ФАСЦИИ, КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА,. Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Черных А. В., Витчинкин В. Г., Малеев Ю. В
 Скачать 3.56 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Заведующий кафедрой оперативной хирургиии топографической анатомии, д. м. н., профессор А.В. Черных. Фасции головы Фасции представляют собой листки соединительной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагеновых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают отдельные мышцы, группы мышц, внутренние органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нервных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные (костно-фиброзные) футляры. В функциональном отношении они являются мягким остовом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, между фасциями и органами заполнены рыхлой жировой клетчаткой - клетчаточные пространства и щели - по которым легко распространяются флегмоны и гематомы. Различают три вида фасций: поверхностную, собственную и висцеральную. I. Поверхностная фасция (fascia superficialis, подкожная фасция) на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов, нервов, лимфатических сосудов и узлов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи. В лобно-теменно-затылочной области она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневротическим шлемом и в виде тонкой пластинки опускается в подкожную клетчатку височной области (рис. I - А), формируя слабо выраженные влагалища для подкожных сосудов и нервов. II. Собственная фасция (fascia propria) в области головы так же, как и в других областях, представлена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям черепа и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фасции носят названия соответственно областям, в которых они проходят, или мышцам, которые они покрывают. Различают следующие листки собственной фасции.
2. Околоушно-жевательная фасция, fascia parotideomasseterica (рис. I – В; II - В) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы, которая наиболее выражена в местах, где к ней прилежат футляры мышц. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу – к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней челюсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр жирового тела щеки (Биша) – corpus adiposum buccae (Bichat). По ходу выводного протока околоушной слюнной железы (Стенонова протока) околоушно-жевательная фасция утолщается, образуя тяж Рише. 3. Межкрыловидная фасция, fascia interpterigoidea (рис. I – Г; II - Г) покрывает изнутри латеральную и снаружи - медиальную крыловидную мышцы. Прикрепляется вверху к наружному основанию черепа по линии от ости клиновидной кости до основания крыловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу – к внутренней поверхности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Межкрыловидная фасция спереди, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая в свою очередь прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти. Межкрыловидная фасция разделяет язычный нерв, расположенный между ее листками или кнутри от нее, и нижний луночковый нерв (n. alveolaris inf.), расположенный от нее кнаружи. Этим объясняется то, что при мандибулярной анестезии у нижнечелюстного отверстия обезболивается только нижний луночковый нерв, а язычный сохраняет свою проводимость.
III. Висцеральная фасция в области головы окружает сзади и с боков глотку и носит название окологлоточной (рис. I – Д; II - Д). Вверху она прикрепляется вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к предпозвоночной отходят справа и слева глоточно-позвоночные отроги (рис. II - Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчатки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, дополнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка, трех мышц, отходящих от него (шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной и их фасциальных футляров – пучок Риолана) к окологлоточной фасции идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. II - З) или шило-диафрагмой. Этот отрог тянется от основания черепа до уровня шиловидного отростка и разделяет боковое окологлоточное клетчаточное пространство на передний и задний отделы (рис. II).  Р   исунок I. Фронтальный распил лицевого отдела черепа.1 – кости основания черепа, 2 – скуловая дуга, 3 – ветвь нижней челюсти, 4 – височная мышца, 5 – жевательная мышца, 6 – латеральная крыловидная мышца, 7 – медиальная крыловидная мышца, 8 – мышцы языка, 9 – глотка, 10 – поднижнечелюстная слюнная железа. А – поверхностная фасция, Б – височная фасция, В – околоушно-жевательная фасция, Г – межкрыловидная фасция, Д – окологлоточная фасция.  Рисунок I I. Горизонтальный распил лицевого отдела черепа. 1 – ветвь нижней челюсти, 2 – тело второго шейного позвонка, 3 – жевательная мышца, 4 – медиальная крыловидная мышца, 5 – шиловидный отросток и мышечный пучок (пучок Риолана), 6 – предпозвоночные мышцы, 7 – околоушная слюнная железа, 8 – глотка, 9 – сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный, добавочный нервы, верхний узел симпатического ствола), 10 – небная миндалина. В – околоушно-жевательная фасция, Г – межкрыловидная фасция, Д – окологлоточная фасция, Е – предпозвоночная фасция, Ж – глоточно-позвоночный отрог фасции, З – шилоглоточный отрог фасции (шило-диафрагма). Понятие о фасциальных узлах, виды фасциальных и межфасциальных вместилищ. ФАСЦИАЛЬНЫЕ УЗЛЫ – места соединения нескольких фасциальных листков, прикрепленных непосредственно к костной основе или посредством связок, сухожилий и являющихся, благодаря их прикреплению к костям, стержневыми в мягком остове области. В образовании фасциального узла также принимают участие мышцы, фасциальные влагалища сосудов, нервов, органов и сами органы. По входящим в фасциальные узлы компонентам их можно разделить на три типа. 1. Апоневротический тип, когда узел составляют фасции с мышцами, действующими в различных направлениях. 