Главная страница
qrcode

5МЕД Приобретенные пороки сердца (хирургическое лечение). Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца. Митральный порок, аортальный порок, сочетанное поражение двух клапанов сердца


НазваниеХирургическое лечение приобретенных пороков сердца. Митральный порок, аортальный порок, сочетанное поражение двух клапанов сердца
Дата31.03.2019
Размер6.04 Mb.
Формат файлаppt
Имя файла5МЕД Приобретенные пороки сердца (хирургическое лечение).ppt
ТипДокументы
#44393
Каталог


Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца. Митральный порок, аортальный порок, сочетанное поражение двух клапанов сердца








Порок сердца –заболевание сердца, характеризующееся приобретенными или врожденными стойкими изменением клапанного аппарата, приводящеми к нарушению внутрисердечной, а впоследствии и легочной и/или системной гемодинамики

Клапаны сердца





Классические места выслушивания тонов сердца (по Луисада).


Рентгенограмма грудной клетки в различных проекциях

а - передняя прямая; б - правая передняя косая; в - левая передняя косая г -левая передняя косая с увеличением полости левого желудочка

Кардиоторакальный индекс - это соотношение поперечного размера сердца к внутреннему размеру грудной клетки (по данным рентгенографии)

КТИ=(ПР+ЛРх100%):ВРГК

СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС (МО) = УДАРНЫЙ ОБЪЕМ х ЧСС (Л/МИН)В норме варьирует в широких пределах: при необходимости сердечный выброс может увеличиваться в 3–5 раз по сравнению с покоем. СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС = СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС / ПЛОЩАДЬ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА (Л / МИН / М2)

Конечный диастолический объем желудочка (КДО); Конечный систолический объем желудочка (КСО); КСО=26.0 - 69.0см3 КДО=50.0 -147.0см3Конечное диастолическое давление в желудочке (КДД).

УО ЛЖ=40.0 -130.0млФракция выброса (ФВ) — важнейший интегральный показатель систолической функции сердца, указывающий, какая часть конечного диастолического объема крови (КДО) выбрасывается из желудочков во время их систолы. рассчитывается как отношение УО к КДОФВ = [(кдо - ксо) / кдо] х 100 ФВ ЛЖ =55 – 75%

Нормальные показатели внутрисердечной гемодинамики



Различают пороки:

Различают пороки:Простой порок поражение одного клапана или отверстия.Сочетанный порок поражение одного и того же клапана и отверстия (митральный стеноз и недостаточность)Комбинированные порок поражение разных клапанов и отверстий (митральный + аортальный)

Приобретенные пороки сердца и их вид

Пороки митрального клапанаПороки аортального клапанаПороки трехстворчатого клапанаСочетанные пороки



Первичное поражение сердца

РевматизмИнфекционный эндокардит КардиомиопатииМиксома сердцаПаразитарные заболевания сердцаТравмы сердцаСпонтанный разрыв сосочковой мышцы, сухожилий хорды при аномалии развития

Вторичное поражение сердца

Системная красная волчанка Ревматоидный артритАтеросклероз аорты Сифилис Подагра Лучевая болезнь

Основные причины развития пороков сердца

НедостаточностьИнфекционный эндокардит РевматизмСифилитический аортитРасширение клапанного кольцаРазрыв клапанаСтарческая дегенерацияПовреждение хорд и сосочковых мышц

ПРИЧИНЫ

ПРИЧИНЫ ревматизм, травмы, инфекционный эндокардит

Основные жалобы

Основные жалобы Одышка, боли в сердце Кашель. Кровохарканье.Основные симптомы Румянец щек, акроцианоз, с-м Попова (малый пульс слева), осиплость голоса, диастолическое дрожание на верхушке, отекиАскультация : громкий I тон, диастолический (чаще пресистолический) шум на верхушке, «щелчок" открытия митрального клапана, ритм перепела на верхушке, мерцательная аритмия.



Классификация митрального стеноза по А.Н. Бакулеву - Е.А.Дамир (1955)

І - стадия компенсации. S > 2,5см2, градиент на митральном клапане до 10-15 мм рт. ст. Заболевание протекает бессимптомно. Дилатация и гипертрофия ЛП умеренные.II - стадия субкомпенсации (легочного застоя). Нарушение кровообращения за счет дисфункции ПЖ. S = 1,5-2,5 см2, давление в легочной артерии более 30мм.рт.ст. Клинически наблюдается одышка, кровохарканья, отеки легких, сердечная астма. III – стадия(ПЖ недостаточности) S < 1,1см2. Стойкая легочная гипертензия, признаки ПЖ недостаточности, медикаментозная терапия умеренно эффективна. Выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам.IV – стадия (дистрофическая). Выраженных стойких нарушений кровообращения в обоих кругах. Снижение функции миокарда. Легочная гипертензия выраженная – стадия склеротических изменений. Стойкие нарушения ритма – мерцательная аритмия, правожелудочковая недостаточностьV - стадия . Терминальная

Повышение давления в левом предсердии Гипертрофия и дпоследующая делятация левого предсердия Пассивная (венозная) легочная гипертензия, Левый желудочек вначале гипертрофируется, а затем и дилатируется.

Основные жалобыОдышка при физической нагрузке, ортопное при выраженной недостаточности МКСердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсультаОсновные симптомыПульс: часто синусовый ритм, может быть мерцательная аритмияАускультация: пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. Часто выслушивается III тон.

Недостаточность митрального клапана

Инструментальные методыЭКГ: фибрилляция предсердий, может быть синусовый ритмРентгенография: дилатация левого предсердия и кардиомегалия обычно менее выражены, чем при стенозе МК. Признаки легочной гипертензии при выраженной митральной регургитации.

Схема изменений, выявляемых при цветном допплеровском сканировании во время систолы желудочков у больных с различной степенью митральной регургитации

а — минимальная степень (регургитирующий поток крови имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки ЛП); б — умеренная степень (регургитируюящий поток крови достигает противоположной стенки ЛП); в — выраженная недостаточность митрального клапана (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП и занимает почти весь объем предсердия)

Причины

Причины Ревматизм Инфекционный эндокардит Склероз СифилисГемодинамика: перегрузка давлением. Компенсация за счет гипертрофии и гиперфункции левого желудочка Сопротивление току крови→ усиление сокращения левого желудочка→ его гипертрофия→дилятация левого желудочка → дистрофия

Основные жалобы

Основные жалобы Боль за грудиной (синдромная коронарная недостаточность), постстенотическое падение АД, одышка, слабость, обмороки (малый выброс), позже кровохаркание. Основные симптомы верхушечный толчок смещен влево, границы сердца смещены влево, малый пульс.аскультация : IV тон на верхушке сердца; систолический шум изгнания на основании сердца с иррадиацией на сосуды шеи. Шуму может предшествовать систолический тон изгнания («клик»), если клапан подвижен и нет выраженного кальциноза.



Стеноз устья аорты

Инструментальные методы ЭКГ: гипертрофия левого желудочкаРентгенография: дилатация восходящего отдела аортыЭхо-КГ: кальцифицированный неподвижный аортальный клапан и гипертрофия левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет уточнить выраженность стеноза.

Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ при исследовании в прямой проекции

а — нормальные размеры ЛЖ; б — умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуги ЛЖ, закругление верхушки и смещение ее вниз); в — выраженная дилатация ЛЖ



Причины

Причины Ревматизм Инфекционный эндокардит Атеросклероз Аутоиммунные заболеванияГемодинамика: перегрузка объемом, компенсация за счет гипертрофии и гиперфункции левого желудочка Обратный ток крови в желудочки в период диастолы →Гипертрофия и дилятация левого желудочка →Дистрофия миокарда→Декомпенсация по левожелудочковому типу → Позже по правому

Основные жалобыОдышка при физической нагрузкеЗагрудинные болиОсновные симптомыКаротидный пульс: быстрый подъем с ранним диастолическим спадом (коллапсом)Артериальное давление: систолическая гипертония с увеличением пульсового давленияАускультация: ранний диастолический шум у левого края грудины (т. Боткина-Эрба). III тон на верхушке сердца при выраженном стенозе. На верхушке может выслушиваться мезодиастолический шум (шум Флинта), связанный со смещением передней створки МК при регургитации крови из аорты

Инструментальные методы ЭКГ: гипертрофия левого желудочкаРентгенография: увеличение размеров сердца, дилатация восходящего отдела аортыЭхо-КГ: часто неизмененный аортальный клапан и расширение аорты. Допплеровское исследование позволяет уточнить степень регургитации.

Оценка аортальной регургитации по конвергенции проксимального потока





Варианты оперативных вмешательств

Реконструкция клапанаПротезирование клапана

Реконструкция клапанов



Протезирование митрального клапана по Гербоде: А. Исходная недостаточность клапана В. Ушивание задней створки митрального клапана; С. Герметичное закрытие клапана после реконструкцию.





Реконструкция митрального клапана

Эффективна Отрыв хорд задней створки МК Перфорация створки МКЭффект сомнителен или противопоказана Ограниченная подвижность задней и передней створок МК Отложение кальция на створках клапана и фиброзном кольце МК

Протезирование клапанов сердца

Механический протез искусственные клапаныБиологический протез из тканей свиньи, теленка и т.д. Ксенографтыиз тканей человека Гомографтыиз собственных ткани пациента Аутографты

Безопорный свиной клапан Фристайл (Freestyle) фирмы Медтроник

Механические протезы клапанов сердца

«+»Теоретически неограниченный срокработы клапана«-»Необходима пожизненная антикоагуляцияШум работы клапана

Ксенографты«+» Отсутствие необходимости в антикоакуляционной терапии Отсутствие шума работы клапана«-»Через 10 - 20 лет, в зависимости от возраста, наступаетдегенерация и кальцифицирование клапана

Гомографты «+»после 20 лет около 40% пациентов не нуждаются в реоперации низкая частота тромбоэмболических осложнений отсутствие необходимости приема антикоагулянтов; идеален при эндокардите «-» ограниченное число гомографтов

криосохраненный клапанный гомографт; гомографт, обработанный антибиотиками; свежий клапанный гомографт.В качестве гомографта может быть использована аорта или легочная артерия.

Выбор протеза

Механические протезымолодые пациенты, диализные пациенты, пациенты с мерцательной аритмиейБиологические протезыКсенографты пожилые пациенты, при противопоказанияхк маркумаруГомографты инфекции, молодые пациентыАутографты очень молодые пациенты



Характер потока крови через искусственный клапан



Процес замены клапана протезом



Создание экстрааортального фиброзного кольца.

Протезирование аортального искусственного клапана

Ксенографт



Вид на кальцифицированный аортальный клапан со стороны разреза восходящей аорты

аортальный гомографт



Идея американский кардиохирурга Дэниела Росса , заключается в использовании собственной пациента легочной артерии с клапанным аппаратом для замены его же пораженного аортального клапана. Имплантированный в аорту легочный клапан не подвергается деструкции, так как его ткань принадлежит пациенту (т.н. аутоткань, а сам клапан - аутографт); в случае использования собственного легочного клапана у детей, наблюдается рост клапанного кольца и створок вместе с ростом ребенка; функция клапана по времени практически не ограничена. На место перемещенного в аортальную позицию легочного клапана необходимо имплантировать какой-то заменитель. Как правило, таковым является легочный клапан, изъятый у умершего человека, так называемый легочный гомографт. Существует операция имплантации гомографта в аорту больного вместо пораженного болезнью аортального клапана, но функция гомографта в аортальной позиции имеет некоторые временные ограничения, причем срок работы гомографта в аорте короче, чем в легочной артерии.

Результат операции Росса. Новый аортальный клапан (красный) состоит из прежнего клапана легочной артерии пациента, а на его место имплантирован клапан донора (желтый).



нижнее зияющее отверстие- выводной отдел левого желудочка с площадками коронарных артерий. Верхнее отверстие – процесс выделения легочного аутографта в виде “корня”, нижняя часть кольца еще не отсечена.

завершено выделение легочного аутографта ( (стрелка)



этап имплантации легочного аутографта, проксимальный анастомоз наложен, вшивается площадка с левой коронарной артерией в созданное отверстие в легочном аутографте (отверстие для коронарной площадки отмечено стрелкой).

имлантация легочного гомографта в выводной отдел правого желудочка



завершающий этап имлантации легочного гомографта в выводной отдел правого желудочка (гомографт отмечен стрелкой)



Окончательный вид



Перспективные технологии будущего Тканевая инженерияATCV (autologuos tissue cardiac valves) клапаны выращенные из собственных тканей Механические протезы – новые покрытия створок Биологические протезы – новые способы фиксации тканей протеза Миниинвазивные техники вмешательств на клапанах сердца

Малоинвазивный доступ к митральному клапану



перейти в каталог файлов


связь с админом