ситуацию через создание замысла. Позже списывание, повторение авоматизированных речевых рядов в процессе списывания привели к преодолению трудностей произвольного называния и повторения. Характерно, что прежде всего восстановилось повторение отдельных звуков, то есть самых элементарных парадигматических единиц. В процессе восстановления произвольной речи впервые отмечены многие характерные для больных с «проводниковой» афазией особенности: 1) редкое употребление в спонтанной устной и письменной речи местоимений, что не характерно для больных с сенсорной афазией; 2) этап обильного употребление существительных как в косвенных, так и в именительном падеже (больная как бы проходила этап номинации окружающих ее предметов по категориям — мебель, овощи и т.п.). Тенденция к называнию (сначала письменному) у этой больной, как и у других, возникала спонтанно и на определенном этапе напоминала «телеграфный стиль», однако без переноса этого стиля в устную речь; 3) в процессе сопряженного, а также самостоятельного составления фраз по простым сюжетным картинкам и чтения произнесение глаголов также длительное время остается более затрудненным, чем чтение и повторение существительных. Например: «Вова... это самое в реке рыбу». Это явление также не характерно для больных с сенсорной афазией, так как они чрезвычайно многоречивы, речь их изобилует не существительными, а глаголами. По мере восстановления произвольного чтения небольших фраз наблюдалось своеобразное забегание вперед. Больная как бы читала часть текста «про себя», произносила сначала слова, стоящие в концепредложения, пропуская слова, стоящие на 2—3-м месте, читая фразу и слева, и справа. Для устной речи характерны речевые штампы. Нарушений фонематического слуха не отмечалось, в письменной речи также не обнаруживалось ошибок на смешение звонких и глухих фонем и т.д. Занятия были прекращены через 2,5 года. Больная приступила к работе. В речевом статусе отмечались только стойкие элементы предложного импрессивного аграмматизма, который оказался непреодолимым. Больной Р., 37 лет, инженер, амбидекстр. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР в апреле 1974 г. Клинический диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне задних ветвей левой средней мозговой артерии. Речевой диагноз: «проводниковая» афазия. Больной активен, тяжело переживает речевое расстройство. Понимание обиходной речи относительно сохранно, но неточно: больной может показать вместо потолка пол, вместо окна дверь. Предметные картинки показывает верно. При проверке фонематического слуха и слухоречевой памяти выявляются грубейшие артикуляторные трудности, препятствующие повторению серии слогов и слов. Картинки, иллюстрирующие слова с оппозиционными звуками, показывает правильно. Удерживает на слух и без ошибок показывает три из четырех картинок. Повторная речь грубо нарушена из-за выраженных артикуляторных расстройств, столь же грубо — звукоартикуляторное звено называния. Имеется возможность письменного называния с обильными литеральными, а иногда (больной пытается общаться при помощи письма) и вербальными параграфиями. При поступлении в стационар уже возможна запись сложных фраз по сюжетным картинкам, что являлось следствием длительных амбулаторных занятий с логопедом. Больной читает про себя простые предложения, выполняет несложные письменные инструкции. Элементарный арифметический счет доступен. Текст арифметических задач понимает с трудом. Конструктивно-пространственная деятельность затруднена. Грубейшим образом нарушена ориентировка в географической карте, в циферблате часов. При предъявлении картинок больной вместо корзины показал корову. Ошибку он объяснил тем, что оба слова начинаются с одних и тех же букв («кор»). Кроме тенденции к проговариванию слов для себя шепотом, особенно ярко выражена тенденция к называнию окружающих предметов, объясняемая скорее всего стремлением преодолеть выраженные нмнестические трудности. При повторении слов наблюдаются вербальные парафазии: забота — «начало», обувь — «сапоги», гроза — «гром», молния — «дождь», сахар — «песок, можно помешать», комната — «квартира», булка — «сайка». Больной отмечает, что во время чтения сомневается в понимании значения слов. Так, при чтении слова «мутный» возникает ассоциация «немного кривой», что не связано со словом «вода». Приходится объяснять больному значение многих слов. В ответ на просьбу больного рассказать о себе произнес: «Я... я... даже самому противно, как я говорю». Когда его попросили назвать яблоко, он сказал: «Я...ля...тля... не то сказал! Не то сказал! Так, идет не совсем, как надо... ё...ё нет сейчас не сказал, ла... ла... нет, не то, опять не могу!» Истинно амнестические трудности возникают тогда, когда нужно назвать предметы при рассказе по серии картинок. В собственной речи больной прибегает к описанию функции предмета (нож — «то, чем режут», ведро —«чтобы воду носить»), то есть точно описывает функцию предмета, полностью сохраняя грамматическое оформление. Иногда описание функции предмета передается при помощи сложноподчиненного предложения (то, что... то, когда...), что очень близко к особенностям письменного оформления мысли при афферентной моторной афазии (развернутость придаточного предложения при редуцированности главного). Письмо под диктовку грубо нарушено: больной пропускает буквы и слоги, часто встречаются перестановки. Чтение вслух затруднено. Счетные операции возможны, но даже в пределах десятка больной допускает ошибки. При ориентировке в географической карте, в схематичных часах испытывает затруднение. Чтение вслух грубо нарушено. При составлении текста по рисунку можно отметить излишнюю склонность к детализации. Зрительная память сохранна. Имеется тенденция к примитивному толкованию пословиц и метафор. Речь больного по серии картинок: Картина — «пор...пор... портрет или не портрет, а ка... кар... картина; гусь — «ну... эти! Как? Утка? Нет, не утка, а гусь»; кролик — «заяц или кролик». Вопрос: «Что сделала собака? (сломала домик). Больной: «С... с... ну, домик разбила, не разбила, а помешала строить домик. И она з... с... толкнула лапами (логопед спрашивает: «И что?»). И домик раз... разле... разлетелся... сломался». Называние слова «машина» (игрушечная): «Машина игруш... игрушечн... игнушечная и еще как... гру... гру... грузо... грузовая, и там сидит девочка — кукла». Вербальные парафазии: сломала — «разбила»; внук — «ну... этот... как его... сейчас. Внук пишет письмо бабушке»; отправил — «отбросил... отпра... оплавила... отоста... отослал»; почтальон — «по... поч... почта... ну как его, почталь... почтальон»; пришло письмо — «при... приш... пришло»; конверт — «квар... кан... канверт»; вагон — «вагол»; ковш — «хо... ш... фо... х... хэ... фош... фош... к... к... к... кво... кво... кфо... кфорш... форш... форш... ковш... ковш»; ящик — «фшир, фщин, ящик»; санки — «нас... салки... санки»; каблук — «ступ... сткпня... не ступня, а каб... ка... б... лук»; скатерть — «с... скар... ска-рел... с... это ра... кра... ра... са... сва... рас... рас... кра... с... ска... скатерть» (то есть как только больной правильно находит первый слог, он справляется с развертыванием слова). Больная Г., 63 года, балерина, находилась на лечении в НИИ неврологии АМН СССР в ноябре 1972 г. Исследование речи и занятия проводились в стационаре и амбула-торно в течение 6 месяцев. При амбулаторном обследовании (Э.С. Бейн) в августе 1972 г. поставлен речевой диагноз: «проводниковая» афазия. Выраженная диссоциация между произвольной и непроизвольной речью. При поступлении в стационар выраженная оральная апраксия (не может высунуть язык, вытянуть губы трубочкой, пощелкать, облизать губы). В быту неловкость, «скованность» произвольных движений, мелкие предметы берет размашисто, всей кистью. Отмечаются скованность движения при одевании, накрывании на стол, наливании воды из графина и т.д. Однако полностью сохранены профессиональные навыки балерины, которые больная воспроизводит как бы при внутреннем пропевании мелодии движений. Сложные же ритмы воспроизводит неточно, без акцентирования. Персевераций от предыдущих ритмов нет. Легкая пальцевая апраксия. Выполнение проб Хада затруднено. При исследовании экспрессивной речи обращают на себя внимание те же особенности нарушения произвольной и сохранности непроизвольной речи. Больная легко, шепотом, почти беззвучно, повторяет слова. Произнося их с каждым разом лучше, как бы озвучивая внутреннее проговаривание, почти ясно произносит «про себя» автоматизированные слова. При этом четко вырисовывается картина распада анализа звукового состава слова в устной речи, так как нарушаются выбор и расстановка звуков, соединение всех его элементов в единое целое. Активная речь предикативна, почти без существительных, состоит из отдельных фраз разговорно-бытового лексикона. Развернутого, многозвеньевого высказывания нет. Наблюдаются пропуски целых слогов в длинных словах, например «прано, правиль... пра-виль» (правильно), случаи неоттормаживания уже произнесенного слова, как бы персеверация его. При работе с разрезной азбукой для слова «гриб» больная отбирает буквы в следующем порядке: «гбри, гибр, гбир», для слова «дерево» — «дреево», для слова «бабочка» — «бакбочо», чтобы составить слово «комната», выбирает буквы в следующей последовательности: м, к, о; т, к, е; т, н, а, е, а; к, о, м, н, м, а, т, то есть используя все буквы, но в случайном порядке. Конструирование слова нарушено. Лучше всего больная отбирает буквы для первого слога. (Эту особенность «проводниковой «афазии» отмечал и К. Werniche). Таким образом, затруднены конструирование слова из элементов, выстраивание букв в определенный ряд. Короткие слова из трех букв (дом, кот и т.п.) больная нередко начинает писать со второй буквы. Очень затруднено списывание, часто отмечаются ошибки. Нарушений фонематического слуха и слухоречевой памяти нет. Выражены семантические расстройства, в основном предложный импрессивный аграмматизм.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |