Атравматическое удаление третьих моляров

Атравматическое удаление третьих моляров
Хирургия
https://stomatologclub.ru
Повреждения нижнего альвеолярного и язычных нервов являются довольно распространёнными осложнениями при экстракции третьих моляров нижней челюсти. Однако, усовершенствованные диагностические подходы и хирургические методы лечения помогают значительно уменьшить распространенность подобных нежелательных исходов. Ниже представлено описание диагностической и терапевтической методики, направленной на профилактику хирургических осложнений при экстракции нижних третьих моляров.

Инструменты и методология
При удалении ретинированного зуба мудрости на нижней челюсти крайне важно предотвратить повреждение окружающих анатомических структур по типу нижнего альвеолярного и лингвального нервов, а также тканей пародонта второго моляра. Поэтому используемые хирургические инструменты имеют первостепенное значение. В представленном случае использовался инновационный механический периотом Luxator LX
(Directa Dental), которым непосредственно и проводили процедуру экстракции. Инструмент позволяет разрезать Шарпеевы волокна, проходящие между цементом корня и альвеолярной костью, и тем самым освободить зуб от периодонтальной связки.
Клинический случай
22- летняя соматически здоровая пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу болевых ощущений в области 17 зуба, которые распространялись на всю нижнюю челюсть. На ортопантомограмма визуализировалась компрессия мандибулярного нерва, который соприкасался с корнями 17 зуба (фото 1).
Фото 1. Ортопантомограмма до лечения.
При внутриротовом осмотре было обнаружено отек и покраснение слизистой дистальнее 18 зуба. Нарушений чувствительности на нижней челюсти не отмечалось. На повторном снимке было обнаружено слишком близкую позицию нерва к дистально-лингвальному корню зуба, что также было подтверждено на КТ-срезах (фото 2 - 3).
Фото 2. КТ-срезы помогли оценить ход нижнего альвеолярного нерва.

Фото 3. Локализация нерва относительно корня оп данным КТ.

После выполнения анестезии с 2% вазоконстриктором, был сформирован одиночный лоскут, по которому провели внутрибороздковый разрез вокруг 18 зуба. Послабляющий дистальный разрез проводили под углом 45º ко второму моляру, причем вначале данный разрез имел полнотканную глубину, а в конце – проникал в ткани лишь частично. Данный надрез позволяет избежать риска рассечения язычного нерва и является соединительными для лоскута. После обнажения кости челюсти и установки защиты для языка был проведен разрез Шарпеевых волокон посредством механического периотома Luxator LX по всей окружности зуба, освобождая его от периодонтальной связки (фото 4 - 5).
Фото 4. Процедура экстракции с использованием Luxator LX 360°.

Фото 5. Процедура экстракции с использованием Luxator LX 360°.

Зуб экстрагировали при помощи элеватора без люксации окружающих тканей и повреждения нижнечелюстного нерва. Благодаря контролируемому возвратно-поступательному движению, Luxator LX проникает в пространство периодонтальной связки (от 0,15 мм до 0,38 мм) и отделяет пучки волокон от поверхности зуба наименее травматичным путем. Подобный подход также минимизирует риск повреждения нервных структур челюсти. На фото 6 изображена рентгенограмма, которая демонстрирует как рабочая часть инструмента проникает в пространство лунки зуба. На фото 7 изображено отсутствие остатков корней. Процедура экстракции проводилась без сегментации частей моляра, поэтому последний был извлечен во всей своей целостности (фото 8).

Фото 6. Визуализация Luxator LX внутри лунки на рентгенограмме.
Фото 7. Рентгенологический контроль: отсутствие фрагментов корней в лунке.

Фото 8. Удаленный зуб.

Альвеолу очищали, промывали холодным физиологическим раствором и зашили шелковой нитью 4/0. Швы удаляли через 7 дней после ятрогенного вмешательства. Пациент сообщил, что заживления раны проходит без значительных болевых симптомов, которые можно купировать с помощью простых болеутоляющих. Больному было рекомендовано использовать инновационную зубную пасту в форме геля со смесью увлажнителя и антибактериальных веществ (например, хлорид цетилпиридиния, триклозана и эфирных масел), которая помогает снизить риск формирования зубного налета и уменьшить признаки кровоточивости. Уровень абразивности данной пасты также был несколько ниже, чем у обычной. Стоматолог-гигиенист в дальнейшем поможет пациенту поддерживать оптимальный уровень гигиены, поскольку таковая является обязательной для обеспечения адекватного заживления. Процедуру профессиональной гигиены полости рта было рекомендовано проводить с использование глицинового порошка, который не раздражает десен (Air Flow, EMS). Поскольку шероховатая поверхность зубов более восприимчива к формированию бактериального налета, полировка является обязательным этапом гигиеничной очистки полости рта. Для этой цели можно использовать полировочные пасты на основе диоксида кремния с низким значением RDA, например, ProphyPaste CCS Yellow RDA 40
(Directa Dental).
Выводы
Экстракция третьих моляров нижней челюсти напрямую ассоциирована с риском поражений нервных структур временного и постоянного характера. Подобные осложнения могут спровоцировать даже юридические проблемы, поэтому перед началом лечения врач должен провести комплексную диагностику клинической ситуации с учетом всех отягощающих ее факторов (в том числе, и степени ретенции зуба мудрости).
Используемый хирургический подход позволяет минимизировать травматизацию тканей и снизить риск поражений близкопроходящих нервов.
Luxator LX является эффективным инструментом, способствующим эффективной экстракции моляров, значительно уменьшая травматичность хирургической процедуры и последующий послеоперационный дискомфорт.
Авторы:
Loris Prosper
Nicolas Zunica