ССС учебное пособие. Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития российской федерации

Тема занятия. Диуретики. Гиполипидемические средства.
Общая цель занятия. Иметь четкое представление о механизмах действия диуретиков разных групп, изучить основные фармакологические свойства мочегонных средств, показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к назначению. Иметь представление о различных классах липопротеинов и типах гиперлипопротеинемий, знать механизм и особенности действия гиполипидемических препаратов.
Конкретные цели занятия.
Студент должен знать:

- физиологические и биохимические основы мочеобразования;

- клинические признаки действия диуретиков;

- принципы сочетанного применения диуретиков;

- показания и противопоказания для назначения диуретиков;

- классификацию и механизм действия противоатеросклеротических препаратов;

- особенности применения гиполипидемических средств разных групп.
Студент должен уметь:

- обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;

- выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств;

- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.
Контрольные вопросы.

1. Классификация мочегонных средств по химическому строению и механизму действия.

2. Механизм действия, показания и противопоказания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

3. Механизм действия, показания и противопоказания к применению петлевых диуретиков.

4. Механизм действия, показания и противопоказания к применению калийсберегающих диуретиков.

5. Механизм действия, показания и противопоказания к применению осмотически активных диуретиков.

6. Сравнительная характеристика диуретической активности препаратов разных групп.

7. Возможные осложнения, меры профилактики и средства лечения побочных эффектов.

8. Классификация антиатеросклеротических средств.

9. Механизм и особенности действия препаратов из группы статинов, секвестрантов желчных кислот, производных фиброевой кислоты, никотиновой кислоты, пробукола.

Диуретики (мочегонные средства) - группа лекарственных средств, которые применяют для регуляции объема или состава жидкостей организма, коррекции нарушений водно-солевого обмена. Оказывая прямое влияние на функциональное состояние нефронов, повышают натрийурез и диурез. Широко применяются при лечении отеков различной этиологии, АГ, при интоксикациях.

Традиционно диуретики классифицируют по механизму, локализации и силе действия.
Таблица 2-1. Характеристика основных групп диуретиков

Группа	Препараты	Механизм действия	Локализация действия	Сила действия
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Гидрохлортиазид (дихлотиазид), хлорталидон (оксодолин), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон)	Ингибиторы транспорта Na+ и Cl ¯	Начальная часть дистальных канальцев	Умеренная
Петлевые Диуретики	Фуросемид, к-та этакриновая	Ингибиторы транспорта Na+, К+ +и Cl¯	Восходящая часть петли нефрона	Мощ- Ная
Калийсберегающие диуретики	а) триамтерен, амилорид, б) спиронолактон	а)Блокаторы Nа+-каналов эпителия почек б)блокатор альдостероновых рецепторов	Конечная часть проксимального канальца и собирательные трубочки	Слабая
Осмотически активные Диуретики	Манит, мочевина	↑Осмотического давления плазмы крови → дегидратация тканей→↓ ВЧД, ВГД	Действуют на протяжении всех почечных канальцев	Слабая
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид, дорзоламид(глазные капли)	Ингибиторование карбоангидразы → ↑выведения бикарбонатов и Na+	Проксимальный каналец	Слабая

Реабсорбция ионов в разных отделах нефрона происходит или за счет транспорта при участии специфических белков-переносчиков, или за счет движения ионов через ионные каналы апикальных мембран эпителия почечных канальцев.

В конечном отделе дистальных извитых канальцев и собирательных трубочках реабсорбция ионов Na⁺ и секреция ионов К⁺ регулируется альдостероном.

В собирательных трубочках реабсорбция воды происходит через водные каналы под влиянием вазопрессина.

! Салуретики-диуретики, первично нарушающие реабсорбцию ионов Na+ и Cl¯.

Таблица 2-2. Основные свойства различных групп диуретиков

Группа препаратов	Экскреция ионов					Экс- креция Na+	Диуретический эффект	Влияние на кислотно - основное равновесие
	Na+	K+	Cl¯	НСО3¯	Са2+
Тиазидные диуретики	↑	↑	↑	↓	↓	++	++	алкалоз
Петлевые диуретики	↑	↑	↑	↑	↓ или -	+++	+++	не изменяется
Калийсберегающие диуретики	↑	↓	-	↑	-	+	+	Ацидоз
Антагонисты альдостерона	↑	↓	-	↑	-	+	+	не изменяется
Осмотически активные диуретики	↑	-	↑	↑	-	+	+++	не изменяется
Ингибиторы карбоангидразы	↑	↑	-	↑	-	+	+	Ацидоз

Таблица 2-3. Показания и противопоказания к применению диуретиков

Группа	Показания
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Застойная СН, АГ, цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом
Петлевые диуретики	Острая и хроническая СН, отек легких, отек мозга, ОПН и ХПН, гипертонический криз
Калийсберегающие диуретики	Первичный или вторичный гиперальдо- стеронизм, сердечная недостаточность, АГ, гипокалиемия
Осмотически активные диуретики	Глаукома, отек мозга без повреждения ГЭБ, острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, интоксикациях

Ингибиторы карбоангидразы в настоящее время имеют ограниченное применение в качестве диуретических средств в связи со слабым диуретическим эффектом, реализуемым в основном в проксимальном отделе почечных канальцев. Основными показаниями к применению ацетазоламида являются: глаукома (↓ продукцию ВГЖ); эпилепсия (в качестве вспомогательного средства); высотная болезнь; метаболический алкалоз при избыточном назначении диуретиков больным с тяжелой СН (↓реабсорбции Na⁺ и ↑ выведения гидрокарбонатов).
Таблица 2-4. Побочные эффекты диуретиков

Побочный эффект	Препараты	Меры устранения и предупреждения побочных эффектов
Гипокалиемия	Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая	Комбинирование с калийсберегающими диуретиками; диета, богатая калием
Гиперкалиемия	Триампур композитум, спиронолактон	Ограничение калия в диете; применение глюкозы с инсулином; кальция глюконат
Гипонатриемия	Дихлотиазид, фуросемид	Натрия хлорид
Ацидоз	Ацетазоламид	↓дозы или отмена препарата
Алкалоз	Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая	Триампур композитум; аммония хлорид; кальция хлорид
Гипергликемия	Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая	Триампур композитум; гипогликемические препараты
↑ уровня мочевой кислоты	Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая	Отмена диуретиков; триампур композитум
Ототоксическое действие	Фуросемид, к-та этакриновая	Отмена препарата
Тератогенное действие	Диакарб	Не назначать в первом триместре беременности

! Калий-магнийсберегающие диуретики часто применяют в комбинации с более эффективными диуретиками для коррекции вызываемой ими гипокалиемии.

Комбинированные препараты: триампур (триамтерен+гидрохлортиазид), модуретик (амилорид+гидрохлортиазид)

Атеросклероз – патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, суживающей просвет сосуда. Это ведет к острому или хроническому снижению кровотока в жизненно важных органах. Атеросклероз не является самостоятельным заболеванием, клинически он проявляется общими и/или местными расстройствами кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы. Наиболее часто атеросклеротический процесс развивается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцовых, венечных, сонных артериях и артериях мозга.

Одним из наиболее важных факторов риска является дислипопротеидемия - нарушение липидного профиля плазмы. Наиболее распространены гиперлипопротеидемии с повышением уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ.
Таблица 2-5. Классификация первичных дислипопротеидемий (по Фредриксону)

Фенотип	ЛП, уровни которых повышены	Риск атеросклероза	Общий ХС	ТГ		ХС ЛПВП	Частота, %
			Уровень в плазме, мг%
I	Хиломик- роны (ХМ)	Отсутствует	Норма или ↑ (160-400)		↑↑↑ (1500-5000)	5-20	> 1
IIa	ЛПНП	Высокий (+++)	↑↑ (240-1200)		Норма (менее 200)	30-50	10
IIb	ЛПНП, ЛПОНП	Высокий (+++)	↑↑ (300-400)		↑↑ (250-500)	30-50	40
III	ЛППП	Высокий (+++)	↑↑ (300-600)		↑↑↑ (300-800)	30-50	> 1
IV	ЛПОНП	Умеренный (+)	Норма (менее 250 )		↑↑ (300-700)	30-50	45
V	ЛПОНП, ХМ	Умеренный (+)	↑ (600-800)		↑↑↑ (1500-5000)	5-20	5

Дислипопротеидемии подразделяют на первичные (семейная гиперхолестеринемия и др.) и вторичные, возникающие при:

• 
  ряде заболеваний - сахарном диабете, гипотиреозе, обструкции желчевыводящих путей, циррозе печени и др.
  
• 
  применении анаболических стероидов, эстрогенов, кортикостероидов и др.
  
• 
  ожирении, диете с повышенным содержанием насыщенных жиров, чрезмерном употреблении алкоголя.
  

Таблица 2-6. Механизм действия гиполипидемических средств

Класс	Препараты	Механизм действия
Статины	Ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастстин, аторвастатин	↓ фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А(ГМГ-КоА) редуктазы → ↓ синтеза холестерина в печени → ↑рецептор-зависимого эндоцитоза ЛПНП→ ↓ уровня ЛПНП в плазме крови
Секвестранты желчных кислот	Колестирамин, колестипол	Связывание смолами желчных к-т в кишечнике →↓всасывания последних → ↑образования в печени из ХС желчных к-т,↓ всасывания пищевого ХС →↓уровня ХС в печени→↑синтеза ЛПНП в печени →↓ уровня ЛПНП в плазме
Кислота никотиновая		↓ триглицеридлипазы в жировых клетках→↓ образования жирных к-т и ТГ→↓ поступления жирных к-т в печень →↓ образования ТГ и ЛПОНП→↓ в плазме уровней ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП
Производные фиброевой кислоты	Гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат	а)↑ липопротеинлипазы и ускорение превращения ЛПОНП в ЛППП; б)ускорение катаболизма ЛППП→↓в плазме уровней ЛПОНП и ЛППП
Антиоксиданты	Пробукол	а)↑ катаболизма и↓ уровня ЛПНП (а также ЛПВП) б)↓ окисления ЛПНП и образование пенистых клеток в интиме сосудов

Таблица 2-7. Влияние препаратов разных классов на уровень липидов сыворотки крови

Группа препаратов	ХС ЛПНП%	ХС ЛПВП%	ТГ%
Статины	↓ на 18-55	↑ на5-15	↓ на 7-30
Фибраты	↓ на 5-20	↑ на10-20	↓ на20-50
Кислота никотиновая	↓ на5-25	↑ на15-35	↓ на 20-50
Смолы	↓ на 15-30	↑ на 3-5	Сильно варьирует от ↑ до↓

Таблица 2-8. Показания и противопоказания к применению гиполипидемических препаратов

Класс	Показания	Противопоказания
Ингибиторы ГМГ-КОА-редуктазы	Тяжелая ГХС и вторичная профилактика ИБС. С осторожностью назначать женщинам детородного возраста и молодым мужчинам (безопасность длительного приема не изучена).	Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: прием циклоспорина, гемфиброзила, никотиновой кислоты.
Секвестранты желчных кислот.	Препараты выбора при умеренной ГХС, для первичной профилактики ИБС, для женщин детородного возраста и молодых мужчин.	Абсолютные: семейная ГХС, уровень ТГ >500 мг% Относительные: уровень ТГ>200 мг%.
Никотиновая кислота	Большинство дислипопротеидемий	Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: инсулинонезависимый сахарный диабет, подагра, гиперурекимия, язвенная болезнь.
Фибраты	Выраженная гипертриглицеридемия, семейная ГХС, смешанная ГХС, сахарный диабет. Не применяют для снижения ЛПНП в качестве вторичной профилактики ИБС.	Тяжелые нарушения функции почек и заболевания печени, в том числе первичный билиарный цирроз, желчнокаменная болезнь.
Пробукол	Иногда назначают при неэффективности других препаратов. Эффективность пробукола для профилактики ИБС не подтверждена клиническими испытаниями.	Недавнее либо прогрессирующее поражение миокарда, желудочковые аритмии, обмороки, удлинение интервала QT.

1   2   3   4   5