ССС учебное пособие. Высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития российской федерации

НИТРАТЫ:

• 
  снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшая преднагрузку и постнагрузку.
  
• 
  расширяют эпикардиальные отделы коронарных артерий и повышают доставку кислорода в зоны ишемии глубоких слоев миокарда, улучшают коллатеральный кровоток.
  
• 
  тормозят агрегацию тромбоцитов и тромбообразование в коронарных сосудах.
  

Лекарственные формы нитроглицерина:

• 
  капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина в дозе 0,0005 и 0,001 г;
  
• 
  таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;
  
• 
  аэрозоль для сублингвального применения – нитроспрей;
  
• 
  1% спиртовой раствор нитроглицерина;
  
• 
  2% мазь;
  
• 
  сополимерные пластинки – тринитролонг;
  
• 
  таблетки – сустак, нитронг;
  
• 
  пластыри – депонит, нитродерм, нитродиск.
  

Органические нитраты длительного действия:

• 
  Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет) – спрей подъязычный дозированный 125 мкг/доза; табл. 5 мг, 10 мг; капсулы ретард¹ 20 мг, 40 мг, 120 мг и табл. ретард 20 мг, 40 мг, 60 мг; концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл; пленки на десну 20 мг, 40 мг.
  
• 
  Изосорбида мононитрат (моночинкве) – табл. 20 мг, 40 мг; табл. ретард 60 мг
  
• 
  Пентаэритритил тетранитрат (эринит) – табл. 20 мг
  

¹ Ретард - пролонгированные формы препаратов.

Особенности применения нитратов.

Купирование приступов стенокардии – нитраты короткого действия:

1. 
   нитроглицерин (таблетки под язык, аэрозоль на слизистую, пленки на десну);
   
2. 
   изосорбида динитрат (аэрозоль, пленки, в/в)
   

Профилактика приступов стенокардии – нитраты длительного действия:

1. 
   изосорбида 5-мононитрат (таблетки, капсулы);
   
2. 
   изосорбида динитрат (таблетки, капсулы, мазь, пластырь);
   
3. 
   нитронг, нитромак, эринит.
   

Побочные эффекты нитратов

Противопоказания

1 – донаторы сульфгидрильных групп; 2 – ингибиторы АПФ; 3 – блокаторы АТ₁-рецепторов ангиотензина; 4 – апрессин.
Профилактика развития толерантности к нитратам:

• 
  рациональное дозирование
  
• 
  прерывистый прием и чередование с другими антиангинальными средствами, безнитратные дни
  
• 
  коррекция донаторами SH-групп, ингибиторами АПФ
  

Роль ионов кальция в регуляции сердечно-сосудистой системы

• 
  Вызывают деполяризация в синусном и АВ-узлах.
  
• 
  В кардиомиоцитах, связывая тропонин в тропонин-тропомизиновом комплексе, создают возможность взаимодействия актина и миозина, активируют АТФ-азу миофибрилл.
  
• 
  В гл/м артерий в комплексе с кальмодулином активируют киназу легких цепей миозина, что увеличивает фосфорилирование легких цепей миозина.
  

Фармакологические эффекты:

• 
  тахикардия
  
• 
  облегчение АВ-проводимости
  
• 
  усиление сократительной активности миокарда
  
• 
  повышение потребности миокарда в кислороде
  
• 
  сужение артерий
  

Классификация блокаторов кальциевых каналов

• 
  Блокаторы преимущественно кальциевых каналов сердца (влияние на сердце >, чем влияние на сосуды) – производные фенилалкиламина (верапамил, верапамил ретард).
  
• 
  Блокаторы преимущественно кальциевых каналов гл/м сосудов (влияние на сердце <, чем влияние на сосуды) – производные 1,4 – дигидропиридина (нифедипин – I поколения, нифедипин ретард, никардипин, нимодипин, фелодипин – II поколения, амлодипин – III поколения).
  
• 
  Блокаторы кальциевых каналов обеих локализаций (влияние на сердце = влиянию на сосуды) – производные бензотиазепина (дилтиазем, дилтазем ретард).
  

Таблица 1-2. Особенности действия блокаторов кальциевых каналов

Эффекты	Нифедипин	Верапамил	Дилтиазем
ЧСС	↑	↓↓	↓
Автоматизм синусового узла	0	↓↓	↓
АВ-проводимость	0	↓↓	↓
Сократимость миокарда	↓0	↓↓	↓
Тонус периферических сосудов	↓↓	↓	↓
Тонус коронарных сосудов	↓↓	↓	↓
Агрегация тромбоцитов1	↓	↓	↓
Противоаритмическое действие	0	+	+

¹ действие проявляется при использовании высоких доз препаратов
Классификация β-адреноблокаторов

1. 
   Неселективные β-адреноблокаторы:
   

а) Без внутренней адреномиметической активности – пропранолол (анаприлин, обзидан).

б) С внутренней адреномиметической активностью – окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен).

2. 
   Кардиоселективные β-адреноблокаторы: атенолол, ацебутол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, эсмолол.
   

! Кардиоселективные β-адреноблокаторы в терапевтических дозах оказывают избирательное действие на β₁-адренорецепторы сердца → в меньшей степени вызывают спазм гладкой мускулатуры артерий и бронхов, гипогликемию и инсулинорезистентность у больных сахарным диабетом.
Клинико-фармакологический подход к лечению стенокардии.

Основные препараты – блокаторы Са⁺⁺ каналов (дигидропиридины короткого (нифедипин) и длительного (амлодипин) действия; нитраты длительного действия, бета-адреноблокаторы.

Дополнительные препараты – средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде, средства, влияющие на свертывающую систему крови.
Клинико-фармакологический подход к лечению нестабильной стенокардии.

Основные препараты – быстродействующие лекарственные формы нитратов, наркотические анальгетики, β – адреноблокаторы.

Дополнительные препараты – антиагреганты и антикоагулянты; антагонисты Са⁺⁺ (при рефрактерности к β-блокаторам).

Задания для самоподготовки
Задание 1. Отметьте показания к применению антиангинальных средств.

Показания к применению Препараты	Купирование приступов стенокардии	Предупреждение приступов стенокардии
Нитроглицерин
Сустак
Изосорбида динитрат
Верапамил
Нифедипин
Дилтиазем
Пропранолол
Дипиридамол
Валидол

Задание 2. Отметьте побочные эффекты антиангинальных средств.

Препараты Побочные реакции	Нитро- глицерин	Верапамил	Нифедипин	Анаприлин	Дипиридамол
Тахикардия
Брадикардия
Угнетение сократимости миокарда
Гипотензия
Головная боль, головокружение
Диспептические явления
Спазм бронхов
Повышение внутричерепного давления
Аллергические реакции
Синдром «обкрадывания»

Задание 3. Укажите препараты, применяемые при инфаркте миокарда

Эффект	Группа	Названия Препаратов
1. Устранение болевого синдрома
2. Лечение нарушений ритма сокращений сердца
3. Коррекция нарушений гемодинамики
4. Устранение гипоксии тканей и спазма артериол
5. Профилактика тромбообразования

Задание 4. Определить антиангинальные средства

Препа-раты	Влияние на тонус сосудов			Механизм сосудосуживающего действия
	Периферические сосуды (тонус)		Коронарные сосуды сердца	Высвобож-дение группы NO	Активация калиевых каналов клеточных мембран	Блокада кальциевых каналов клеточных мембран
	вены и венулы	артерии и артериолы
	↓	↓	↓ 1	+
	↓	↓	↓	+	+
		↓	↓			+

¹ Крупные сосуды

Задания для самоконтроля

I. Антиангинальные средства:

1. Фенигидин. 2. Нитроглицерин. 3. Клофелин. 4. Анаприлин. 5. Лидокаин.

6. Строфантин. 7. Дипиридамол. 8. Валидол.

______________________
П. Препараты, используемые для купирования приступа стенокардии:

1. Анаприлин. 2. Нитронг. 3. Нитроглицерин. 4. Сустак. 5. Валидол. 6.

Дипиридамол. 7. Натрия нитропруссид.

______________________
III. Препараты нитроглицерина пролонгированного действия:

1. Нитросорбид. 2. Сустак. 3. Эринит. 4. Нитронг. 5. Нитроглицерин. 6. Тринитролонг.

______________________
IV. Группы препаратов, которые одновременно уменьшают потребность
миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду:

1. Органические нитраты. 2. Бета-адреноблокаторы. 3. Блокаторы кальциевых каналов. 4. Коронарорасширяющие средства миотропного действия. 5. Активаторы калиевых каналов. 6. Брадикардические средства.

______________________
V. Нитроглицерин:

1. Применяется внутрь. 2. Применяется сублингвально. 3. Эффект развивается через 2-3 минуты. 4. Эффект развивается через 10-15 минут. 5. Длительность эффекта до 30 минут. 6. Длительность эффекта до 2 часов. 7. Применяется для купирования приступа стенокардии. 8. Применяется для профилактики приступа стенокардии.

______________________
VI. Препараты, используемые для профилактики приступа стенокардии:

1. Эринит. 2. Нитроглицерин. 3. Сустак. 4. Тринитролонг. 5. Верапамил. 6. Валидол. 7. Анаприлин. 8. Нитросорбид.

______________________
VII. Каковы механизмы снижения потребности миокарда в кислороде под

влиянием нитроглицерина?

1. Уменьшает преднагрузку на сердце. 2. Уменьшает постнагрузку на сердце. 3. Уменьшает частоту сердечных сокращений. 4. Уменьшает силу сердечных сокращений.

______________________

VIII. Что характерно для влияния нитроглицерина на кровоснабжение

миокарда?

1. Расширяет преимущественно крупные коронарные сосуды и коллатерали. 2. Расширяет преимущественно мелкие коронарные сосуды. 3. В равной степени улучшает кровоснабжение ишемизированных и здоровых участков миокарда. 4. Способствует перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда. 5. Улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда.

______________________

IX. Указать особенности применения и действия нитроглицерина:

1. 
   Применяется главным образом для купирования приступов стенокардии.
   
2. 
   Основной путь введения при купировании приступа стенокардии — под
   язык. 3. Действие при сублингвальном введении начинается через 2-3
   минуты и продолжается до 30 минут. 4. Действие при сублингвальном
   введении начинается через 30 минут и продолжается до 5 ч.
   

______________________

X. Побочные эффекты нитроглицерина и органических нитратов.

1. Коллаптоидные реакции. 2. Головная боль. 3. Брадикардия. 4. Тахикардия. 5. Головокружение.

______________________
XI. Что характерно для верапамила?

1. Относится к блокаторам кальциевых каналов L-типа. 2. Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения силы и частоты сердечных сокращений. 3. Увеличивает доставку кислорода к миокарду вследствие расширения коронарных сосудов. 4. Обладает противоаритмической активностью.

______________________
XII. Что характерно для бета-адреноблокаторов?

1. Оказывают коронарорасширяющее действие. 2. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения силы и частоты сердечных сокращений. 3. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки на сердце.

______________________
XIII. Возможные побочные эффекты анаприлина?

1. Чрезмерное ослабление силы сердечных сокращений. 2. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости. 3. Повышение артериального давления. 4. Повышение тонуса бронхов.

______________________
XIV. В чем преимущество атенолола перед анаприлином?

1. Не снижает АД. 2. Значительно реже вызывает бронхоспазм. 3. Не нарушает атрио-вентрикулярной проводимости. 4. Не снижает силу сердечных сокращений.

______________________
XV. Что характерно для дипиридамола?

1. Расширяет преимущественно мелкие коронарные сосуды. 2. Расширяет преимущественно крупные коронарные сосуды и коллатерали. 3. Может вызывать феномен «обкрадывания». 4. Способствует перераспределению коронарного кровотока в очаги ишемии. 5. Оказывает антиагрегантное действие.

______________________

Ситуационные задачи

1. Больному Р., 48 лет, с ИБС, впервые возникшей стенокардией, был назначен нитросорбид. После приема таблетки нитросорбида пациент отметил головокружение, головную боль. Объяснить механизм побочных эффектов. Определить дальнейшую тактику врача.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Выписать:

1. Средство для купирования приступа стенокардии.

2. Коронарорасширяющий препарат для предупреждения приступов стенокардии.

3. Препарат, понижающий потребность миокарда в кислороде.

4. Антагонист кальция при коронарной недостаточности.

7. Антиангинальное средство рефлекторного действия.

8. Антиангинальное средство из группы β-адреноблокаторов.

9. Кардиопротекторное средство, повышающее устойчивость миокарда к гипоксии.

Практическое занятие №2.

  1   2   3   4   5