Клиническая психотерапия

КЛИНИЧЕСКАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
В НАРКОЛОГИИ
Под редакцией
Р.К. Назырова, Д.А. Федоряки, С.В. Ляшковской
Издание посвящено Российским психотерапевтам
Издательство НИПНИ им. В.М. Бехтерева
2012

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В НАРКОЛОГИИ
Под редакцией: Р.К. Назырова, Д.А. Федоряки, С.В. Ляшковской
Заведующая редакцией Т.А. Девятова
Редактор
Художественный редактор
Корректор
Дизайн и верстка
Все права защищены…
Издательство НИПНИ им. В.М. Бехтерева
© Коллектив авторов, 2012 г.
© Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический Институт им. В.М. Бехтерева, 2012 г.
© Российская Психотерапевтическая Ассоциация
(РПА), 2012 г.
ISBN 978-5-94651-062-2
Клиническая психотерапия в наркологии / под. ред. Р.К. Назырова, Д.А. Федоряки, С.В. Ляшковской. — СПб: НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2012. — 448 с.
В настоящем руководстве, подготовленном известными специалистами в области психотерапии и психотерапии в наркологии, с участием коллектива Клиники внебольничной психотерапии и реабилитации Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического Института им. В.М. Бехтерева, изложены современные представления о применении психотерапии в одной из сложнейших областей медицинской практики — наркологии. С позиции клинико-психотерапевтического подхода описаны этиопатогенетические механизмы зависимостей, мишени и этапы психотерапевтического воздействия, а также формы и методы психотерапии, применяющиеся в лечении и реабилитации болезней зависимости. Руководство предназначено для врачей-психотерапевтов, психиатров, психиатров-наркологов, врачей других специальностей, медицинских (клинических) психологов, социальных специалистов работающих с наркологическими больными.
ББК…
УДК…

СОдЕРжАНИЕ

Клиническая психотерапия в наркологии
4
Авторский коллектив издания
Главный редактор:
Р.К. Назыров
Редакция:
Р.К. Назыров, Д.А. Федоряка, С.В. Ляшковская
Научно-редакционный совет:
Катков А.Л., Кулаков С.А., Назыров Р.К., Федоряка Д.А., Ляшковская С.В.
Список авторов:
Арсеньева В.,
Бубнова И.В.,
Громыко Д.И.,
Еричев А.Н.,
Зобнев В.М.,
Катков А.Л.,
Кирилловых В. Г.,
Кулаков С.А.,
Ляшковская С.В.,
Медведева Н.С.,
Назыров Р.К.,
Павловский И.О.,
Сазонов В.Я.,
Титова В.В.,
Трусова А.В.,
Федоряка Д.А.

5
Клиническая психотерапия в наркологии
БЛАГОдАРНОСТИ
Настоящее руководство было создано коллективом авторов, имеющих научные и практические разработки по психотерапии в области наркологии. При этом, значительную помощь в подготовке настоящего издания оказывали наши учителя, коллеги и соратники — специалисты в области психотерапии и специалисты в области наркологии.
Они помогали нам, они внесли свой вклад на каждом этапе проекта — планирования издания, подготовки отдельных глав, выработки подхода к пониманию клинической психотерапии в наркологии, а также в оказании нам технической помощи. Авторский коллектив благодарит всех, кто внес вою лепту в книгу, которую Вы держите в руках.
Отдельно хотелось бы сказать персональные слова благодарности тем специалистам, без участия которых настоящее издание в той форме, в которой оно реализовано, не могло состояться в принципе.
Авторский коллектив выражает огромную благодарность Учителю, заслуженному деятелю науки России, главе Санкт-Петербургской (Ленинградской) школы психотерапии, руководителю Клиники неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, главному внештатному специалисту-эксперту по психотерапии Росздравнадзора,
Почетному президенту Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА), доктору медицинских наук, профессору Борису Дмитриевичу Карвасарскому за всестороннюю поддержку проекта, методологическую и методическую помощь при написании настоящего руководства.
Это книга была бы невозможна без повседневной поддержки, бережного и настойчивого руководства авторским коллективом со стороны Директора Института им. В.М.
Бехтерева, Председателя Российского общества психиатров (РОП), Президента Всемирной ассоциации динамической психиатрии, главного внештатного специалистаэксперта по психиатрии Росздравнадзора, доктора медицинских наук, профессора Николая Григорьевича Незнанова и всей Администрации Института им. В.М. Бехтерева.
За актуализацию общероссийской научной дискуссии о сути патологического аддиктивного влечения, позволившего переосмыслить психотерапевтическую работу с наркологическими больными, авторский коллектив благодарит Виктора Давыдовича
Менделевича, заведующего кафедрой медицинской психологии и психотерапии Казанского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора.
Для нас очень ценна поддержка и помощь в формировании психотерапевтического взгляда на причины патологического аддиктивного влечения Виктора Викторовича Макарова, заведующего кафедрой психотерапии и сексологии Российской государственной медицинской академии, президента Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, вице-президента Всемирного Совета по психотерапии, доктора медицинских наук, профессора (Москва); Татьяны Васильевны Агибаловой, руководителя отделения психотерапии и реабилитации Национального центра «Наркология», доктора медицинских наук, профессора (Москва); Юрия Павловича Сиволапа, ??? кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, доктора медицинских наук, профессора (Москва).
Авторский коллектив благодарит лично профессора кафедры специальной психологии Санкт-Петербургского государственного университета, доктора медицинских наук, профессора Александра Юрьевича Егорова за помощь в понимании нехимичес-

Клиническая психотерапия в наркологии
6
ких аддикций и доктора медицинских наук, профессора Олега Федоровича Ерышева за разработку современного подхода к противорецидивному лечению алкоголизма и определения места психотерапии при решении этой важной задачи, а также руководителя отделения внебольничной психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, доктора медицинских наук, профессора Александра Петровича Коцюбинского за уточнения когнитивно-поведенческих аспектов психотерапии зависимостей.
Настоящее руководство не смогло бы появиться в свет без коллектива Кировского областного наркологического диспансера, позволившего опробировать клинико-психотерапевтический подход в лечении больных с зависимостями в условиях региональной наркологической службы Кировской области. Большую помощь при написании настоящей книги авторам оказал и коллектив Отделения внебольничной психотерапии и реабилитации Института им. В.М. Бехтерева. Эта человеческая, психотерапевтическая, эмоциональная и техническая поддержка при подготовке настоящего издания была очень важна. Спасибо коллеги! Спасибо, Павел Дмитриевич Чернов, Илья
Анатольевич Гриншпун, Татьяна Константиновна Яковлева, Светлана Александровна
Прощенко, Светлана Васильевна Чаплыгина, Татьяна Владимировна Кузнецова! Спасибо всем, кто был с нами в этом проекте!

7
Клиническая психотерапия в наркологии
ПРЕдИСЛОВИЕ
Настоящее руководство является результатом усилий и коллективным трудом большой группы специалистов, профессионально занимающихся психотерапией и имеющих опыт клинического соприкосновения с наркологией. Это соприкосновение психотерапии с наркологией происходило в различных направлениях. В первую очередь оно касалось применения психотерапии в наркологических учреждениях, а также проведение психотерапии для пациентов с различными формами зависимостей в условиях психотерапевтической практики. Авторы издания принимали участие в разработке и создании реабилитационных программ в наркологии с опорой на психотерапию, проведении научных исследований в области использования психотерапии в лечебных реабилитационных программах, а также проведении научно-внедренческих мероприятий на различных уровнях организации психотерапевтической и наркологической помощи.
Поскольку главной профессией специалистов, вошедших в авторский коллектив, является психотерапия, то работа над этим изданием позволила получить описание да настоящего времени не представленного в отечественной медицинской литературе системного клинически-ориентированного психотерапевтического взгляда на наркологическую практику и актуальные проблемы наркологического применения психотерапии. Существование этой «неизвестной наркологии» связано в первую очередь с тем, что традиционно к врачам-психотерапевтам, ведущим психотерапевтическую практику, регулярно обращаются пациенты с зависимостями (по нашим данным, доля пациентов с зависимостями составляет 10-12% в структуре психотерапевтического приема).
Прежде всего, это те пациенты с наркологическими проблемами, которые в своей жизни никогда не обращались к наркологам, и те, кто обратился к психотерапевтам после оказания им наркологической помощи в государственных и частных наркологических центрах. Взгляд авторского коллектива в определенной мере может отличаться от классического видения наркологических проблем со стороны представителей «чистой наркологии». Это позволяет рассматривать проблемы помощи больным с зависимостям под другим ракурсом, что, в конечном счете, может оказаться полезным для их разрешения.
Опыт применения психотерапии в наркологии, несомненно, будет полезным и для самой психотерапии. В первую очередь в связи с тем, что кризис психотерапии, спровоцированный реформированием отечественного здравоохранения, поставил важные задачи и вопросы перед формирующейся психотерапевтической наукой и существующей практикой. Главной задачей адаптации в новой прагматичной медицине, стремящейся превратиться в доказательную науку, является освоение психотерапией других клинических групп заболеваний, вслед за областями неврозов и неврозоподобных расстройств, освоенной психотерапией в первую очередь за счет усилий СанктПетербургской (Ленинградской) школы. И психотерапия со своей стороны делает эти мучительные шаги, постепенно превращаясь в клиническую дисциплину. В этом смысле данное руководство является первым опытом систематического описания психотерапевтических подходов в лечении пациентов на примере одной из клинических групп — зависимостей. Актуальность системного описания психотерапевтических подходов при работе с зависимыми в настоящее время значительно возросла в связи с происходящими значительными изменении самой наркологической помощи, в том числе из-за ее переориентации на задачи профилактики и реабилитации, заявленные

Клиническая психотерапия в наркологии
8
в Стратегии государственной антинаркотической политики, сформулированные в известном Указе Президента Российской Федерации (№ 690 от 9 июня 2010 года).
Презентация достижений и возможностей психотерапии зависимых приобретает особую значимость также и в связи с неконтролируемым ростом, фактически имеющим характер эпидемии, химических и нехимических зависимостей, а также расширение их групп риска. Масштабные эпидемиологические исследования, проводимые в последние годы, в том числе на территории России и государств постсоветского пространства, показывают, что от 5 до 10% населения вовлечены в химическую зависимость, признаки нехимических зависимостей отмечаются у 1-3% населения, а адаптационные расстройства с признаками формирования зависимого поведения — у 6-12% населения. А если принимать во внимание факт почти обязательного формирования у членов семьи, где имеется родственник с клиникой зависимости, созависимых отношений, общий объем населения, вовлекаемого в эти социальные эпидемии, приближается к 12-28%.
Что касается традиционных медико-биологических подходов, фармако- и психофармакотерапии, а том числе детоксикации (для лиц с химической зависимостью), иных технологий, используемых в работе с традиционными для наркологии клиническими мишенями, то их роль на определенных этапах оказания специализированной помощи лицам с нехимическими и особенно с химическими зависимостями может быть весьма значительной. Однако в целом терапевтический потенциал подходов медико-биологического лечения ограничивается степенью их позитивного влияния на темпы редукции сопутствующих психопатологических проявлений. А это имеет лишь косвенное отношение к решению основной задачи наркологического лечения — преодоления зависимости и формирования индивидуальной устойчивости к вовлечению в зависимое поведение, и ни в коем случае не может считаться достаточным для решения проблемы лечения зависимостей по существу. В данной связи целесообразно рассматривать лишь степень «содействия» используемых медико-биологических технологий основному процессу патогенетического лечения, направленного на устранение психологических и психосоциальных механизмов зависимостей, а также формированию личностной устойчивости к влиянию социальной среды.
Вышеприведенные тезисы подтверждаются тем неоспоримым фактом, что эффективность программ медикаментозной терапии зависимых от ПАВ, определяемая в процентах достижения годовой ремиссии по окончании соответствующего лечебного курса, практически не отличается от показателя спонтанных ремиссий, происходящих в отсутствие какого бы то ни было лечения.
Из всего сказанного однозначно следует, что основной патогенетического наркологического лечения должна стать именно клиническая профессиональная психотерапия, представляющая ядро целостной системы специальных психосоциальных технологий лечения и реабилитации зависимостей.
В этом смысле важной миссией настоящего руководства является формирование нового ориентира в отношениях психотерапии и медицины на примере наркологии.
Фактически являясь руководством по такому диалогу, настоящее издание должно поставить перед психотерапевтическим сообществом вопросы, возникающие по итогам опыта решения клинических задач в одной из сложнейших областей медицины, которая также переживает непростые времена в нашей стране.
Сама наркология при этом демонстрирует двойственное отношение к психотерапии. Подчеркивая раз за разом значение психотерапевтических методов, она концентрирует внимание на медико-биологических и фармакологических моделях лечения,

9
Клиническая психотерапия в наркологии которые в настоящее время не могут иметь патогенетического обоснования для излечения наркологических больных. Значение психотерапии для наркологии подчеркивается и основными теоретическими концепциями аддикций и саморазрушающего поведения, а также доказанной ролью в их этиологии и патогенезе особенностей личностно-психологического функционирования человека, сознания и самосознания, смыслов и ценностей, аффектов и эмоций, стереотипов восприятия и поведения, других многочисленных психологических факторов, а также влияния семьи и ближайшего окружения. Эти психосоциальные факторы принципиально неустранимы без применения психотерапии, а игнорирование ее современных подходов способствует актуализации архаичных форм воздействия на психику, граничащих подчас с социальным манипулированием и наукообразно декорированным шаманством.
В связи с этим важной задачей становится обсуждение состояния, современных достижений и проблем психотерапии при лечении и реабилитации больных с зависимостями. Это позволяет проанализировать возможности внедрения современных моделей психотерапии и психотерапевтической среды в практику работы наркологических учреждений, а также создать подходы к разработке индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов с различными формами зависимостей, в том числе сопряженными с другими психическими расстройствами, и к психотерапевтической поддержке их семейного окружения. Другим важным направлением совершенствования психотерапевтической помощи наркологическим больным является уточнение особенностей применения индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, а также их эффективного сочетания в рамках индивидуальных программ наркологического лечения и реабилитации. Настоящее издание можно рассматривать в качестве попытки описания возможностей современной психотерапии в лечении и реабилитации болезней зависимости.
Профессиональная психотерапия, в том числе «необъявленная», и сегодня является обязательным компонентом всех известных лечебно-реабилитационных технологий, используемых в работе с зависимыми лицами и их ближайшим окружением. С уверенностью можно говорить о том, что удельный вес специальных психотерапевтических подходов, реализуемых в структуре профильных лечебно-реабилитационных и профилактических программ, постоянно возрастает.
При этом само применение психотерапии в лечении зависимостей имеет давнюю историю. История становления психотерапии в наркологической практике связана еще с использованием гипноза и лечебного внушения с целью отвращения злоупотребляющих спиртными напитками от очередного приема алкоголя французским психиатром Voisin (1885), женевским врачом Ladame (1888), а также шведским специалистом
Wetterstand (1888). В последние годы XIX века гипнотические техники лечения больных алкоголизмом использовали известные психиатры, такие как Forel, Hamelton, Osgood,
Neilson, Berillian и другие. В России первые сообщения об успешной гипнотерапии больных алкоголизмом были сделаны Б.Н. Шани, А.Н. Успенским, Я.В. Рыбалко в 90х годах XIX века. В начале XX века уже многие ученые, врачи-психиатры и интернисты занимались изучением и практическим применением гипноза и других методов психотерапии для лечения больных алкоголизмом — А.Л. Токарский, А.Л. Певницкий, Ф.Е.
Рыбаков и другие. Особенно следует упомянуть методику коллективной психотерапии больных алкоголизмом В.М. Бехтерева, которую творчески развивали известные российские психиатры К.К. Спицын и Д.С. Озерецковский. Становление психотерапевтической методологии лечения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, отличной от гипнотерапии, происходило параллельно с развитием других

основных направлений психотерапии — психоаналитического, когнитивно-бихевиорального и экзистенциально-гуманистического. Трактовка происхождения зависимостей, методология и методика психотерапевтического вмешательства соответствовали системе взглядов на динамику развития и функционирования личности, созданных в рамках этих основных психотерапевтических концепций.
По данным многочисленных публикаций (всего нами было проанализировано свыше трех тысяч источников), можно утверждать, что в общем поле современной профессиональной психотерапии практически не существует направлений, методов, форм и подходов, которые бы не использовались для лечения и профилактики зависимых.
При этом в качестве наиболее успешных и часто цитируемых методов психотерапии зависимых, помимо уже обозначенной гипно-суггестивной терапии, называют такие как мотивационная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, проблемно-ориентированная психотерапия, мультимодальная психотерапия, трансактный анализ, телесно-ориентированная психотерапия, гештальт-психотерапия, арт- и изо-терапия, нейро-лингвистическое программирование и эриксоновский гипноз, экзистенциальная психотерапия, методы психической саморегуляции, семейная психотерапия со всеми ее вариантами, духовно-ориентированная психотерапия и трансперсональная психотерапия. Каких-либо особых терапевтических предпочтений в отношении типов зависимостей (за исключением сравнительно более частого применения экспресс- и краткосрочных психотерапевтических методик при никотиновой и алкогольной зависимостях) проследить не удается, что, по-видимому, следует интерпретировать как дефицит корректных лонгитюдинальных исследований по определению селективной эффективности используемых психотерапевтических подходов. При этом в последнее время большинство авторов отмечает необходимость комплексных психотерапевтических подходов как в лечении химической, так и нехимической зависимости.
Однако разработка и внедрение в наркологическую практику научно-обоснованных моделей комплексного применения различных психотерапевтических инструментов в значительной мере затруднялась теоретической слабостью медицинской модели психотерапии. И, несмотря на то, что понимание ведущей роли психотерапии как системообразующего фактора процесса лечения и реабилитации зависимых прослеживается еще с конца 40-х годов, точные задачи и границы психотерапии в наркологии не определены.до настоящего времени
Таким образом, проблема лечения зависимостей является не только мощным стимулом, определяющим основной вектор развития современной психотерапии: от единичных попыток применения отдельных психотерапевтических методов и манипулятивной практики с размытыми границами и недоказанной эффективностью — к научно-обоснованным, структурированным и методически выверенным технологиям клинической психотерапии, охватывающим существенную часть нуждающихся, но также и беспрецедентным вызовом, адресованным к фундаментальным основам выживания и развития человека и общества в современном мире.
Вопрос в том, в какой степени профессиональное психотерапевтическое сообщество, современная психотерапевтическая наука и практика соответствуют этим требованиям новейшего времени. Надеемся, что некоторые ответы на эти непростые вопросы вдумчивый читатель найдет на страницах настоящего руководства.
Коллектив авторов

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ
БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ
•
•
•

Клиническая психотерапия в наркологии
12 1.1. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕдЕНЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА ВСЛЕдСТВИЕ
УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
История потребления человечеством психоактивных веществ (ПАВ) продолжается на протяжении тысячелетий. Длительное время использование ПАВ носило ритуальный, бытовой и медицинский характер. Начиная с XIX века, появились первые описания болезненных последствий злоупотребления различных ПАВ.
По данным Организации Объединенных наций в мире 210 миллионов человек потребляли незаконные наркотики хотя бы один раз в 2010 году (UNODC, World Drug
Report 2012 (United Nations publication), Sales No. E.12.XI.1).
К наркотикам, относятся ПАВ, вызывающие зависимость и запрещенные законодательством. В различных странах законодательство отличается, но, как правило, к наркотикам относят героин, кокаин, ЛСД и каннабиноиды. Прочие ПАВ, способные вызывать зависимость, относят к токсическим и другим веществам (летучие растворители, табак, кофеин).
По определению Л.П Великановой (2008) наркоманией является заболевание, вызванное приемом с немедицинскими целями веществ, отнесенных законодательными актами к наркотическим средствам и проявляющееся определенной клинической картиной. Токсикомания — заболевание, вызванное приемом с немедицинской целью веществ, не отнесенных законодательными актами к наркотическим средствам.
В зависимости от вызываемых психических эффектов ПАВ относятся к различным группам (Великанова Л.П. и др., 2008):
Седативные и успокаивающие вещества: опиоиды (кроме кодеина, который относится к классу опиатов с низким седативным эффектом), снотворные, транквилизаторы, алкоголь;
Стимулирующие вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин;
Психоделические вещества: псилоцибин, мескалин, диэтиламид d-лизергиновой кислоты (ЛСД), метилендиоксиметамфетамин («экстази») и др.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рассматривает зависимости от ПАВ на синдромальном уровне в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ». Все формы зависимости относятся к разделу F1 и кодируются следующим образом: F10 — алкоголь,
F11 — опиоиды, F12 — каннабиноиды, F13 — седативные и снотворные, F14 — кокаин,
F15 — стимуляторы (включая кофеин), F16 — галлюциногены, F17 — табак, F18 — летучие растворители, F19 — сочетанное употребление наркотиков или других ПАВ.
—
—
—

13
Глава 1. Общая характеристика клинической группы болезней зависимости
Зависимость от ПАВ характеризуется клинической картиной, включающей наличие специфических синдромов (Пятницкая И.Н., 1994):
синдром измененной реактивности;
синдром психической зависимости;
синдром физической зависимости;
синдром последствий хронической интоксикации.
В рамках

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   36