лекция неотложная урология. 1. локальный спазм мочеточника, лоханки, сегмента шейки чашечки и пр
 Скачать 2.58 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
    1. локальный спазм мочеточника, лоханки, сегмента шейки чашечки и пр. 2. повышение внутрилоханочного давления (внутрилоханочная гипертензия) в результате продолжающегося поступления мочи в чашечно-лоханочную систему. 3. расстройство гемодинамики, развитие гипоксии и ишемии почечной паренхимы и верхних мочевых путей 4. выраженные интерстициальный отек, растяжение фиброзной капсулы почки  отсутствие вынужденного положения больного  дизурические расстройства дизурические расстройства гематурия часто сопровождается рвотой, парезом кишечника, могут появляться симптомы раздражения брюшины умеренный лейкоцитоз  симптом Пастернацкого симптом Пастернацкого ОАМ, ОАК хромоцистоскопия рентгенологическое обследование (обзорная и экскреторная урограммы) УЗИ почек и мочевого пузыря КТ и МРТ  с острым аппендицитом с острым аппендицитом с острым холециститом с острым панкреатитом с острой непроходимостью кишечника с гинекологической патологией корешковый синдром  Тепловые процедуры Тепловые процедуры Спазмолитическая терапия, антихолинергические средства НПВС Наркотические анальгетики Новокаиновые блокады по Лорину-Эпштейну, Школьникову и т.д. Катетеризация мочеточника Оперативное вмешательство  непоступление мочи в мочевой пузырь при обтурации мочеточника (анурия обтурационная); сам факт почечной колики, если у пациента только одна почка; крупный конкремент, перекрывающий мочевые пути.  Гематурия Гематурия  В моче здорового человека обнаруживают не более 1-2 эритроцитов в поле зрения, или 104-105 этих клеток в порции мочи, собранной в течение 12 ч. Наличие 3-5 и более эритроцитов в поле зрения называют гематурией.  I. По времени появления: I. По времени появления: инициальная (в начале акта мочеиспускания) терминальная (в конце акта мочеиспускания) тотальная (в течение всего акта мочеиспускания) II. По интенсивности выделения эритроцитов: микрогематурия (до 100 эритроцитов в поле зрения), цвет мочи макроскопически не изменяется макрогематурия (свыше 100 эритроцитов в поле зрения), моча приобретает красную или розовую окраску, будучи прозрачной (в виде алой крови) или мутной (в виде мясных помоев)     Гематурия в сочетании с дизурией часто выявляется у больных с карциномой мочевого пузыря. О поражении нижнего участка мочевого тракта могут свидетельствовать симптомы обструктивного нарушения мочеиспускания Боль в животе или функциональная непроходимость кишечника могут быть следствием воспалительного процесса, злокачественной опухоли, травмы почки или мочеточника. Лихорадка - может быть связана с опухолью или воспалительным заболеванием мочевых путей  Бесформенный вид сгустка может свидетельствовать о поражении мочевого пузыря. Бесформенные сгустки могут возникать в результате кровотечения как из верхних мочевыводящих путей, так и мочевого пузыря.  Более точно определяется при использовании количественных методов оценки клеточного состава мочи: проба Нечипоренко (более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи) проба Амбурже (более 1000 эритроцитов в 1 мин) проба по Аддису-Каковскому (более 1 000 000 эритроцитов в суточной моче)  В норме допустимы следующие показатели: Лейк. — до 2000 (у мужчин), до 4000 (у женщин); Эрит. — до 1000; Цилиндры — до 20. Для исследования необходимо взять сухую чистую банку и собрать среднюю порцию утренней мочи, предварительно тщательно промыв наружные половые органы. Собрать минимум 50-100 мл. мочи. Производят подсчет по формуле N = (H/v)*(Vo/Vs). Здесь N — истинное количество элементов, Vo — объем осадка (1000 мкл), Vs — общий объем пробы, H — количество подсчитанных в камере клеток, v — объем камеры (0,9 мм3 для камер Горяева и Бюркера, 3,2 мм3 для камеры Фукс-Розенталя).  применяют для количественного определения форменных элементов крови в моче. Даная методика позволяет установить, какое количество форменных элементов крови выводится с мочой за 1 мин. В процессе подготовки к исследованию обследуемому необходимо уменьшить объем жидкости, потребляемой в течение дня, и полностью исключить питье в ночное время. После утреннего мочеиспускания пациент ровно (!) через 3 ч. собирает мочу в подготовленную емкость, причем в течение этих 3 ч. мочевой пузырь не опорожняют. Количество форменных элементов в моче рассчитывается по формуле: А«хх (1000 х V):(S х t), где А - число форменных элементов крови, выделенных с мочой за 1 мин.; х - число форменных элементов крови в 1 мкл осадка (замеряется отдельно для лейкоцитов и эритроцитов); 1000 - объем осадка (в кубических миллиметрах); V - объем мочи, выделенной за 3 ч. (в миллилитрах); S - количество мочи, взятой для центрифугирования (в миллилитрах); t - время, за которое собрали мочу (в минутах). При отсутствии каких-либо патологий число лейкоцитов в минутном объеме мочи составляет 2000, а эритроцитов - 1000. применяют для количественного определения форменных элементов крови в моче. Даная методика позволяет установить, какое количество форменных элементов крови выводится с мочой за 1 мин. В процессе подготовки к исследованию обследуемому необходимо уменьшить объем жидкости, потребляемой в течение дня, и полностью исключить питье в ночное время. После утреннего мочеиспускания пациент ровно (!) через 3 ч. собирает мочу в подготовленную емкость, причем в течение этих 3 ч. мочевой пузырь не опорожняют. Количество форменных элементов в моче рассчитывается по формуле: А«хх (1000 х V):(S х t), где А - число форменных элементов крови, выделенных с мочой за 1 мин.; х - число форменных элементов крови в 1 мкл осадка (замеряется отдельно для лейкоцитов и эритроцитов); 1000 - объем осадка (в кубических миллиметрах); V - объем мочи, выделенной за 3 ч. (в миллилитрах); S - количество мочи, взятой для центрифугирования (в миллилитрах); t - время, за которое собрали мочу (в минутах). При отсутствии каких-либо патологий число лейкоцитов в минутном объеме мочи составляет 2000, а эритроцитов - 1000.     В диагностике гематурии используют инструментальные, в том числе визуализирующие методы исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости и почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы; компьютерная томография брюшной полости и малого таза; МРТ; экскреторная урография; цистоскопия. При тотальной безболевой гематурии проводят экстренную цистоскопию, которая позволяет установить источник кровотечения и локализацию процесса.             1. Спонтанное возникновение. 1. Спонтанное возникновение. 2. Нарушения в системе крови — серповидно-клеточная анемия, талласемия, парентеральное питание, васкулиты, жировая эмболия, гемодиализ. 3. Нейрогенные нарушения — травма спинного мозга, нейропатии и компрессия (сдавление) конского хвоста спинного мозга; поражения спинного мозга при сифилисе, поперечном миелите 4. Травмы полового члена 5. Онкологические заболевания — рак простаты, рак почки, меланома, лейкемия. 6. Медикаментозные причины — использование инъекций в половой член, применение ингибиторов фосфодиэстеразы, прием антигипертензивных, гормональных, психотропных препаратов, антикоагулянтов. 7. Наркомания и алкоголизм 8. Воспалительные заболевания половых желез, полового члена и мочеиспускательного канала       Анамнез Анамнез Осмотр Клинический анализ крови Определение газового состава крови в кавернозных телах Допплерография сосудов полового члена  • кавернозное тело - губчатое тело уретры; • кавернозное тело - большая подкожная вена бедра; • кавернозное тело - головка полового члена.     Возникает, как правило, у детей при гигиенических процедурах на фоне физиологического или умеренного рубцового сужения крайней плоти; у взрослых возможен при половом акте и раке полового члена.    В случае длительного ущемления и невозможности вправления головки полового члена прибегают к оперативному вмешательству, которое заключается в рассечении ущемляющего кольца. После стихания острого воспалительного процесса производят обрезание крайней плоти     Симптом «шара»: выпячивание в надлобковой области у больных астенического телосложения. Пальпаторно в надлобковой области определяют образование округлой формы эластической консистенции, Болезненная пальпация из-за сильного позыва на мочеиспускание. Тупой звук при перкуссии надлобковой области Возможна пародоксальная ишурия      больные с перекрутом яичка составляют 17% пациентов с острыми заболеваниями яичек и их придатков  - врожденный удлиненный семенной канатик; - интраперитонеальное расположение яичка в полости влагалищного отростка брюшины; - инверсия яичка, разделение придатка и яичка, отдельное расположение семенного канатика и сосудисто-нервного пучка; - малигнизация задержанного в брюшной полости яичка, пахово-машоночная грыжа вследствие внезапного выхождения внутренностей в грыжевой мешок, незрелость репродуктивного аппарата у детей и диспропорция его ростка и др.    тотальный геморрагический инфаркт некроз яичка наступает через 6-12 часов от начала заболевания  тошнота, рвота, коллаптоидное состояние, иногда - повышением температуры тела до 37,1-38 ° С, диспепсические расстройства редко - острая задержка мочи Местные признаки заболевания: асимметрия и гиперемия кожи мошонки; болезненное, плотное, увеличенное в размерах яичко, расположенное горизонтально, подтянутое к корню мошонки; утолщение и болезненность семенного канатика; нетипичное положение придатка яичка.  В отличие от УЗИ мошонки сцинтиграфия яичек при перекрутах семенного канатика очень информативна. Диагностическая достоверность радиоизотопного метода при патологии яичек составляет 84%  Операцию желательно выполнить в первые 4 часа после возникновения боли, чтобы избежать некроза яичка. В 80% случаев яичко остается жизнеспособным в течение 6 часов и только в 20% случаев — через 10 часов после перекрута.   Характеризуется тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, выраженными болевыми проявлениями, часто выделением мочи в окружающие ткани, расстройством мочеиспускания и нарушением функций внутренних органов  По области повреждения: верхний, нижний полюса, тело, сосудистая ножка почки; верхняя, средняя, нижняя треть мочеточника По характеру повреждения: изолированные или сочетанные По числу повреждений: одиночные или множественные По типу: закрытые или открытые( пулевые, осколочные, колющие, режущие и др.) По тяжести: легкой, средней тяжести, тяжелые  Повреждения околопочечной жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, возможно с надрывами коры почки Подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки Размозжение почки Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов Контузии почки при ДЛТ   Припухлость в поясничной или подреберной области (10-43% больных) Самым существенным, характерным и частым признаком повреждения почки является гематурия ( макро- до 80%, микро- почти у всех) Дизурические явления вплоть до ОЗМ Симптомы раздражения брюшины Нарушения функции ЖКТ Признаки внутреннего кровотечения Лихорадка  Легкая степень (38-56%) Легкая степень (38-56%) Общее состояние не нарушено, боли умеренные, гематурия кратковременная Средняя степень (27-44%) Трудно выделить клинически Тяжелые повреждения Коллапс или шок, сильные боли, профузная и длительная гематурия, урогематома и симптомы внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию  Ранние Ранние Шок Внутреннее кровотечение Забрюшинная гематома Мочевые затеки Перитонит Пневмония  УЗИ УЗИ Обзорная рентгенография Экскреторная урография Хромоцистоскопия КТ Ретроградная уретеро-пиелография Ангиография Фистулография       Анальгетики Гемостатическая терапия Антибактериальная терапия Препараты, предотвращающие формированию рубцов и сращений  Быстрое увеличение околопочечной гематомы Интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего Признаки сочетания травмы почки с повреждением других внутренних органов При повреждениях мочеточника, когда нарушены все его слои и имеют место затеки в околопочечную клетчатку  Размозжение почки Размозжение почки Повреждение сосудистой ножки  Одиночные трещины и разрывы тела почки Повреждение единственной почки Повреждение одной из почек при патологически измененной другой Одновременное повреждение обеих почек  Сдержанное отношение хирургов к органосохраняющим операциям объясняется опасением возникновения повторных кровотечений и развития гнойных процессов в поврежденной почке Не надо спешить с нефрэктомией, а следует стремиться сохранить поврежденную почку (особенно при травме почек у детей)  При изолированном ранении мочевого пузыря во время ВОВ летальность составляла 4,4% При сочетании с ранением костей таза – 20,7% При сочетании с ранением прямой кишки 40 – 50% В современных военных конфликтах, в случае ранения мочевого пузыря, летальность достигает 60%  По виду ранящего снаряда: ножевые, пулевые, осколочные, вследствие действия взрывной волны По отношению к брюшной полости: внутри - , внебрюшинные, смешанные По локализации: передняя , боковая стенки, верхушка, дно, шейка, мочепузырный треугольник По наличию повреждений других органов: изолированные, сочетанные По наличию осложнений: неослжненные, осложненные (шоком, кровопотерей, перитонитом, остеомиелитом и др.)  Внутрибрюшинные – 30% Внебрюшинные – 70% Изолированные встречаются реже (внутрибрюшинные в 26%) Сочетаются с переломом костей таза 40 -42% Сочетаются с разрывом кишечника 4 – 10% Комбинация разрывов уретры и мочевого пузыря 2 – 30% У детей 10 -11%  Автотравма - 90 % Автотравма - 90 % Падение с высоты Производственная травма/ разрушение таза Удары в нижнюю часть живота Воздействие ударной волны Спонтанные разрывы Проведение инструментальных исследований, операций  Признаки повреждения других органов и костей таза Проявления ранних и поздних осложнений травмы  Признаки повреждения, выявляемые при катетеризации: ОТСУТСТВИЕ МОЧИ В ПУЗЫРЕ У БОЛЬНОГО, КОТОРЫЙ ДЛИТЕЛЬНО НЕ МОЧИЛСЯ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО МОЧИ, ПРЕВЫШАЮЩЕЕ МАКСИМАЛЬНУЮ ЕМКОСТЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (СМЕСЬ МОЧИ И ЭКССУДАТА) ПРИМЕСЬ КРОВИ В МОЧЕ НЕСООТВЕТСТВИЕ ОБЪЕМОВ ВВОДИМОЙ И ВЫВОДИМОЙ ПО КАТЕТЕРУ ЖИДКОСТИ  УЗИ УЗИ Пункция брюшной полости Обзорная рентгенография Экскреторная урография с нисходящей цистографией Ретроградная цистография в прямой и боковой проекции      Постельный режим Гемостатическая терапия А/Б терапия Анальгетики  Задачи оперативного лечения: Восстановление целости мочевого пузыря Отведение из него мочи Дренирование мочевых затеков    Ятрогенные повреждения наиболее часто встречаются в акушерской и гинекологичекой практике.  Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!  Анатомические изменения: Анатомические изменения:
Пролапс органов таза Лучевая терапия Хр. воспалительные заболевания органов таза Эндометриоз Опухолевая инфильтрация Растянутая и тонкая стенка МП  Лапароскопические манипуляции: Лапароскопические манипуляции:
Эта тенденция растет с ростом и сложностью тазовых лапараскопических операций.  Ретроградная цистография. Ретроградная цистография. КТ брюшной полости/КТ цистография полезна в случаях острой абдоминальной боли и неутонченного диагноза. Цистоскопия: при подозрении на наличие инородного тела, при необходимости ретроградной уретеропиелографии. В случаях острых послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости, диагностическим и лечебным методом выбора может быть неотложная лапаротомия.  Лапароскопические повреждения МП могут быть ушиты лапароскопически в случаях:
Адекватной оценки ситуации, При отсутствии травмы мочеточников и шейки МП. В отсроченных/осложненных случаях, решение принимается индивидуально, учитывая время, сложность диагноза и статуса пациента. Может быть необходим первый этап - временное надлобковое отведение мочи. Отсроченная реконструкция (восстановление) – после стабилизации пациента и стихания инфекционно-воспалительного процесса.   перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |