Шохор-Троцкая. Стратегия и тактика восстановления речи. Стратегия и тактика восстановления речи нейропсихологическое введение в логопедию
 Скачать 2.87 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Прошедшая в МГУ сентябре 1997 г. конференция, посвященная памяти А.Р. Лурия, принесла ценнейшие для нейропсихологии уже XXI в. материалы как о роли правого полушария, так и I функционального блока у правшей. Просматривая содержание работ этой Международной конференции, участниками которой были не только ведущие нейропси-хологи МГУ, но и другие ученики и ученики учеников А.Р. Лурия, мы считаем, что логопедам XXI в. необходимо познакомиться не только с тезисами, но и с докладами этой конференции, опубликованными в специальном сборнике 1998 г. Например, это работы Г. Гудглас и К. Лигфилд «Семантические особенности правого полушария при чистой алексии»; Е. Кок и Н. Смирнова «Один из факторов восстановления речи при афазии — неполная доминантность пораженного полушария»; А.В. Семенович с соавторами «О формировании межполушар-ного взаимодействия в онтогенезе», а также Х.Б. Улинг, И.Н. Боголеповой и Л.И. Макофеевой «Некоторые особенности строения правого и левого полушарий мозга человека». Итак, мы рассмотрели динамическую, самонастраивающуюся в норме систему трех функциональных блоков, особенности всех шести форм афазии у правшей и левшей, динамическую организацию высших психических функций правого и левого полушария. Рассмотрели и особенности проводящих путей этих полушарий, связывающих не только отдельные доли мозга, но и их первичные и вторичные поля, мощные связи третичных полей головного мозга с его глубинными структурами, стимулирующими их взаимодействие. Рассмотрели мы и особенности кровоснабжения головного мозга: как сонных артерий, так и передних и задних ветвей средней мозговой артерии, снабжающих лобную, височную и теменную доли левого, субдоминантного по речи полушария. И специально остановились на вертебро-базиллярной системе кровообращения, обеспечивающей кровообращение позвоночных и затылочных артерий. К сожалению, сложная проблема кровообращения долгое время выпадала из поля зрения афазиологов, только Л.Г. Столярова пристально изучала роль коллатерального кровообращения височной, теменной и лобной долей в процессе компенсации, восстановления нарушенных речевых функций. Чрезвычайно велика роль вертебро-базиллярной системы кровообращения, снабжающей мощным кровотоком затылочную, отчасти височную доли и глубинные отделы мозга. Учет этой системы кровообращения и является составной частью в определении стратегии и тактики восстановительного обучения больных с афазией. Проблема решается весьма просто. Основная масса больных с афазией сосудистого происхождения возникает именно при инфарктах в бассейне левой средней мозговой артерии. При поражении затылочной доли афазии не возникают. При инфаркте затылочных артерий возникает либо оптическая алексия, причем в двух вариантах: парадигматической ориентации в распознавании конфигурации букв и в возможности синтагматического слияния букв в слоге и слове, пространственного удержания линейности читаемой строки. Затылочная доля, это всем известно, играет большую роль в процессе чтения, а навык чтения в силу динамической организации высших психических функций формируется посредством произвольного устного проговаривания — называния букв (теменная доля), синтагматического произнесения серии звуков, слогов, слов, текста по мере овладения навыком чтения. Конечно, и височная доля, ведающая фонематическим слухом, который, кстати, формирует и закрепляет процесс чтения, контролирует формирование у ребенка этого стойкого навыка. При рассмотрении всех афазий, возникающих при поражении вторичных полей второго и третьего функциональных блоков, мы постоянно констатируем, что до начала логопедических занятий у больных отмечается выраженная аграфия и алексия. В лучшем случае у больных с этими формами афазии сохраняется угадывающее «чтение» стандартных клише (названия спортивных команд и т.п.). Немалую роль играет затылочная доля и в узнавании цифр, обозначающих результаты спортивных состязаний. Об особенностях нарушения счетных операций написано немало работ, главной из которых является монография А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой. Затылочная доля играет огромную роль не только в формировании навыка чтения, но и в нашей повседневной жизни, так как мы ежедневно так или иначе получаем множество (92%) информации в процессе рабочих операций. По счастью, затылочная доля страдает от нарушений мозгового кровообращения во много раз реже, чем бассейн левой средней мозговой артерии. Мы придаем особое значение сохранности затылочной доли при восстановлении всех форм афазии. Вопреки всем традиционным представлениям как неврологов, так и некоторых нейропсихологов о том, что сначала надо восстановить понимание речи при сенсорной афазии и устную речь при обеих формах моторной афазии, а уже затем восстанавливать письмо и чтение, мы буквально с первых дней своей работы в НИИ неврологии АМН СССР, используя букварь для глухих детей, поняли, что восстановление понимания речи, то есть фонематического слуха при акустико-гностической сенсорной афазии, при восстановлении навыков произношения и возможности общения при помощи фразы, все попытки к восстановлению экспрессивной речи не будут успешными, если сразу, с первого занятия с больным не опираться на чтение, а затем списывание и письмо. Об этом мы писали в своих первых работах (1962, 1964) и в своей первой монографии (1972) (опубликованной по инициативе Е.В. Шмидта). Чем обусловлен этот успех привлечения чтения, списывания, зрительных диктантов (по существу, тоже чтения) и письма? Это объясняется тем, что при всех формах афазии, возникающих при поражении вторичных полей головного мозга, нарушается высший уровень таких функций, как фонематический слух, звуко-буквенный анализ состава слова, причем надо оговориться, что звук начинающего читать ребенка — это уже фонема, то есть особый навык произвольного произнесения речевого звука, поэтому он и входит в систему звуко-буквенно-го анализа состава слова. Звуко-буквенный анализ звукового состава слова осуществляется при синхронном участии всех долей мозга: височной, затылочной, теменной и лобной. Со временем этот навык автоматизируется настолько, что человек, имеющий прочный навык чтения, читает не все фрагменты слова, а, опираясь на уже развитое прогнозирование читаемой лексики, пропускает множество фрагментов текста (Е.И. Исенина и др.) и лишь при несовпадении прогнозируемого с реальным текстом переходит к более медленному процессу чтения, уясняя для себя не только неожиданную лексику, но флексии существительных, глаголов, причастий и т.п. Итак, чтение, счет, так же как и письмо, являются комплексной функцией всех четырех долей мозга. Подчеркнем еще раз то, что затылочная доля, не принимающая непосредственного участия в актуализации устной речи и ее восприятия в силу динамической организации ВПФ, произвольно приобретенного навыка чтения, может служить основой для восстановления экспрессивной речи при всех формах афазии. Стратегия и тактика восстановительного процесса при преодолении афазии давно заслуживала своей разработки и описания. Стратегия восстановительного «обучения» больных с афазией состоит из учета многих звеньев. Напомним некоторые из них. 1) Сохранно ли правое полушарие головного мозга или в нем также отмечаются очаги поражения и в каких долях? 2) Пострадали или нет глубинные отделы мозга? 3) Сохранна ли затылочная доля доминантного по речи полушария? 4) Является ли больной левшой или правшой, левшество у обследуемого больного абсолютное или парциальное и т.п.? 5) Место, объем и характер очага поражения головного мозга, то есть пострадала одна или две-три доли головного мозга? 6) Сохранны ли третичные поля лобной доли доминантного по речи полушария? 7) Время начала логопедической работы (ранний этап или резидуальный, поздний этап начала логопедической работы). 8) Преморбидный уровень больного, состояние его эмоционально-волевой сферы и его установка на восстановление. 9) Имеется ли у больного гемипарез и сможет ли он регулярно посещать амбулаторные логопедические занятия? 10) Психологическая атмосфера в семье больного. 11) Степень квалификации логопеда, оказывающего помощь больному с афазией. 8—11 пункты стратегии успешного преодоления афазического синдрома мы всегда найдем в трудах Э.С. Бейн. Пункты 1—7, а также 11 являются наиважнейшими в решении того, как создать ту «плазную» систему перестройки нарушенных ВПФ при той или иной афазии, как включать сохранные отделы мозга в восстановительный процесс. Напомним, что наиважнейшим фактором восстановительного обучения является сохранность правого полушария у больного с афазией. Постоянное наименование левого полушария головного мозга как доминантного по речи отвлекает, обкрадывает роль правого полушария, и прежде всего его затылочной и височной долей, постоянно дающих нам информацию об окружающем мире, в том числе использования дидактического материала в виде рисунков и предметного мира. Мы говорим обо всем, что окружает нас, что мы видим, слышим и чувствуем. Огромную роль играет теменная доля, также фиксирующая и контролирующая окружающую нас среду, а также сохранность орального праксиса. Несомненно и то, что всеми функциями правого полушария ведает, то есть программирует и контролирует, его лобная доля, более того, правая лобная доля у левшей может взять на себя функции левой лобной доли. Такова огромная роль правого полушария в жизни как здорового, так и больного человека, потерявшего ту или другую сторону речи при поражении левого полушария. Далее, несомненно, огромную роль в преодолении афазии, в перестройке нарушенных корковых функций играют глубинные образования головного мозга, то есть функции тонуса и бодрствования I функционального блока, и прежде всего чрезвычайно «умная» (!) система вездесущих проводящих путей, связующих все «блоки» доли и поля коры головного мозга. Именно поражения некоторых отделов 1-го функционального блока приводят к «глубинной» дисфазии (Л.Г. Столярова, А.С. Кадыков, Т.А. Кучумова и др.), а точнее, к нарушению постоянной энергетической «заправки» коры головного мозга, что ведет к выраженной флуктуации речевой деятельности или псевдоафазии, которая преодолевается достаточно быстро под корригирующей, контролирующей ролью коры головного мозга. А.Р. Лурия неоднократно отмечал, что флуктуативный «симптом» пораженных отделов I функционального блока отлично снимается медикаментозными средствами. Таким образом, именно сохранность глубинных отделов мозга содействует выбору стратегии перестройки ВПФ при нарушении их в том или ином отделе коры головного мозга. Третьим, столь же важным условием в перестройке нарушенных ВПФ является левая затылочная доля, играющая важнейшую роль в формировании, реализации и восстановлении навыка чтения. Это, с нашей точки зрения, три важнейших как бы не прямых речевых участника в перестройке нарушенных функций при всех шести формах афазии. В отличие от первичных и вторичных полей теменной, височной и затылочной долей, проводники которых идут от органов чувств в кору головного мозга, афферентация, направляющаяся в афферентную, кинестетическую и премоторную кору, переключается не в ядрах зрительных бугров и коленчатого тела, поступающих в задние отделы коры головного мозга, а получают импульсы, идущие в кору от мозжечка. Эта афферентация в значительной степени служит для обратного замыкания тех потоков импульсов, которые циркулируют по экстрапирамидным корково-подкорковым системам мозга. Продолжая разговор о стратегии восстановительного обучения, нельзя не сказать о чрезвычайной роли лобной доли, особенно ее третичных полей, в восстановлении ВПФ при всех формах афазий. Другим фактором стратегии перестройки ВПФ является использование вездесущих проводящих междолевых волокон, которые, если в них вглядеться, связывают «дублирующие» друг друга доли левого полушария головного мозга. Я употребила слово «дублирующие» неспроста. Слепой овладевает окружающим миром посредством тактильно-кинестетического «восприятия», глухой — устной речью не только посредством чтения с губ, то есть зрительным аппаратом, затылочной долей, но и посредством тактильно-вибрационного, кинестетического чувства, артикуляцией. У слепоглухонемых детей эти процессы формирования высших психических функций значительно сложнее, чем у взрослых, познавших окружающий мир задолго до инфаркта мозга. Для восстановления речевых функций у больного с афазией сосудистой этиологии прежде всего необходима сохранность полярных долей мозга: лобной, ее третичных полей и затылочной. Комплексные афазии, безусловно, преодолеваются сложнее «чистых» форм афазии. При этом между лобной и затылочной долями как бы перебрасываются компенсаторные «мосты» в виде либо теменной доли при акустико-гностической афазии, либо с опорой на «височный» мост при афферентной моторной афазии. Прекрасно участвуют в восстановлении той и другой афазии «связи» премоторных и постцентральных полей лобной и теменной долей, причем при этом активнейшее участие принимают вторичные поля височной доли. Лобной и затылочной долям отводится роль не только планирующей, но и контролирующей эффект «результата» (положительный или отрицательный) за успехами больного. Необычайно важно с первых дней работы с больным не только подключение чтения, но и элементарного счета: регистрация даты занятия имеет особый психотерапевтический эффект в этой работе: больной день за днем видит динамику улучшения своей речи, счета, письма и чтения, что укрепляет в нем установку на возвращение к работе. Перестройка нарушенных психических функций третичных полей левого, доминантного по речи полушария происходит также с опорой на чтение, на зрительное восприятие рисунков, на сохранную лобную долю и глубинные отделы мозга, если они не пострадали. Основой перестройки нарушенных функций при динамической, при акустико-мнестической и амнестико-семантической афазии, то есть полей, тесно связанных с глубинными отделами мозга, является прежде всего роль правого, эмоционального полушария. Больному должны быть интересны занятия с логопедом, учитывающим специальность больного, его хобби и т.п. С больными, у которых пострадала речемыслительная деятельность при той или иной форме афазии, необходимо использовать не элементарный дидактический материал, а чтение и обсуждение очень интересных книг, зачастую мало известных больному, сложных сюжетов картин русских художников, вызывающих у больных яркие эмоции и описание всей суммы переживаний, предлагаемой автором сюжета, замысла картины и т.п. Воспитание «чувства языка» при всех формах афазии восстанавливается у больных прежде всего в процессе чтения художественных произведений и попыток письменного изложения мысли по сериям картинок типа рисунков X. Бидструпа, устного изложения сюжетных линий общеизвестных произведений А.С. Пушкина, Л.Н. Толстого и др. классиков отечественной литературы. В крайнем случае, если больной не настолько начитан, используются народные сказки, пословицы и поговорки, а также знакомые с детства стихи С. Маршака, К. Чуковского и другие популярные тексты. ВЫВОДЫ Итак, еще раз уточним, что такое «плазная разметка» в стратегии восстановительного обучения (надеюсь, что вы уже привыкли к этому абсолютно новому в нейропсихологии термину). Это прежде всего целенаправленная опора на: 1) сохранные функции обоих полушарий головного мозга, на зрительный гнозис не только все время находящегося в движении или без движения в пространстве предметного мира, не только лицевого, но и мимического гнозиса и п&аитры цветового восприятия. Восприятие замысла подвижной мимики собеседника, понимание замысла картины, карикатуры и всех средств художника, передающего свое восприятие пейзажа, натюрморта, портрета или жанрового сюжета; 2) правополушарный гнозис не только всех неречевых, также пространственно организованных звуковых комплексов (музыки, ритмов и пауз речи, тона и интонаций), узнавания звучания не только музыкальных инструментов, но и тембра речи, по которому мы сразу опознаем, с кем говорим по телефону, и т.п.;
Таким образом, «плазный» подход к построению стратегии и тактики восстановления ВПФ позволил нам не только посмотреть сверху вниз и снизу вверх на роль трех функциональных блоков, но и «разобраться» в системе кровообращения коры головного мозга, состоящего из «двух источников», понять, что все формы афазии возникают при поражении левой (реже правой — у левшей) средней мозговой артерии, и сохранности вертебро-базиллярной системы мозгового кровообращения (позвоночная и затылочные артерии), снабжающие глубинные отделы мозга и, главное, затылочные доли, играют чрезвычайно важную роль в зрительном восприятии (92% всего окружающего нас мира мы познаем при помощи зрения), а главное, в формировании чрезвычайно сложного и прочного навыка — ЧТЕНИЯ, опирающегося не только на зрительное опознание алфавита, но и чтения вслух, то есть на вторичные поля теменной и лобной долей мозга, а также на вторичные поля височной доли, «ответственной» за формирование произвольного фонематического слуха, фонематического контроля в процессе формирования навыков чтения и письма. Кроме того, «плазный» подход позволил нам понять роль проводников, связующих все отделы головного мозга в единое целое, по-новому взглянуть на роль правого полушария в восстановлении замысла высказывания у больных с динамической афазией, слухоречевой памяти при всех формах афазии, ориентации в квазипространственных семантических полях при использовании в работе при всех формах афазии ядра лексикона, а также метафор, пословиц, поговорок, басен и т.п. И, наконец, сохранность теменной доли правого полушария является основой для преодоления апраксии артикуляционного аппарата при АМА. Кроме того, логопед должен быть в хорошем контакте с лечащим врачом больного, который может медикаментозными средствами повысить уровень тонуса и бодрствования (I ФБ) больного, снизить антидепрессантами подавленное состояние психики больного, «подкормить» кору головного мозга специальными «витаминами» (например, ноотропилом, а в будущем и другими препаратами), улучшить состояние кровообращения мозга (например, кавинтоном или другими препаратами). «Плазная разметка» нарушений ВПФ может оказаться полезной для вас при последовательном наложении рисунков с: а) извилинами головного мозга, б) системой кровообращения головного мозга и в) системой (разметкой по коре головного мозга) первичных, вторичных и третичных полей головного мозга и периодизации их созревания. При внимательном рассмотрении системы кровоснабжения головного мозга вы сможете увидеть не только весь бассейн и всю систему кровообеспечения головного мозга, но и, соотнеся поля головного мозга (44—45; 21—22; 40, 39, 37 и т.д.), понять, что при тромбоэмболиях (ишемический инсульт) или кровоизлиянии в мозг (геморрагический инсульт) страдают то передние ветви левой средней мозговой артерии, то ее задние ветви и веточки, то само устье средней мозговой артерии, приводящей к тотальной или комплексной афазии. Тактика восстановительного обучения зависит от того, какие приемы и методы восстановления логопед будет использовать. В отечественной литературе по афазиологии имеется множество работ сотрудников МГУ, и прежде всего Л.С. Цветковой, а также многих афазиологов Санкт-Петербурга, работавших под руководством В.В. Оппель, Н.Н. Трауготт, большой группы логопедов Московского речевого центра, работающего под руководством В.М. Шкловского и Т.Г. Визель. Наша монография завершается списком литературы, который может быть использован логопедами для создания личной картотеки по разным рубрикам: 1) сосудистый и травматический генез, 2) труды ведущих нейропсихологов и афазиологов (Л.С. Выготского, А.Р. Лурия и т.п.), 3) психология речи, 4) речь ребенка, 5) формы нарушения речи у детей, в том числе у глухих, слепых и слепоглухонемых, 6) психолингвистика и т.п. Предлагаемая литература — лишь малая часть моей библиографии, и в список литературы включены основные работы для самообразования логопеда-афазиолога. Советуем конспектировать читаемую литературу по специальности, тщательно вести дневники наблюдений за речевыми особенностями больных с афазией. Итак, логопеду со студенческой скамьи следует знать функции обоих еще недостаточно изученных полушарий головного мозга (например, неизученными остаются нарушения первичных полей коры головного мозга), вклад всех трех функциональных блоков, первичных, вторичных и третичных полей II и III ФБ, всей огромной системы проводящих путей, позволяющих вовлекать в перестройку сохранные поля и доли головного мозга, восстанавливая тем самым динамическую организацию ВПФ. Все это возможно лишь при умелой работе логопеда с больными, так как сама по себе перестройка нарушенных ВПФ не происходит и больной может остаться безречевым или плохо-говорящим на десятки лет оставшейся ему жизни. Весьма важным для понимания «плазной разметки» перестройки нарушенных после инсульта ВПФ являются, как мы уже говорили, исследования Е.Д. Хомской об изменении направления кровотока в тех системах кровообращения, которые происходят в результате замысла решения задачи, поставленной самим больным либо кем-то извне при стимуляции подвижного, перемещающегося внимания к различным видам речемыслительной деятельности в одних случаях к височным, в других — к затылочным или теменным долям и полям головного мозга, что содействует реализации стратегии и тактики восстановительного обучения, то есть «плазной перестройки» ВПФ. Изменение направления кровотока, о котором пишет Е.Д. Хомская, у здорового человека происходит как бы спонтанно, в зависимости от направляемого внимания лобными долями обоих полушарий для решения той или иной «операции». При этом налаживается анастомизирование близлежащих веточек задних или передних ветвей левой средней мозговой артерии. Об анастомизировании пострадавшего приинсульте головного мозга как о системе коллатерального кровообращения неоднократно писала Л.Г. Столярова. Таким образом, активация различных систем и «зон» кровообращения приводит к активации проводящих путей, соединяющих как оба полушария головного мозга, так и их цитоархитектонические поля или зоны, столь подробно описанные и иллюстрированные Г.И. Поляковым и СБ. Дзугаевой.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |