пальпация. Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов
 Скачать 174.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра пропедевтики внутренних болезней ПАЛЬПАЦИЯ Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов. Оренбург – 2007 Ю.А. Юдаева Под общей редакцией профессора К.М. Иванова Пальпация // Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов. Оренбург, 2007.- с. Рецензент: д.м.н., профессор Р.И. Сайфутдинов, заведующий кафедрой факультетской терапии Оренбургской государственной медицинской академии. Рекомендовано в качестве учебного пособия для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов. Учебное пособие включает в себя вопросы врачебного метода исследования – пальпации в терапевтической практике. Предназначено для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов. Оренбургская государственная медицинская академия, 2007 ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация(от латинского palpatio - ощупывание) - клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности. Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, однако вплоть до XIX века применение пальпации ограничивалось изучением состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины XIX века в клиническую практику вошли изучение голосового дрожания и верхушечного толчка сердца (Лаеннек, Пиорри, Шкода). Систематическая пальпация брюшной полости стала возможной лишь с конца прошлого и начала нынешнего века после опубликования работ С.П. Боткина, Ф. Гленара, В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско. Дальнейшая разработка методики пальпации органов брюшной полости привела к созданию стройного учения о глубокой, скользящей, топографической, методической пальпации. Физиологической основой пальпации является осязание. Осязательное ощущение возникает при прощупывании какого-либо органа через промежуточную среду, если плотность пальпируемого органа больше плотности среды. Оно появляется в момент изменения консистенции тканей под пальцами или при препятствии движению. Чтобы пропальпировать относительно мягкое тело (кишка) необходимо при пальпации прижать исследуемый орган к плотной основе (тазовой кости, ладони врача, подложенной под поясницу пациента). Общие правила пальпации. При проведении пальпации необходимо неукоснительно соблюдать определенные правила. Руки врача должны быть теплыми (холод вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, с остриженными ногтями, движения рук - плавными, всякое усиление давления - постепенным. Пальпация может проводиться в положении больного лежа на спине, лежа на боку и в вертикальном положении. В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую. Поверхностная пальпациякожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование. Глубокая пальпация служит для более детального изучения органа. Наиболее полно разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живота. Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болезненности в определенных точках живота. Она производится путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка Мак-Бурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных пальца вправо и вверх от пупка). Толчкообразная пальпацияслужит для определения баллотирования плотных тел в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника при выпоте в коленном суставе. Скользящая пальпация по В.П. Образцову используется для исследования органов брюшной полости. Пальпация лимфатических узлов Большое значение для диагностики некоторых заболеваний внутренних органов (болезней системы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, инфекционных и воспалительных заболеваний) имеет исследование периферических лимфатических узлов, расположенных в подкожной клетчатке. Лимфатические узлы выполняют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфа, протекающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани. Здесь задерживаются мелкие инородные частицы, попавшие в лимфатическую систему из тканей (микробные тела, опухолевые клетки и т.п.), а в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани лимфатических узлов. Лимфатические узлы во время осмотра выявляются только при резком увеличении или значительном похудании больного. Их первичное исследование проводят с помощью пальпации. Пальпация лимфатических узлов проводится параллельно с осмотром и дает возможность установить степень увеличения, консистенцию, болезненность, подвижность и спаянность их с кожей. В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образования размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре. Однако некоторые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они сравнительно небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Существует мнение, что прощупываемые у здорового человека лимфатические узлы - следствие перенесенных в прошлом местных воспалительных процессов. Методика пальпациизаключается в исследовании всех областей, где могут располагаться доступные для пальпации лимфатические узлы, сверху вниз, начиная с головы. Пальпируют области локализации затылочных, околоушных, подчелюстных, подъязычных, подбородочных, задних шейных, передних шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов производят обеими руками на симметричных участках. Пальпируют лимфоузлы кончиками пальцев, производя ими скользящие круговые движения в области предполагаемой локализации данной группы лимфоузлов и по возможности прижимая их к более плотным образованиям (костям, мышцам). При пальпации подмышечных лимфоузлов вначале отводят руку больного в сторону и устанавливают полусогнутые пальцы исследующего в подмышечной области. Затем приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические узлы. Пальпируя лимфоузлы, обращают внимание на: -размеры, -форму, -консистенцию, -болезненность, -подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, -состояние кожи над лимфоузлами. В практической деятельности врач может встретиться с двумя типами изменений лимфоузлов: 1) распространенное, системное поражение лимфоузлов, которое может быть обусловлено как воспалительными их изменениями (например, при некоторых инфекциях – сифилис, туберкулез, туляремия), так и изменениями, связанными с опухолевым разрастанием при некоторых заболеваниях крови (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз); 2) местное увеличение регионарных лимфатических узлов как воспалительного (локальные гнойные процессы), так и неопластического характера (метастазы рака). Для правильной интерпретации местного увеличения лимфоузлов необходимо хорошо представлять типичные пути лимфооттока из различных областей тела. Лимфоузлы угла нижней челюсти, подъязычные и подчелюстные лимфоузлы увеличиваются при местных патологических процессах (стоматиты, гингивиты, глоссит, рак) в миндалинах, полости рта. Околоушные и заушные – при поражениях наружного и среднего уха. Затылочные - при патологических процессах в области волосистой части головы и на шее. Шейные - при поражении гортани и щитовидной железы (рак, тиреоидиты). Надключичные лимфоузлы слева - при метастазах рака желудка (Вирхова железа) и т.д. Наиболее типичные пути лимфооттока в области верхнего плечевого пояса. Локтевые лимфоузлы, собирающие лимфу из III, IV и V пальцев руки, поражаются при нагноительных процессах верхних конечностей. Подмышечные - собирают лимфу из I, II и III пальцев, а также из области грудной железы – при раке, мастите. Воспалительное или опухолевое поражение молочных желез нередко сопровождается увеличением подмышечных, подключичных, надключичных и парастернальных лимфоузлов. Особое диагностическое значение имеет метастазирование рака легкого в подмышечные лимфоузлы. При воспалительных поражениях указанной локализации могут вовлекаться в патологический процесс также подключичные, и даже надключичные лимфатические узлы. Паховые лимфатические узлы собирают лимфу из половых органов и органов малого таза, а также из тканей нижних конечностей, подколенные - преимущественно из области задней поверхности голеней. Запомните: Лимфатические узлы при островоспалительных лимфаденитах всегда болезненны, слегка уплотнены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями. Иногда, особенно при гнойно-некротических процессах в коже и нагноившихся ранах, между областью воспаления и увеличенными лимфатическими узлами можно заметить красноватый тяж, обусловленный воспалением соответствующих лимфатических сосудов (лимфангоитом), кожа над лимфоузлом может быть гиперемирована. При системном поражении лимфоузлы, как правило, безболезненные, плотные, с неровной поверхностью. Могут достигать больших размеров (при лимфогранулематозе до 15-20 см). При туберкулезе, лимфосаркоме лимфоузлы спаиваются между собой, образуют конгломераты, становятся малоподвижными, нагнаиваются. В дифференциальной диагностике болезней, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов, помогают следующие факторы (И. Мадьяр, 1987). Большие лимфатические узлы: лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лимфома. Быстрое увеличение лимфатических узлов: мононуклеоз, краснуха, болезнь от кошачьих царапин, другие острые инфекции, неспецифический лимфаденит. Очень плотные лимфатические узлы: метастаз опухоли, иногда туберкулезный лимфаденит. Лимфатические узлы, спаянные с кожей: актиномикоз, туберкулез, гнойный лимфаденит. Нагноение лимфатического узла: туберкулез, актиномикоз, редко – опухоли. Увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся высокой температурой: острый лимфаденит, мононуклеоз, краснуха, лимфогранулематоз, ретикулез. Увеличение лимфатических желез в сочетании с увеличением селезенки: лимфогранулематоз, лейкоз, лимфосаркома, рассеянная красная волчанка, саркоидоз. Медиастинальная опухоль: лифогранулематоз, мононуклеоз, лейкоз, саркоидоз. Изменения костей: злокачественные опухоли, эозинофильная гранулема, лимфогранулематоз, саркома Юинга, ретикулез, саркоидоз. Пальпация щитовидной железы Врач располагается спереди от пациента. Перед пальпацией осматривают область щитовидной железы, с целью выявления видимого на глаз ее увеличения. Сначала пальпируется перешеек щитовидной железы скользящими движениями большого пальца правой руки сверху вниз, а потом боковые доли, проникая за внутренние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Можно попросить сделать пациента глотательное движение, что облегчает пальпацию. Пальпацию долей щитовидной железы можно проводить согнутыми пальцами обеих рук (2 и 3 пальцы), проникающими за внутренние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, и доходят до задне-латеральной поверхности боковых долей железы. В этом случае врач располагается позади больного. Методом пальпации определяют следующие параметры: - положение, - размеры (степень увеличения щитовидной железы), - консистенция (наличие или отсутствие узлов), - болезненность, - смещаемость. У здорового человека щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная. При диффузном увеличении щитовидной железы пальпаторно определяется гладкая поверхность мягкой консистенции. При узловой форме зоба определяется узловатое плотное образование в области щитовидной железы. При остром и подостром тиреоидите щитовидная железа эластичная увеличенная и болезненная. При злокачественном поражении щитовидная железа становится плотной и может терять подвижность. Степень увеличения щитовидной железы: I степень – увеличен перешеек щитовидной железы, который явно прощупывается и виден при глотании. II степень – хорошо определяются доли железы и перешеек как при пальпации, так и при глотании. III степень- щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (короткая шея). IV степень – форма шеи резко изменена, увеличенная щитовидная железа выступает в виде опухоли. V степень - щитовидная железа очень больших размеров. Но вместе с тем пальпация не является надежным методом определения размеров щитовидной железы и примерно в 30-40 % дает ошибочный результат. Клиническая классификация размеров зоба (ВОЗ, 1995): 0 – зоба нет. 1 – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден на глаз. 2 - зоб пальпируется, виден на глаз. На результаты пальпаторного исследования железы оказывают влияние: - размеры зоба (чем меньше зоб, тем меньше информативность пальпации); - возраст исследуемого (так, например, чем младше ребенок, тем труднее пальпация щитовидной железы и тем менее надежны результаты обследования); - короткая шея, мощные мышцы и толстый подкожно-жировой слой; - необычное расположение щитовидной железы (иногда увеличенная щитовидная железа может спускаться за грудину частично или целиком, в этом случае зоб называют загрудинным; в редких случаях щитовидная железа может располагаться у корня языка); - трудность сопоставления размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца. Пальпация мышц, костей и суставов Пальпация мышц, костей и суставов проводится параллельно с осмотром. Мышцы. При исследовании мышц оценивают: - степень развития мускулатуры, - тонус, - силу, - болезненность мышц при их ощупывании. Степень развития мускулатуры (гипертрофия или атрофия отдельных мышц или мышечных групп) выявляют с помощьюизмерения их окружности и сравнения с таковыми же данными симметричного места (например, измеряют окружность измененной и здоровой конечности). Атрофия мышц может быть связана с поражением самой мышцы непосредственно, расстройством ее иннервации и др. причинами. Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями нервной системы, сопровождающимися параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов (см. ниже). Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц. При исследовании мышц важно также правильно охарактеризовать иногда встречающиеся непроизвольные сокращения мышц - судороги. Различают: -тетанические судороги - сравнительно длительные (от нескольких минут до нескольких часов) судорожные сокращения мышц (менингиты, бешенство, столбняк); -клонические судороги - быстро следующие одно за другим судорожные сокращения мышц (например, при эпилептических припадках). Судороги могут развиваться при заболеваниях почек (эклампсия), печени (печеночная недостаточность), поражениях центральной нервной системы (менингит), столбняке, холере и др. Болезненность мышц встречается при миозитах, растяжениях и ушибах, межреберной невралгии. 5. Костно-суставная система Кости. Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании. Из патологических деформаций костей чаще других встречаются деформации позвоночника. Различают:
Нередко обнаруживается сочетание кифоза и сколиоза (кифосколиоз). У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гиперлордоза шейного и кифоза грудного отделов позвоночника, что ведет к очень характерным изменениям осанки больного в виде позы просителя. Запомните: Выраженные искривления позвоночника нередко приводят к существенным нарушениям функции легких и сердца, в частности, к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца. При акромегалии происходит чрезмерное разрастание периферических костей конечностей (пальцев рук, ног), скуловых костей, нижней челюсти и др. Рахитические изменения – так называемая куриная грудь, рахитические четки - утолщение у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут оказывать отрицательное влияние на функции органов грудной клетки. При некоторых заболеваниях системы крови (лейкозах, миеломе, В12-дефицитной анемии) важным является определение болезненности костей при их поколачивании, а также наличие патологических переломов костей. Суставы. При объективном исследовании суставов определяют:  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |