[MedBooks-Медкниги]Легочная артериальная гипертензия. Диагностика и лечение.. Легочная гипертензия Кафедра терапии фп и дпо чгма

Легочная гипертензия

Кафедра терапии

ФП и ДПО ЧГМА

Иванова Т.В.

Легочная гипертензия (ЛГ) является комплексным, мультидисциплинарным заболеванием.

Легочная гипертензия.ACCF/AHA 2009 Экспертный согласительный документ

Классификация ЛГ по этиологии принятая на конгрессе , посвященном проблеме ЛГ (Венеция 2003)

Собственно ЛГ

ЛГ на фоне патологии левых камер сердца:

- патология ЛП или ЛЖ

- патология клапанов левого сердца

ЛГ связанная с легочной респираторной болезнью и/или гипоксией:

- хронические обструктивные болезни легких

- интерстициальные болезни легких

- ночные расстройства дыхания

- альвеолярная гиповентиляция

- хроническое воздействие высоты

- аномалии развития

- тромбоэмболическая обструкция проксимальных ветвей легочной артерии

- тромбоэмолическая обстукция дистальных ветвей ЛА.

- нетромботическая легочная эмболия (опухоль, пара зит, инородное тело)

Смешанные формы: саркоидоз, гистоз Х, лимфогрануломатоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоль, фиброзный медиастинит)

Классификация:

-первичная: поражение мелких легочных артерий с уменьшением диаметра их просвета и ростом легочного сопротивления.

-вторичная: вторичное повышение давления в ЛА в следствии повышения легочного сопротивления.

Причины вторичной ЛГ:

препятствие кровотоку в легочных венах из-за повышения давления в ЛП или ЛЖ (пороки МК, левожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит, опухоли предсердий), сужение легочных вен.

-ухудшение кровотока в легочных сосудах из-за паренхиматозных заболеваний легких, цирроза печени

-острые или хронические рецидивирующие легочные эмболии

-сужение ЛА из-за первичной гиперплазии эндотелия легочных сосудов

-гиповентиляция

-увеличение потока при врожденных пороках с лево-правым шунтом и при прогрессировании синдрома Эйзенменгера

другие редкие формы.

Причинами легочной гипертензии при митральных пороках, в том числе митрального стеноза, служат:

- пассивная передача давления из левого предсердия в систему легочных вен;

- спазм легочных артериол в ответ на повышение давления в легочных венах;

- отек стенок мелких легочных сосудов;

- облитерация легочных сосудов с повреждением эндотелия.

Этапы диагностики ЛГ

Выявить Эхо-КГ признаки ЛГ.

Исключить стеноз ЛК, обструкцию ВТПЖ.

Определить гемодинамический вариант ЛГ:

-прекапиллярная

-посткапиллярная.

Оценить функциональное состояние ПЖ

Выявить Эхо-КГ параметры неблагоприятного прогноза лечения заболевания.

Гемодинамика при легочной гипертензии.

При увеличении давления крови в малом круге, увеличивается давление в легочной артерии и в диастолу увеличивается возврат (регургитация на ЛА) крови в ПЖ.

Возрастает давление в ПЖ

В систолу увеличивается объем регургитации на ТК

Увеличивается давление в ПП

Увеличиваются размеры ПЖ и ПП

Со временем гипертрофия стенок ПЖ

Дилатация НПВ и печеночной вены.

Структурные изменения сердца

Увеличение размеров ПП и ПЖ

Увеличение толщины стенки ПЖ.

Изменение формы ПП и ПЖ, увеличение индекса эксцентричности ЛЖ.

Дилатация ствола ЛА

Дилатация правых отделов

Визуальная оценка размеров ПЖ.

Для оценки выраженности дилатации ПЖ можно использовать отношение конечно-диастолической площади ПЖ к конечно-систолической площади ЛЖ.

Умеренная >0,6

выраженная>1,0

Ремоделирование сердца: расчет индекса эксцентричности ЛЖ (ИЭлж)

ИЭлж=D2/D1

Перегрузка ПЖ давлением: ИЭлж>1(конец систолы); ИЭлж≥1(конец диастолы).

Перегрузка ПЖ объемом: ИЭлж=1 (конец систолы); ИЭлж>1(конец диастолы)

ИОпп=(0,85хS/L)ППТ

ИОпп>34мл/м² (м)

ИОпп>27 мл/м² (ж)

Sпп>13,5±2 см²

Парадоксальное Гипертрофия ПЖ движение МЖП

На вдохе НПВ коллабирует ≥50%

На фоне ЛГ: дилатация НПВ и печеночной вены, на вдохе степень коллабирования < 50% или вообще отсутствует.

Изменение формы потока в выносящем тракте ПЖ и ЛА.

Время ускорения АТ-уменьшается и пик скорости потока смещается в первую половину систолы. АТ<105 мс

Время выброса ЕТ из правого желудочка в легочную артерию возрастает

На склоне замедления потока (DT)- образуется инцизура.

Смещение пика скорости потока трикуспидальной регургитации в первую половину систолы (при остро возникшей ЛГ)

Способы расчета давления в легочной артерии.

Расчет среднего давления в ЛА по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте ПЖ к времени выброса (АТ/ЕТ)

Норма: 0,40-0,45

Kitabatake, 1983

РсрЛА=(0,0068·АТ)+2,1мм.рт.стРсрЛА=90-0,62·АТ

Mahan, 1983

Рср ЛА=79-(0,45·АТ)

Норма: 15-20см.

СрДла=4Vлр²+Рпп

Расчет конечного диастолического давления в ЛА по потоку легочной регургитации:

PG end dЛК =4V²

P end dЛА =PGend d ЛК+Рпп

Рсист ЛА =РGТК +Рпп

PGсистТК =4V²=4·2,52=25 мм.рт.ст.

В норме в систолу давление в ПЖ до 30 мм.рт.ст; в ПП 0-5 мм.рт.ст.

Учитывается состояние ПП и НПВ

Сначала расчитывается максимальное систолическое давление в ПЖ по потоку ТР Рсист ЛА =РGТК +Рпп

Рсист ЛА=(РG сист ТК+Рпп)-Р сист ЛК

Рпж (сист.)= АДсист.-4 х Vмакс(шунта)² (мм.рт.ст)

Расчет давления заклинивания ЛА (ДЗЛА).

По трансмитральному потоку и скорости движения ФКМК.

ДЗЛА=1,9+1,24·(Е/Е´) [ Nagueh S.F. и соавт., 1998]

Способы расчета давления в ПП.

По импульсноволновому и тканевому допплеру:

РсрПП=1,7·Е/Еm+0,8

Гемодинамические варианты ЛГ. (Hoeper MM et al. J Coll Cardiol 2013)

Критерии оценки ЛГ (рекомендации рабочей группы по диагностике и лечению ЛГ Европейского общества кардиологов (ЕSC) 2009г).

ЛГ маловероятна: V
ЛГ вероятна: V

ЛГ высоковероятна: V≥3,4 м/с., систолическое Рла≥50 мм.рт.ст. с или без досполнительных Эхо-КГ .

Оценка степени ЛГ на основании полученных расчетов

В норме до 30 мм.рт.ст.

Оценка степени тяжести ЛГ( по данным катетеризации правых отделов).

Оценка легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в единицах Вуда (1ед=80дин·с´·см²)

ЛСС= СрРла-ДЗЛА/СВ

ДЗЛА- давление заклинивания ЛА, СВ- сердечный выброс.

* легкая степень –ЛСС 2-5 ед.

* умеренная степень - ЛСС 5-10 ед.

* тяжелая степень -ЛСС≥10 ед.

В.И.Бураковским и соавт. (1975) создана клиническая классификация легочной гипертензии (ЛГ) у пациентов с септальными дефектами

Оценка функционального состояния ПЖ.

По данным импульсного и тканевого допплера: Е, А, Е´, А´.

ТАРSE

Фракция уменьшения площади ПЖ.

Тканевой допплер: S´

Индекс Тei

Оценка диастолической функции ПЖ проводится по аналогии с ЛЖ

N: 24±4 мм

ФВпж=3,2 х TAPSE

Cистолическая функция ПЖ: тканевой допплер (S´)

Для анализа рассчитывают среднюю величину из 3-х измерений

Показатель имеет зависимость от чсс; при чсс<70 уд/мин и>100 уд/мин требуется коррекция показателя по формуле:

S´коррегированная= S´измеренная х75/чсс

норма>11,5 см/с

<10см/с- систолическая дисфункция ПЖ

В норме Tei-индекс (по транстрикуспидальному потоку) до 0,28

В норме Tei-индекс (по ТДИ ) до 0,39

Прогностические ЭхоКГ-параметры

Перикардиальный выпот

Размер ПП

Индекс эксцентричности ЛЖ (ИЭлж≥1,7 ; диастола)

Tei-index ПЖ (>0,88)

TAPSE (<15 мм)

Спасибо за внимание!