Главная страница
qrcode

4. 29 Болезни поджелудочной железы


Скачать 199.5 Kb.
Название4. 29 Болезни поджелудочной железы
Дата11.11.2019
Размер199.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаpancreas.doc
ТипСеминар
#65025
Каталог


Номер и тема занятия:

4.29 Болезни поджелудочной железы





Ключевое заболевание поджелудочной железы у детей — хронический панкреатит, который протекает в детском возрасте достаточно тяжело и требует дифференцированной поэтапной терапии в стационарных условиях. По современным представлениям, хронический панкреатит — это прогрессирующее воспалительное заболевание, характеризующееся очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями ацинарной ткани и протоковой системы с развитием различной функциональной недостаточности органа. Морфологические изменения ткани поджелудочной железы носят стойкий характер, сохраняются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов и приводят к экзокринной и эндокринной недостаточности. Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются отек, воспаление и очаговые некрозы поджелудочной железы, нарушающие отток панкреатического сока, способствующие внутрипротоковой гипертонии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующими атрофией ацинусов, интралобулярным и перилобулярным фиброзом органа. В начальной стадии патологический процесс может носить ограниченный характер и локализоваться в каком-либо одном отделе поджелудочной железы, по мере развития заболевания диффузно поражается вся железа.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы;
  • Экскреторная и инкреторная функция поджелудочной железы;
  • Методы исследования экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы;
  • Семиотика заболеваний поджелудочной железы;
  • Процессы пищеварения в желудке, 12-перстной кишке;
  • Механизм действия лекарственных препаратов (ферменты и антиферментные препараты).)
  • Фармакодинамику основных препаратов, используемых при лечении панкреатитов.
  • «Д» -наблюдение и профилактику рецидивов заболевания.
    Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
    Собрать целенаправленный анамнез (с выявлением провоцирующих и предрасполагающих факторов).
  • Обследовать больного с оценкой данных объективного исследования, выделения признаков панкреатической недостаточности.
  • Проводить исследования функционального состояния органов и систем, степень нарушения их функций:
    - студент должен продемонстрировать практические навыки обследования больного с заболеваниями органов пищеварения (оценить физическое развитие, пальпация живота, болезненные точки в проекции поджелудочной железы, симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы);

    - студент должен уметь интерпретировать данные копрологического исследования, УЗИ, ЭРПХГ, МРТ, назначить необходимые обследования по дополнительным тестам;
      Выделять основные клинические синдромы, оценивать тяжесть состояния.
    1. Проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным и диспептическим синдромами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания гепатобилиарной системы, хирургическая патология).
    2. Назначить необходимое обследование по дополнительным тестам, включая УЗИ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРПХГ), МРТ, эластазный тест.
    3. Интерпретировать полученные данные, начиная с анамнеза.
    4. Обосновать клинический диагноз, формулировать согласно классификации.
    5. Назначать адекватное лечебное питание, режим, этиотропную, патогенетическую и посиндромную терапию при заболеваниях поджелудочной железы.
    6. Лечебные мероприятия при неотложных состояниях у больных острым панкреатитом
    7. Прогнозировать исход заболевания, отметить индивидуальность конкретного случая.
    8. Составить план диспансерного наблюдения, этапы лечения.
    9. Соблюдать этику и принципы деонтологии.
      Нормальная и топографическая анатомия – строение поджелудочной железы, протоковой системы поджелудочной железы, взаимоотношения с с билиарными протоками, топография.
    10. Нормальная физиология — эндокринная и экзокринная функции поджелудочной железы, механизмы регуляции секреции панкреатических ферментов
    11. Биохимия – ферменты и гормоны поджелудочной железы – строение и функции
    12. Гистология — строение поджелудочной железы
    13. Патологическая анатомия – морфологические варианты панкреатитов
    14. Пропедевтика детских болезней — методика обследования детей с заболеваниями органов пищеварения.
    15. Клиническая фармакология — механизмы и побочные действия ферментных препаратов, анальгетиков, антацидов, антисекреторных препаратов, ингибиторов протеаз, препаратов соматостатина и принципы назначения инфузионной терапии.
        Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
        (основные вопросы для обсуждения):
        Классификация функциональных нарушений поджелудочной железы и панкреатитов
      1. Этиология и патогенез функциональных нарушений поджелудочной железы , острого и хронического панкреатитов
      2. Основные клинические симптомы при заболеваниях поджелудочной железы
      3. Диагностика поражения ПЖ (копрологическое исследование, синдром «уклонения» ферментов в кровь, эластазный тест, УЗИ, ЭРПХГ, МРТ)
      4. Дифференциальный диагноз функциональных и воспалительных заболеваний поджелудочной железы
      5. Основные принципы лечения острого и хронического панкреатитов ( диетотерапия, лекарственные средства)
      6. Основные принципы лечения хронического панкреатита
      7. «Д»-наблюдение и профилактика рецидивов хронического панкреатита
        II. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме (пальпация области живота, болезненные точки в области проекции поджелудочной железы, интерпретация анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования на клиническом примере).

        III. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.


        Функциональные расстройства поджелудочной железы

        Дисфункция сфинктера Одди

        Панкреатическая недостаточность: первичная и вторичная

        Острый панкреатит

        Хронический панкреатит

        Синдром «уклонения» ферментов в кровь

        Синдром Швахмана
      8. Принципы диетотерапии при заболеваниях поджелудочной железы
      9. Дифференцированный подход к назначению ферментных препаратов при заболеваниях поджелудочной железы
      10. Сравнительная характеристика инструментальных методов визуализации поджелудочной железы (УЗИ, ЭРПХГ, МРТ)
      11. Вторичный хронический панкреатит: причины, клинические особенности, диагностика


        Основная литература:
        Детские болезни: учебник в 2х т./Н.П.Шабалов. – 6-е изд., перераб. и доп. – СПб: Питер, 2010. – 928 с.: ил., тв. (учебник для ВУЗов)

      12. Дополнительная литература:
        Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей. Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Москва, 2007, 324с.
      13. С. В. Бельмер, Т.В. Гасилина, А.И. Хавкин, А.С. Эйберман Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии. Москва, 2006, 44с.
      14. Педиатрия по Нельсону/ Ричард Э.Берман, Роберт М. Клигман и Хол Б.Дженсон, ред.пер. А.А. Баранов. – 17-е изд. – М.: Рид Элсивер, 2009. – 824 с.: ил.,тв.
      15. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. Детские болезни Учеб. в 2-х т. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. ISBN 5-9231-0451-2, ISBN 5-9231-0452-0
      16. Детская гастроэнтерология / Т. Г. Авдеева, Ю. В. Рябухин, Л. П. Парменова [и др.] - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 192 с.
      17. Мазурин А.В., Воронцов И.М. «Пропедевтика детских болезней», Спб, Фолиант, 1999 г
      18. Запруднов А. М. Билиарная патология у детей / А. М. Запруднов, Л. А. Харитонова – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 376 с.
      19. Маев И.В. Болезни поджелудочной железы / Маев И.В., Кучерявый Ю.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 736 с.
      20. Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).
      21. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).
      22. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).
      23. www. Pediatriajornal/ru .

      24. Компьютер, мультимедийное оборудование
      25. Истории болезни детей с заболеваниями поджелудочной железы (находящиеся на госпитализации в отделении гастроэнтерологии), амбулаторные карты развития ребенка, выписки из историй болезни.
      26. Таблицы: «Классификация заболеваний поджелудочной железы», «Строение поджелудочной железы», «Ферментные препараты», «Лечебное питание при заболеваниях поджелудочной железы»
      27. Мультимедийные презентации «Что может скрываться под диагнозом рецидивирующий панкреатит?», «Принципы терапии заболеваний поджелудочной железы», «Методы диагностики заболеваний поджелудочной железы», «Авторские лекции по педиатрии», «Детская гастроэнтерология на компакт-диске», «Материалы научно-практической конференции Pancreas 2011».
      28. Ситуационные задачи, тестовый контроль.
        ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ


        Классификация функциональных нарушений ПЖ и панкреатитов
      29. Этиология и патогенез функциональных нарушений ПЖ
      30. Этиология и патогенез острого панкреатита
      31. Этиология и патогенез хронического панкреатита
      32. Основные клинические симптомы при остром и хроническом панкреатитах
      33. Диагностика поражения ПЖ (копрологическое исследование, синдром «уклонения» ферментов в кровь, УЗИ, ЭРПХГ)
      34. Дифференциальный диагноз заболеваний поджелудочной железы
      35. Основные принципы лечения острого панкреатита ( диетотерапия, лекарственные средства)
      36. Основные принципы лечения хронического панкреатита
      37. Фармакодинамика основных препаратов, используемых при лечении панкреатитов (ферменты, антисекреторные препараты, спазмолитики, ингибиторы протеаз, анальгетики и др.).
      38. «Д»-наблюдение и профилактика рецидивов

        Задания для самоконтроля:

        Симптомами острого панкреатита у детей являются все, кроме:
        рвота
      39. абдоминальный синдром
      40. метеоризм
      41. тошнота
      42. запор


          Для болевого синдрома при остром панкреатите характерно:
          локализация в левом подреберье
        1. опоясывающий характер боли
        2. иррадиация в левое плечо, лопатку
        3. интенсивный характер боли
        4. все вышеперечисленное


            Симптомы, определяющиеся при поражении поджелудочной железы:
            Мерфи, Керра, Сквирского
          1. Мейо-Робсона, Дежардена, Кача
          2. Менделя, Оппеньховского, Ортнера
          3. Курвуазье, Мюсси, Пастернацкого
          4. Щеткина-Блюмберга, Боаса, «Френикус-симптом»


              Какая диета назначается в период обострения хронического панкреатита в 1-е сутки?

            1. 7
            2. 5
            3. голод
            4. 15


                К ранним осложнениям панкреонекроза относится:
                сахарный диабет
              1. абсцесс панкреас
              2. свищи
              3. перитонит
              4. псевдокисты поджелудочной железы


                  Причинами острого панкреатита являются:
                  инфекции: вирусные и бактериальные
                1. травмы
                2. отравления
                3. вакцинации и аллергия
                4. все вышеперечисленное


                    Этиологическими факторами развития вторичного панкреатита являются все заболевания, кроме:
                    дуоденальная патология
                  1. квашиоркор»
                  2. желчнокаменной болезни
                  3. гипервитаминоз Д
                  4. хронический гепатит


                      К основным препаратам, которые используют в терапии острого панкреатита относятся:
                      анальгетики
                    1. спазмолитики
                    2. антисекреторные препараты
                    3. ингибиторы протеолиза
                    4. все вышеперечисленное


                        Для копрограммы при хроническом панкреатите наиболее характерна:
                        креаторея
                      1. амилорея
                      2. стеаторея
                      3. большое количеством лейкоцитов
                      4. бактерии


                          К методам диагностики заболеваний поджелудочной железы относятся все перечисленные, кроме:
                          УЗИ
                        1. ЭРПХГ
                        2. КТ
                        3. Холецистография
                        4. дуоденальное зондирование

                          Эталоны ответов к тестам: 1–5, 2-5, 3-2, 4-4, 5-1, 6-5, 7-2, 8-5, 9-3, 10-4

                          Если возникли затруднения при ответе на данные тесты рекомендуется вернуться к «Блоку информации по теме». Если ответы не вызывают затруднений – задание 2.


                          Таблица 1.

                          Первичные и вторичные хронические панкреатиты
      43. Первичные
        Вторичные




























        Ответ: правильное заполнение таблицы

        Таблица 1.

        Первичные и вторичные хронические панкреатиты
        Первичные
        Вторичные
        Алкогольный
        При билиарной и дуоденальной патологии
        При квашиоркоре
        При хроническом активном гепатите и циррозе печени
        Наследственный («семейный»)
        При аллергических заболеваниях («иммуногенный хронический панкреатит»)
        Лекарственный

        При паразитарной инвазии (описторхоз и др.)
        Ишемический

        При гиперпаратиреоидизме (аденома или рак паращитовидных желёз)
        Идиопатический
        При муковисцидозе


        При эпидемическом паротите


        Если правильно заполнена таблица 1 – задание 3(если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме».


        Таблица 2.

        Лабораторные методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы
        Прямые
        Косвенные












        Ответ: правильное заполнение таблицы 2.

        Лабораторные методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы
        Прямые
        Косвенные
        Дуоденальное зондирование с определением ферментов в панкреатическом соке
        Копрологическое исследование
        Определение эластазы-1 в кале
        Липидограмма
        Секретин-панкреозиминовый тест


        Если правильно заполнена таблица 2 – задание 4 (если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме».


        Таблица 3.

        Патологические симптомы, характерные для поражения поджелудочной железы (определяемые методом пальпации)
        Симптом
        Методика определения

















        Ответ: правильное заполнение таблицы 3.

        Патологические симптомы, характерные для поражения поджелудочной железы

        (определяемые методом пальпации)
        Симптом
        Методика определения
        Болезненность в зоне Шоффара
        Болезненность при пальпации в холедоходуоденопанкреатической зоне, на расстоянии 3-5 см вверх от пупка, между биссектрисой угла и средней линией живота.
        Симптом Мейо-Робсона
        Болезненность при надавливании на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги.
        Симптом Дежардена
        Болезненность при пальпации на расстоянии 5-6 см выше пупка по линии соединяющей пупок и правую подмышечную впадину
        Симптом Кача
        Кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева

        Если правильно заполнена таблица 3 – задание 5 (если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме».


        Таблица 4.

        Терапия острого и обострения хронического панкреатита
        Лечебные мероприятия
        Обоснование

































        Ответ: правильное заполнение таблицы 4.


        Таблица 4

        Терапия острого и обострения хронического панкреатита
        Лечебные мероприятия
        Обоснование
        Диетотерапия
        Снижение панкреатической и желудочной секреции
        Анальгетики и спазмолитики
        Купирование абдоминального болевого синдрома
        Антисекреторные препараты и антациды
        Снижение желудочной секреции и нейтрализация кислоты желудочного сока для снижения панкреатической секреции
        Инфузионная терапия
        Дезинтоксикация
        Ингибиторы протеолиза
        Снижение ферментной интоксикации
        Ингибиторы секреции поджелудочной железы
        Купирование боли и снижение ферментативной активности поджелудочной железы
        Ферменты
        Купирование болевого синдрома, заместительная цель
        Антибактериальная терапия
        Профилактика инфекционных осложнений


        Проведите клиническое обследование ребенка с заболеванием поджелудочной железы
        Анализ амбулаторной карты
      44. Сбор анамнеза
      45. Объективный осмотр с обследованием всех органов и систем
      46. Определение патологических симптомов (Дежардена, мейо-Робсона, Кача, зона Шоффара)
        Проведение оценки физического развития, используя центильные таблицы.
      47. Заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющегося в истории болезни.
      48. Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.
      49. Проведите дифференциальный диагноз.
      50. Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия, обоснуйте назначения.
      51. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.
      52. Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).

        Тестовые вопросы:
        Синдром «уклонения ферментов» при остром панкреатите - это:
        снижение содержания панкреатических ферментов в крови
      53. снижение содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом
      54. повышение содержания панкреатических ферментов в крови
      55. снижение содержания панкреатических ферментов в моче
      56. повышение содержания панкреатических ферментов в кале


          Какой из ниже перечисленных симптомов не характерен для хронического панкреатита:
          абдоминальные боли
        1. стеаторея
        2. креаторея
        3. водная диарея
        4. гипергликемия


            Наиболее достоверный тест, отражающий экзокринную функцию поджелудочной железы - это:
            секретин-панкреозиминовый тест
          1. копрологическое исследование
          2. активность амилазы и липазы в крови
          3. активность диастазы в моче
          4. активность трипсина в крови


              Наиболее достоверный тест, отражающий экзокринную функцию поджелудочной железы - это:
              секретин-панкреозиминовый тест
            1. копрологическое исследование
            2. активность амилазы и липазы в крови
            3. активность диастазы в моче
            4. активность трипсина в крови


                Для создания физиологического «покоя» поджелудочной железе не используются:
                блокаторы протонного насоса
              1. спазмолитики
              2. антациды
              3. Н2-гистаминоблокаторы
              4. аналоги соматостатина

                Ответы: 1-3, 2-4, 3-1, 4-1, 5-2.

                Задача N 1

                Мальчик 9 лет. В течение 1,5 лет у ребенка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирующие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер. Боли сопровождаются многократной рвотой, приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Последний приступ был в течение 2 дней перед госпитализацией. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 8 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. У матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) - холецистопанкреатит, сахарный диабет.

                Осмотр: рост 136 см, масса 26 кг. Кожа бледно-розовая, чистая. Сердце - тоны звучные, ясные, ЧСС — 92 удара в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., дыхание переходное, без хрипов. Живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо - Робсона. Печень у края реберной дуги, симптомы желчного пузыря слабо положительны.

                Общий анализ крови: Hb -124 г/л, Ц.п. - 0,88, Эр - 4,2х1012/л; Лейк -б,6х109/л; п/я-4%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 6%, СОЭ - 12 мм/час.

                Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1021; белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет.

                Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, альбумины -52%, глобулины: α1 - 5%, α2 - 14%, β - 13%, γ - 16%; ЩФ - 140 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 120 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общ. билирубин - 16 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л, СРВ (+).

                Диастаза мочи: 128 ед. (норма 32-64).

                УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь - 58x35 мм (норма не больше 50x30), перегиб в области шейки, стенки не утолщены, содержимое его гомогенное. Поджелудочная железа: головка - 22 мм (норма 16), тело - 18 мм (норма 14), хвост - 26 мм (норма 18), имеют гиперэхогенные включения, несколько уплотнена капсула поджелудочной железы.

                Ретроградная холепанкреатография: внепеченочные и внутрипеченочные протоки не расширены. Пузырный проток - длина и диаметр не изменены. Вирсунгов проток дилятирован, расширен, имеет общую ампулу с общим желчным протоком.

                Задание

                1. Поставьте диагноз.

                2. Обоснуйте диагноз.

                3. Этиопатогенез заболевания?

                4. Какова причина заболевания в данном случае?

                5. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

                6. Оцените физическое развитие ребёнка.

                7. Оцените результаты УЗИ.

                8. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии.

                9. Имеются ли у ребенка признаки снижения функции пораженного органа?

                10. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

                11. Составьте план лечения данного ребенка.

                12. Дайте рекомендации по диетотерапии.

                13. Требуется ли ребенку ферментотерапия и с какой целью?

                14. Какие ферменты лучше рекомендовать и почему?

                15. В каких случаях требуется хирургическое лечение?

                16. Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара.

                Задача 2

                Мальчик 11 лет, болен 1-е сутки. Накануне в школе во время перемены получил удар ногой в живот, появились резкие, схваткообразные боли в животе, иррадиирующие в спину, ночью многократная рвота, тошнота. Диагноз острого живота был снят хирургами, переведен в гастроэнтерологическое отделение. Ребенок 1 в семье, доношенный, рос и развивался по возрасту, прививки сделаны, все, аллергоанамнез не отягощен.

                Семейный анамнез: родители здоровы, дедушка (по матери) умер от опухоли прямой кишки.

                Осмотр: ребенок беспокойный, с согнутыми ногами. Кожа бледная, серовато-цианотичная. Сердце - тоны звучные, ЧСС - 100 ударов в мин, АД - 95/60 мм рт.ст., живот умеренно вздут, болезненный вокруг пупка, в точках Дежардена, Мейо - Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Печень +0,+0, в/3, безболезненна.

                Общий анализ крови: Hb - 125 г/л, Эр - 4,1х1012/л; Цп. - 0,9; Лейк -9,8х 109/л; п/я - 5%, с/я - 63%, э - 3%, л - 21%, м - 8%, СОЭ -13 мм/час.

                Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная; рН - 6,0; плотность - 1023; белок - нет; сахар - нет; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет, соли -немного, оксалаты.

                Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины -52%, глобулины: α1 - 4%, α2 - 14%, β - 13%, γ - 17%; ЩФ - 120 Ед/л (норма 70-140), АлАТ - 24 Ед/л, АсАТ - 29 Eд/л, амилаза - 250 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общ. билирубин - 14 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л, СРВ (+).

                Диастаза мочи: 256 ед. (норма 32-64).

                УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены. Желчный пузырь грушевидной формы, 53x22 мм, перегиб в с/3 тела, содержимое его гомогенное. Желудок - гомогенное содержимое, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка - 29 мм (норма 18), тело - 21 мм (норма 15), хвост - 28 мм (норма 19), эхогенность снижена.

                Задание

                1. Поставьте диагноз.

                2. Обоснуйте диагноз.

                3. Какие причины привели к развитию болезни?

                4. Какие другие факторы у детей приводят к развитию этого заболевания?

                5. Какой этиопатогенез заболевания?

                6. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

                7. Какие морфологические формы заболевания Вы знаете и какие из них чаще встречаются у детей?

                8. Оцените биохимический анализ крови.

                9. Какие показатели биохимического анализа крови желательно исследовать?

                10. Оцените УЗИ.

                11. Требуются ли дополнительные инструментальные методы исследования?

                12. Составьте план лечения данного ребенка.

                13. Назначьте ребенку диету.

                14. Какие препараты из перечисленных следует использовать при лечении: фосфалюгель, ранитидин, лосек, сандостатин, баралгин, контрикал, церукал, мотилиум.

                15. На каком этапе заболевания, какие и нужно ли использовать ферментные препараты?

                16. Какие показания к хирургическому лечению при данной патологии?

                Задача 3

                Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает,

                Ребенок доношенный, естественное вскармливание до 9 месяцев. У матери - хронический гастрит, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у бабушки (по матери) - гастрит.

                Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая. Живот не увеличен, при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в т. Мейо - Робсона. Печень у края реберной дуги, по другим органам без патологии.

                Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк – 6,0х10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 62%, э - 0%, л - 29%, м - 7%, СОЭ - 7 мм/час.

                Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, прозрачная; рН - кислая; плотность - 1020; белок - нет; сахар - нет; эп. пл. - небольшое количество; Л - 2-3 в п/з; Эр - нет.

                Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, альбумины -54%, глобулины: альфа1 - 4%, альфа2 - 8%, бета - 12%, гамма - 15%; ЩФ -160 Ед/л (норма 70-140), АлАТ - 26 Ед/л, АсАТ - 28 Ед/л, амилаза -60 Ед/д. (норма 10-120), тимоловая проба 4 ед, общ. билирубин -12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.

                Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка в антральном отделе пестрая, с утолщенными складками, на стенке желудка множественные разнокалиберные выбухания, точечные кровоизлияния различной давности. Слизистая луковицы очагово гиперсмирована, отечна.

                УЗИ органов брюшной полости: печень - не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь овальной формы 50х19 мм. Поджелудочная железа: головка - 18 мм (норма 18), тело -16 мм (норма 14), хвост - 20 мм (норма 14), паренхима гомогенная.

                Дыхательный уреазный тест:
                Биопсийный тест на НР-инфекцию:
                Задание

                1. Клинический диагноз и его обоснование.

                2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм.

                3. Этиопатогенез заболевания.

                4. Назовите путь передачи хеликобактерной инфекции.

                5. Перечислите основные методы диагностики хсликобактериоза у детей. •

                6. Современные принципы лечения данного заболевания.

                7. Что такое эрадикация НР-инфекции?

                8. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию?

                9. Тактика диспансерного наблюдения.

                10. Дайте оценку общего анализа крови.

                11.0 чем говорит болезненность в т. Мейо - Робсона?

                12. Назовите косвенные признаки геликобактериоза на ЭГДС.

                13. Как расценить увеличение хвоста поджелудочной железы на УЗИ?

                14. Какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания?

                15. На чем основан дыхательный уреазный тест (принцип)?
                Задача 4

                Ребенок, 1,5 лет, поступил в отделение с неустойчивым стулом, беспо-койством, болями в животе.

                Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с гестозом I половины, 2 срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см. Ран-нее развитие без особенностей. Вскармливание грудное до 1 года, прикорм по возрасту. Ребенок рос и развивался хорошо. В 1 год масса тела 10 кг, рост 75 см.

                Анамнез болезни: впервые разжижение стула, вздутие живота появилось в 6 месяцев при введении в пищу каши на цельном молоке. Исключение молока и замена его на низколактозные смеси привело к быстрому улучшению состояния. 2 дня назад при попытке введения молока появилась рвота, жидкий стул, метеоризм, боли в животе. Для обследования ребенок поступил в стационар.

                Семейный анамнез: сестра 5 лет и мать ребенка не "любят" молоко.

                Осмотр: ребенок правильно телосложения, удовлетворительного пита-ния. Масса тела 11 кг, рост 78 см. кожные покровы чистые, слизистые обычной окраски. Зубы 6/6, белые. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, несколько вздут, пальпация по ходу кишечника незначительно болезненна, отмечается урчание. Стул 2 раза в сутки пенистый, с кислым запахом.

                Гемограмма: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,2xl012/л, лейкоциты 5,lxl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 33%, эозинофилы 3%, лимфоциты 52%, моноциты 10%, СОЭ 3 мм/час.

                Общий анализ мочи: цвет желтый; удельный вес 1015, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

                Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, альбумины 61%, холестерин 5,8 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций ионизированный 1,0 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л.

                Кал на углеводы: реакция положительная.

                Гликемические кривые после нагрузки:

                - с Д-ксилозой: через 30 минут - 1,5 ммоль/л, через 60 минут -2,5 ммоль/л, через 90 минут - 2,2 ммоль/л.

                - с глюкозой: натощак - 4,5 ммоль/л, через 30 минут - 4,8 ммоль/л, через 60 минут - 6,8 ммоль/л, через 90 минут - 5,6 ммоль/л, через 120 минут - 4,6 ммоль/л.

                - с лактозой: натощак - 4,3 ммоль/л, через 30 минут - 4,6 ммоль/л, через 60 минут - 4,8 ммоль/л, через 90 минут - 4,7 ммоль/л, через 120 минут - 4,4 ммоль/л.

                После нагрузки с лактозой появился жидкий стул.

                Копрограмма: цвет - желтый, консистенция - кашицеобразная, мышеч-ные волокна - единичные, жирные кислоты - незначительное количество, крахмал - немного, йодофильная флора - много.

                Исследование кала на дисбактериоз: снижено количество кишечной палочки, увеличен процент гемолитических штаммов, резкое снижение бифидум-флоры.

                УЗИ органов брюшной полости: печень - не изменена; поджелудочная железа - несколько увеличен хвост; паренхима обычной эхогенности, неоднородна. Желчный пузырь обычной формы, стенка не уплотнена.

                Задание:

                1. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

                2. Какие синдромы выявляются у ребенка?

                3. При каких заболеваниях они встречаются? Проведите дифференциальный диагноз.

                4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

                5. Объясните патогенез выявленных синдромов. Почему не "любят" молоко родственники ребенка?

                6. Какие дополнительные методы исследования проводятся в настоящее вре-мя для подтверждения диагноза?

                7. Какая диета необходима при проведении качественного анализа кала на углеводы?

                8. Назначьте диету.

                9. При каких условиях можно кормить этого ребенка молоком?

                10.Одинаков ли по составу однодневный и трехдневный кефир?

                11.Какие Вы знаете смеси, не содержащие лактозу?

                12. Можно ли сейчас назначить ребенку иммодиум?

                13. Какие специалисты должны осмотреть ребенка?

                14. Прогноз болезни?

                1. Хронический панкреатит, период обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.

                2. Острый панкреатит, посттравматический.

                3. Хронический гастродуоденит, НР-ассоциированный, в стадии обострения. Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу.

                4. Первичная лактазная недостаточность. Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу.


                Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с заболеванием поджелудочной железы
              5. Демонстрация больного с патологией поджелудочной железы
              6. Графическое изображение истории болезни больного с отображением динамики клинико-лабораторного симптомокомплекса на фоне терапии.
              7. Интерпретация результатов копрологического исследования, УЗИ, ЭРПХГ, эластазного теста.

  • перейти в каталог файлов


    связь с админом