2. Фасциально-мышечно-клетчаточный тип узла образуется фасциями, мышцами и клетчаткой. 3. Смешанный тип узла состоит из апоневротической и фасциально-мышечно-клетчаточной части. Каждый узел имеет определенную форму и размеры. Являясь органичной частью мягкого остова, фасциальные узлы дополняют костный скелет, выполняют опорную функцию, несут барьерную роль, обеспечивают тонус фасциальной системы, создают взаимосвязь между анатомическими элементами узла. При незнании топографической анатомии фасциальных узлов вскрытие гнойников может не отграничить процесс, а, наоборот, инфицировать незатронутые процессом ткани, если при вскрытии в узле будет нарушена целостность фасциальных листков, близко расположенных друг к другу, но не имеющих отношения к данному гнойнику. Нарушение места фиксации узла к костной основе лишит органы опоры и нарушит их анатомо-физиологическое положение, что незамедлительно отразится и на их функции. ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ – вместилище для группы мышц, образованное собственной фасцией, ее межмышечными и глубокими пластинками. КОСТНО-ФИБРОЗНОЕ ЛОЖЕ – фасциальное ложе, в образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и ее отрогов, надкостница кости. ФАСЦИАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ – вместилище для мышцы (МЫШЕЧНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ), сухожилия (СУХОЖИЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ), сосудисто-нервного пучка (СОСУДИСТОЕ ВЛАГАЛИЩЕ), образованное одной или несколькими фасциями. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО – объемное скопление клетчатки между фасциями одной или соседних областей. КЛЕТЧАТОЧНАЯ ЩЕЛЬ – вытянутый в одном направлении или плоский промежуток между фасциями соседних мышц, содержащий рыхлую клетчатку. СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК – совокупность магистральной артерии, одной или нескольких сопутствующих вен, лимфатических сосудов, нерва, имеющих единую топографию, окруженных общим фасциальным влагалищем и кровоснабжающих, иннервирующих, как правило, одну и ту же область или орган. Абсцессы и флегмоны головы. Основные принципы оперативных вмешательств. АБСЦЕССОМ называется ограниченное гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНА представляет собой разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство (клетчаточную щель). Дальнейшее распространение флегмоны происходит по путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим. На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые первоначально локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямки или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнения гнойных лимфаденитов) чаще всего возникают у детей 3-10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в переднем отделе бокового окологлоточного клетчаточного пространства как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клетчаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процессах мозгового и лицевого отделов головы, откуда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмоны височной области и жирового тела щеки (Биша) могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств. Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи или по околоорганной клетчатке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которого называется МЕДИАСТИНИТОМ (Avenzor). Целью оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчаточного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и достаточно широкое дренирование гнойной полости. При распространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание уделяется профилактике проникновения крови и гноя в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим показаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью адекватного дренирования клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма мышц. При этом необходимо учитывать топографию ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, других нервов и сосудов, повреждение которых недопустимо, а также расположение линий Лангера - с учетом косметических требований разрезы следует проводить по возможности параллельно им. Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны мозгового отдела головы Мягкие ткани свода черепа имеют различное строение в лобно-теменно-затылочной, височной области и области сосцевидного отростка. КЛЕТЧАТКА ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ (regio frontoparietooccipitalis) (рис. III). Подкожная клетчатка (рис. III - 2) области имеет ячеистое строение. Она пронизана большим количеством фиброзных перемычек (производные поверхностной фасции), прочно соединяющих дерму с сухожильным шлемом, вследствие чего жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки (строение по типу пчелиных сот). Указанные перемычки представляют собой производное поверхностной фасции (дериват). Она образует футляры для лобной и затылочной мышц и сливается с апоневротическим шлемом. Собственная фасция области имеет характер очень прочного апоневроза, покрывающего голову в виде сухожильного шлема (galea aponeurotica) (рис. III - 3). У боковых границ области по верхней височной линии теменных костей сухожильный шлем, постепенно истончаясь, прикрепляется к надкостнице. Прикрепление сухожильного шлема к кости ограничивает возможность распространения воспалительных процессов и гематом на соседние области. Артерии и вены, находящиеся в данном слое (рис. III - 20), прочно связаны с фиброзными перемычками и сухожильным шлемом, что препятствует их спадению (сосуды зияют при разрезе) и приводит к обильному кровотечению при повреждении. Кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем представляют собой целостное анатомическое образование, называемое скальпом. Именно поэтому первичная хирургическая обработка (ПХО) ран данной области выполняется по типу некроэктомий, так как кожа относительно нижележащих слоев смещается плохо, края раны сопоставляются под значительным натяжением.  Рисунок III. Слои лобно-теменно-затылочной области на фронтальном разрезе (схема по С.Н. Делицину, с изменениями). 1 – кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 – сухожильный шлем, 4 – соединительнотканные перемычки, 5 – подапоневротическая клетчатка, 6 – надкостница, 7 - поднадкостничная клетчатка, 8 – наружная пластинка теменной кости, 9 – губчатое вещество, 10 – внутренняя (стекловидная) пластинка теменной кости, 11 – пахионовы грануляции, 12 – твердая мозговая оболочка, 13 – паутинная оболочка, 14 – мягкая мозговая оболочка, 15 – серп мозга, 16 – верхний венозный сагиттальный синус, 17 – мозговые вены, 18 – венозный выпускник, 19 – диплоэтическая вена, 20 – подкожные сосуды. Между сухожильным шлемом и надкостницей костей черепа расположен второй слой клетчатки – подапоневротическая клетчатка (рис. III - 5), которая отличается рыхлостью, благодаря чему возможно смещение, а при повреждении – отслойка скальпа от надкостницы в виде зияющей раны (скальпированные раны). Протяженность этого слоя клетчатки ограничена местами прикрепления сухожильного шлема к костям, толщина - 2-3 мм. Третий слой клетчатки расположен между надкостницей и костями черепа – поднадкостничная клетчатка, толщиной 0,5–1 мм (рис. III - 7). ФЛЕГМОНЫ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывают вторичными, как осложнение травм. Они могут локализоваться в подкожной, подапоневротической или поднадкостничной клетчатке. Благодаря наличию многочисленных фиброзных перемычек, подкожные гематомы и возникающие гнойные процессы в пределах подкожной клетчатки имеют тенденцию к ограничению (в виде шишек). Гематомы и гнойные процессы в подапоневротической клетчатке имеют широкое, плоскостное распространение без резких границ в пределах всей лобно-теменно-затылочной области. У взрослых лиц, благодаря сращениям надкостницы с костью по линиям костных швов, слой поднадкостничной клетчатки разделен на отделы, соответсвующие теменной, лобной и затылочным костям, в пределах которых и локализуются гематомы и гнойно-воспалительные процессы. Однако они представляют собой большую опасность вследствие нарушения кровоснабжения соответствующей кости и могут привести к ее некрозу. В запущенных случаях возможно развитие разлитой флегмоны, захватывающей все три слоя клетчатки данной области. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ. В переднем отделе лобно-теменно-затылочной области, ввиду более рыхлого строения сухожильного шлема и менее прочного прикрепления его к кости, возможны прорывы гнойных процессов и гематом в область глазницы. Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей эмиссарии, связывающие вены мягких покровов черепа с внутричерепными венозными синусами. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Учитывая радиальное расположение сосудов и нервов, разрезы кожи и подкожной клетчатки делают параллельно им над местом наибольшей флюктуации. Гной эвакуируют, полость дренируют. В лобной области допустимо рассечение кожи и подкожной клетчатки горизонтальным разрезом по ходу линий Лангера. ТРЕПАНАЦИОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШИПО (рис. IV, А, Б). По направлению книзу и кпереди сосцевидной области поверхностная фасция приобретает характер множественных соединительнотканных пластинок, которые трудно отделить от собственной фасции мышц. Надкостница прочно сращена с костью вследствие прикрепления мышц. В передне-верхнем участке сосцевидной области имеется гладкая площадка треугольной формы – трепанационный треугольник Шипо (Chipault) (рис. IV, А). Его границы: спереди – задний край наружного слухового прохода с находящейся на нем надпроходной остью Генле (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребень (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. В пределах трепанационного треугольника надкостница связана с костью довольно рыхло. В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости – сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae) (рис. IV - 7), содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой, которая переходит на эти костные клетки из полости среднего уха (барабанной полости, cavum tympani) (рис. IV - 11). Барабанная пещера (antrum mastoideum) сообщается посредством aditus ad antrum с верхним этажом барабанной полости – надбарабанным карманом, recessus epitympanicus, в котором заложены слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко). От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой – tegmen tympani. Antrum mastoideum    перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |