А. А. Северный
 Скачать 51 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
А.А. Северный Особенности проявлений и течения психосоматических расстройств у детей НЦ психического здоровья РАМН (Москва). Несмотря на огромное количество работ по психосоматике, несмотря на почти двухвековую историю самого термина и активную разработку проблемы в последние 80 лет начиная с психоаналитических исследований F. Danbar и F.G. Alexander, до сих пор мы не имеем какого-либо нормативного определения, более или менее четко описывающего данную область. Наряду с достаточно ограниченным феноменологическим подходом к характеристике психосоматических расстройств существуют и, наоборот, крайне широкие трактовки, позволяющие включить в этот круг чуть ли не половину всех пациентов общесоматической сети. Но если мы ставим своей целью определиться с конкретной организацией помощи детям, страдающим психосоматическими нарушениями, то нам следует попытаться избегать как неоправданной узости, так и избыточной широты этих интерпретаций. Исходя из этого мы вводим рабочее определение психосоматической патологии, в котором нет указаний, даже косвенных, на этиопатогенетические механизмы страдания, а предпринимается попытка дать собственно клиническую и, возможно, сугубо прагматическую характеристику данной патологии. ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ – симптомокомплексы, включающие функциональные психические и функциональные (во всяком случае, на первых этапах заболевания) вегетосоматические расстройства с преобладанием в клинической картине последних, которые и служат первоначальной диагностической и терапевтической «мишенью». Данное определение требует некоторых уточнений – понятий функциональных вегетосоматических расстройств и психовегетативного синдрома. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЕГЕТОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА – клинически верифицируемые нарушения в вегетосоматической сфере при отсутствии верифицированного органического патологического субстрата, выступающие в единстве с психопатологической симптоматикой в рамках целостного психовегетативного синдрома. W. Thiele (1958, 1976): Психовегетативный синдром – «… закономерное взаимовлияние психических (аффективных) и вегетативных проявлений». Исходя из этого мы компилируем классификацию расстройств у детей, относимых нами к психосоматическим, используя как данные литературы (прежде всего классификацию H. Zimprich), так и собственный клинический опыт. Классификация психосоматических расстройств в педиатрической практике 1. Состояния, связанные с ранней эмоциональной депривацией, - младенческий маразм, анаклитическая депрессия. 2. Соматовегетативные расстройства как проявление конституциональной предрасположенности невропатического типа к патологическому реагированию на психогенные воздействия. 3. Соматовегетативные расстройства как проявление тревоги и невербализуемых (подавляемых) страхов – экзистенциальных и ситуативных. 4. Многообразные синдромально очерченные детско-подростковые специфические и типические расстройства с вегетосоматической манифестацией: анорексии, ожирения, ювенильная желтушность, диарея и запоры, энурез и энкопрез и др., а также менее привязанные к возрасту – неспецифические дерматиты, мигрени, язвенный колит, астматические состояния и др. 5. Наиболее многочисленная группа разнообразных проявлений т. н. ВСД – дискинезии и другие расстройства ЖКТ, проявления колебаний сосудистого тонуса (гипер- и гипотензия), нарушения сердечного ритма, астмоподобные расстройства дыхания (диспноэ), псевдоневрологические нарушения (астеноподобные расстройства, тики, кривошея и др.). Всего обследованы 234 ребенка (128 мальчиков и 106 девочек в возрасте от 3 до 17 лет), из них 18 больных при окончательной оценке материала будут отнесены в группу «контроля» как страдающие верифицированной органической патологией внутренних органов или ЦНС (в отличие от основной группы с функциональными вегетосоматическими расстройствами – 216 больных). В соответствие с окончательными диагнозами педиатрической клиники, выставленными после всестороннего обследования больных, у 140 детей выявлены более или менее выраженные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (на различных стадиях – от чисто функциональных периодических до функционально-органических хронических; преобладание данной патологии связано с ведущим профилем базового клинического отделения); у 33 больных диагностированы функциональные кардиопатии, гипертермии, т. н. ВСД, у 43 больных - атопические дерматиты, бронхиальная астма. При этом лишь у 48 больных нарушения ограничивались одной анатомо-функциональной системой (преимущественно ЖКТ), у остальных же они всегда были полисистемными, затрагивая и мочевыводящую, и кожную, и сердечно-сосудистую системы при преобладании в клинике тех или иных расстройств (в данной группе преимущественно ЖКТ). В целом, очевидно, подтверждается предположение, что степень выраженности преморбидных (до соматовегетативной манифестации) личностных отклонений (в целом психопатологического диатеза, по С.Ю. Циркину) положительно коррелирует со степенью выраженности возникающих в последующем функциональных соматовегетативных расстройств, При этом его наиболее типичный стереотип последующего течения заключается в смене доманифестных стертых личностных отклонений манифестными психовегетативными расстройствами, вслед за которыми, на более поздних возрастных этапах, на первый план выходят собственно психопатологические нарушения оттесняя на задний план функциональную соматовегетативную симптоматику. Однако в менее характерных случаях возможны и другие варианты, когда доманифестные проявления психопатологического диатеза не выявляются либо выражены крайне незначительно (не верифицируются анамнестически и не квалифицируются психопатологически), а первые проявления психовегетативного диатеза выражаются отчетливой соматовегетативной симптоматикой. В этих случаях «психовегетативный» этап наступает позже, тем не менее в последующем, как правило, сменяясь этапом более или менее отчетливых психопатологических расстройств. Что касается динамики проявлений диатетических расстройств, то во всех группах больных с приблизительно равной частотой (68%-76%) преобладал фазный вариант над личностным и реактивным (по С.Ю. Циркину). Кроме того, на основании предварительного анализа можно предположить, что отчетливая неравномерность в динамике психофизического развития, склонность к эмоциональной неустойчивости, к сезонным и другим аутохтонным колебаниям психофизического статуса в доманифестном периоде предполагает более отчетливую фазность, с более частой сменой патологических состояний, в то время как «устойчивый» преморбид с равномерно-поступательным развитием и более стабильным эмоциональным фоном может служить предиктором склонности психовегетативных и собственно психопатологических расстройств к затяжному и даже хроническому течению. Не менее важной является и диагностика семьи. На нашем материале мы практически не встретили семей с родителями без тех или иных проявлений психопатологии, естественно, преимущественно пограничного уровня, аффективной и невротической, с преобладанием тревожного аффекта. Не встретились нам и гармоничные семьи: как правило, их можно было квалифицировать по систематике S. Minuchin, описавшего семьи, предрасполагающие к появлению психосоматических расстройств у детей, - это, по его терминологии, семьи с безысходностью, сверхпротективностью, ригидностью и неспособные к разрешению конфликта. Особенности внутрисемейных отношений и психопатологические расстройства у членов семьи создают, естественно, особую ситуацию в построении стратегии и тактики психокоррекционной работы. психовегетативным диатезом, клинические проявления многофакторной наследственно-конституциональной предрасположенности как к собственно психическим (преимущественно аффективным), так и к функциональным соматовегетативным расстройствам, протекающим в виде фаз и реакций на фоне дизонтогенетических нарушений и онтогенетических кризовых влияний в условиях предрасполагающих семейных и других микросоциальных воздействий, причем регуляторные расстройства, связанные с эмоциональной сферой, могут сочетаться с конституциональными (врожденными) органными аномалиями. В целом, на различных этапах течения проявления психовегетативного диатеза имеют свои особенности: 1) ведущей характеристикой доманифестных расстройств являются те или иные признаки диссоциативности развития как с ретардацией, так и с опережением развития в тех или иных сферах; 2) особенность индивидуально-личностных свойств определяется в первую очередь наличием более или менее выраженного тревожного радикала – независимо от прочих, в т. ч. основных психологических характеристик (аутистических, шизотимных, гипертимных и пр.); 3) на доманифестном этапе могут проявляться стертые аффективные расстройства, очевидно, преимущественно фазного типа, влияющие на выраженность диссоциативности развития; 4) очевидно, фазные доманифестные аффективные расстройства выявляются с тем большей вероятностью, чем позже возникает манифестный этап психовегетативного диатеза (это может быть связано как с собственно проявлениями доманифестных расстройств, так и с методическими особенностями обследования детей - возможностью получения более полных анамнестических сведений от пробандов более старшего возраста и от их родителей); 5) отсюда, скорее всего, доманифестные расстройства в большинстве случаев проявляются не только теми или иными, в основном диссоциативными, отклонениями в развитии, но и стертой фазной патологией; 6) таким образом, уже в доманифестном течении могут выявляться основные характеристики, присущие манифестному этапу; 7) манифестные функциональные вегетативные расстройства возникают чаще в связи с кризовыми возрастными периодами, аутохтонно либо эндореактивно, и на первых этапах определяют клинические проявления патологического состояния; 8) в большинстве случаев преобладает фазный тип течения; 9) ведущая психопатологическая симптоматика, поначалу, как правило, стертая, скрытая за фасадом соматовегетативных расстройств, затем все более явная, крайне полиморфная, носит преимущественно аффективный характер на амбулаторном уровне, вначале монополярный, с последующим присоединением проявлений биполярности, причем, вегетативные расстройства одного и того же типа могут проявляться и в депрессивных, и в маниакальных фазах (либо только в одном из аффективных полюсов); 10) при достаточной длительности наблюдения практически всегда выявляется регредиентный тип течения (после начального этапа утяжеления расстройств) с высокой вероятностью выхода в практическое выздоровление; 11) отмеченная выше динамика в виде смены ведущих проявлений манифестных расстройств со сдвигом от преимущественной соматовегетативной симптоматики к преимущественной психопатологической может определяться не только при достаточно длительном течении в более или менее отдаленных фазах (обострениях), но и в рамках первичной манифестной фазы при ее достаточно длительном, волнообразно-прогредиентном характере. 12) это же относится к проявлениям на манифестном этапе аффективной биполярности; 13) в целом патологические расстройства могут расцениваться как проявления психовегетативного диатеза преимущественно фазного характера с отчетливым участием личностного (диссоциативного) компонента. Диагностика по традиционной системе позволяет говорить о сверхранней манифестации аффективного заболевания (в некоторых случаях с подозрением на циркулярный тип шизофрении). По МКБ-10 состояния могут квалифицироваться как аффективные и соматоформные расстройства.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |