лекция 1 травмы ЦНС. Диагностика чмт. Общая симптматика
 Скачать 34.71 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Актуальность. Ежедневно врачу, работающему на скорой помощи, приходится осматривать и решать вопрос о показаниях к госпитализации пострадавших с повреждениями черепа и головного мозга. До 50% обращеений в травматологический пункт также составляют больные с черепно-мозговой травмой. Кроме того, статистические данные показывают, что с развитием промышленности и транспорта увеличивается число и тяжесть черепно-мозговых повреждений. Следует отметить, что в России преобладает бытовая черепномозговая травма (60-70%), при этом до 45% составляет травма в состоянии алкогольного опьянения. На долю дорожно-транспортного и производственного травматизма приходится около 30% и спортивного- 2%. По данным ВОЗ, в мире травма как причина смерти занимает 3-е место, однако среди детей и лиц молодого возраста - 1-е место. Определение. Под черепно-мозговой травмой понимают механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого в результате первичных структурно-функциональных изменений и присоединения вторичных патофизиологических процессов. Диагностика ЧМТ. Общая симптматика. При ЧМТ могут наблюдаться:
Симптомы общемозговые при ЧМТ являются клиническими признаками органного поражения головного мозга. К ним относят количественные и качественные изменения сознания, симптомы внутричерепной гипертензии и гипотензии, симптомы, обусловленные гипоксией, ишемией или интоксикацией мозга, а также головную боль, тошноту и рвоту, головокружение, церебральную астению (адинамию) и изменения на глазном дне. 1. Ясное - полная ориентировка в себе и окружающей обстановке, адекватные и быстрые реакции. 2. Оглушение умеренное - легкие затруднения психической деятельности: заторможенность, вялость, замедленность при выполнении инструкций. 3. Оглушение глубокое - резкие затруднения психической деятельности , сонливость , выполнение лишь простых команд, дезориентировка. 4. Сопор - глубокое угнетение сознания, нет речевой продукции, но больной может открыть глаза, локализовать боль, произвести целенаправленные защитные движения . 5. Кома l (умеренная) - полное выключение сознания, сохранена реакция на боль, глаза не открывает, сохранены глубокие рефлексы, нет грубых витальных нарушений. 6. Кома 2 (глубокая) - отсутствие реакций на внешние раздражители, снижение или отсутствие глубоких рефлексов, сохранены, но нарушены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. 7. Кома 3 (запредельная) – двусторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, арефлексия , критические показатели витальных функций. Состояние пострадавших с ЧМТ можно оценивать по шкале комы Глазго (ШКГ). Это количественный способ оценки нарушений сознания, в ее основе - унификация основных клинических симптомов с оценкой их в баллах, сумма их сложения и характеризует глубину комы. Состояние больных оценивается на момент поступления и в динамике. Важным положительным моментом использования ШКГ является то , что по ней любой медицинский работник сможет оценить состояние пациента и его динамику на фоне проводимых лечебных мероприятий. Шкала комы Глазго 1. Легкая ЧМТ. Сознание ясное или умеренное оглушение (ШКГ 1 3- 1 5 баллов ) . • Сотрясение головного мозга. • Ушиб головного мозга легкой степени. 11. ЧМТ средней тяжести. Глубокое оглушение, сопор ( Ш КГ 8- 1 2) . • Ушиб головного мозга средней степени. III. Тяжелая ЧМТ. Кома 1 -3 (ШКГ 4-7). • Ушиб головного мозга тяжелой степени. Головная боль наблюдается у абсолютного большинства больных. По своему характеру она обычно диффузная, степень ее выраженности и длительность зависят от тяжести повреждения. Локализованной и очень интенсивной головная боль становится при субарахноидальном кровоизлиянии и гематомах. Для тошноты и рвоты на фоне ЧМТ характерно отсутствие взаимосвязи с приемом пищи и наступлением субъективного облегчения после нее. Церебральная астения (адинамия) проявляется повышенной истощаемостью, нарушением мышления, памяти и изменением тонуса мышц в первые сутки после травмы. СО тем продолжительнее, чем тяжелее повреждение головного мозга. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) обычно сопровождает сдавление мозга, а также очаги размозжения, особенно лобных долей. Понижение ВЧД обычно сопровождает переломы основания черепа с носовой или ушной ликвореей. ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ при ЧМТ являются клиническими признаками локального поражения головного мозга. Их появление и структура находятся в тесной зависимости от повреждений тех или иных образований мозга (лобной, височной, теменной, затылочной долей, подкорковых узлов, мозжечка, ствола и др.). В остром периоде ЧМТ очаговые симптомы (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, статокоординаторные и др.) обычно сочетаются с общемозговыми симптомами, которые нередко их затушевывают. Очаговые симптомы лежат в основе топической диагностики ЧМТ и ее последствий. К очаговым симптомам относят парезы или параличи, расстройства речи, чувствительности, зрения, слуха, эпилептические припадки (могут встречаться как следствие повышенного внутричерепного давления, гипоксии мозга и пр.), а также психопатологические расстройства. Нарушения зрачковых реакций отражают степень тяжести повреждения в диапазоне от вялости зрачковых реакций при легкой ЧМТ до их полного отсутствия при тяжелой травме. Устойчивая анизокория является одним из признаков гематомы. ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ (ДС) ПРИ ЧМТ - представляет собой очаговые симптомокомплексы, возникающие в результате нарушения функции участка головного мозга, находящегося на определенном расстоянии, порой значительном, от первичного патологического очага. Дислокации обусловлены разницей в давлении, складывающемся в различных полостях краниовертебрального пространства, и процессом его выравнивания. Оболочечные симптомы при ЧМТ обычно появляются при субарахноидальном кровоизлиянии и внутричерепных гематомах. Наиболее часто встречаются ригидность мыщц затылка и симптом Кернига. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ЧМТ Клинически выделяют: 1) закрытую, 2) открытую и 3) сочетанную ЧМТ. По степени тяжести - легкую, среднюю и тяжелую. Легкая ЧМТ включает сотрясение и ушиб мозга легкой степени, средняя - ушиб мозга средней степени, тяжелая - ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга. По данным А.Н. Коновалова и соавт. (1982), для оценки тяжести состояния больных следует использовать как минимум три параметра: состояние сознания, состояние витальных функций и состояние локализованных неврологических функций. На основании этих параметров авторы выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Закрытая ЧМТ Закрытая ЧМТ (ЗЧМТ) определяется как повреждение черепа и головного мозга, при котором отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются ушибы и раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза. К ЗЧМТ также относят переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза. При ЗЧМТ могут наблюдаться различные формы повреждения головного мозга: сотрясение, очаговые ушибы мозга легкой, средней, тяжелой степени, сдавление внутричерепными гематомами и др. Сотрясение головного мозга (СГМ) отмечается у 70-80% пострадавших с ЧМТ. Патоморфологически выявляются изменения лишь на клеточном и субклеточном уровнях. Макроструктурная патология отсутствует. Клинически СГМ представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени), характеризуется выключением сознания от нескольких с до нескольких минут. Может выявляться выпадение памяти на узкий период событий во время, до и после травмы (ретро-, кон-, антероградная амнезия). Нередко наблюдаются тошнота и рвота. По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушения сна. Отмечаются боли при движении глаз, двоение при попытке чтения. Жизненно важные функции без существенных отклонений. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА (УГМ) характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа, частота и выраженность которых во многом коррелирует с тяжестью контузии. При ЧМТ обычно встречаются отек и набухание головного мозга, которые могут быть локальными, долевыми, полушарными и генерализованными. При УГМ наблюдаются те или иные изменения ликворсодержащих пространств (желудочковой системы, базальных цистерн, конвекситальных субарахноидальных щелей), часто в той или иной степени выражен массэффект. Клинически выделяют 3 степени тяжести УГМ. Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких до 15-20 мин. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-3-й неделе после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. КТизменения обнаруживаются уже в первые часы после ЧМТ в виде зоны пониженной плотности (признаки локального отека). Ушиб мозга средней степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от 15-20 мин до нескольких часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двухсторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мозга тяжелой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; обычно доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями. Сдавление внутричерепными гематомами обычно возникает при наличии посттравматической гематомы над или под твердой мозговой оболочкой, при вдавленных переломах костей черепа и на фоне посттравматического отека головного мозга. Синдром сдавления головного мозга возникает не сразу, для него характерна определенная динамика процесса: • после травмы головы наступает различная по продолжительности потеря сознания с последующей клиникой сотрясения или ушиба головного мозга; • после восстановления сознания наступает так называемый «светлый промежуток» различной продолжительности, зависящий от скорости и объема внутричерепного кровотечения и от места его локализации. «Светлый промежуток» может быть развернутым, стертым и даже отсутствовать. Это зависит от фона (отек, ушиб мозга), на котором развивается сдавление. В последующем, по мере развития дислокации мозга, возникает сильная и острая головная боль, рвота, могут появиться эпилептиформные припадки и очаговая симптоматика: расширение зрачка на стороне гематомы, гемипарез или гемиплегия, прогрессирующая утрата сознания. Характерным признаком нарастания дислокации ствола мозга является появление и нарастание брадикардии и артериальной гипотензии. Прогрессирование дислокации вызывает поражение центров регуляции дыхания и кровообращения с последующей смертью пострадавшего. Открытая ЧМТ Открытая черепномозговая травма (ОЧМТ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в условиях повреждения головного мозга. Различают ОЧМТ непроникающие (с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга). • НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ГОЛОВЫ Неотложная помощь. Сразу на месте происшествия больного необходимо уложить на спину или на бок. Транспортировку осуществляют только в лежачем положении. Больным вводят анальгетики (2 мл 50% раствора анальгина в/м), противоотечные препараты (20—40 мг лазикса в/м), 20 мл 40% раствора глюкозы в/в. До установления клинического диагноза или осмотра пациента невропатологом или нейрохирургом не следует применять седативные препараты для купирования возможного возбуждения, так как эти препараты могут влиять на проявление очаговых и общемозговых симптомов, что может привести к диагностическим ошибкам. При наличии у больных ран на голове необходимо провести обработку раны, остановить кровотечение, наложить асептическую повязку. Госпитализация осуществляется в травматологический, неврологический, общехирургический стационар. Неотложная помощь. Медицинские мероприятия направлены в основном на коррекцию витальных нарушений (введение воздуховода, интубация трахеи, ИВЛ), введение плазмозамещающих растворов (400 мл полиглюкина, реоглюмана, роцдекса), дегцдратационных препаратов (40—80 мг лазикса в/м или в/в, до 100 мг гидрокортизона или до 1000 мг преднизолона в/в). Зачастую больные находятся в состоянии алкогольного опьянения что в значительной степени изменяет клинические проявления черепно-мозговой травмы. В таких случаях показано введение 5—10 мл 05% раствора бемегрида в/в. От седативной терапии следует воздержаться. Госпитализация: в экстренном порядке в нейрохирургический стационар. При выраженных нарушениях витальных функций возможности транспортировки больного ограничены, и пострадавший госпитализируется в ближайшее реанимационное отделение. Тяжелая черепно-мозговая травма со сдавлением головного мозга (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы, очаги размозжения головного мозга и т. д.). При УШИБЕ ГОЛОВЫ на месте происшествия следует наложить кровоостанавливающую повязку и доставить больного в травматологический (хирургический) стационар для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. При закрытой, открытой или сочетанной ЧМТ помощь на месте происшествия зависит от тяжести травмы и носит, как правило, симптоматический характер. При открытых и проникающих ранениях на догоспитальном этапе мозговую рану закрывают гемостатической губкой с канамицином и накладывают асептическую повязку. Больного необходимо доставить в травматологический (хирургический) стационар для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. При наличии сознания пострадавшего следует транспортировать на носилках лежа на спине без подушки. При отсутствии сознания больного транспортируют в устойчивом дренажном положении для предупреждения возможной аспирации при рвоте 1.Проведение самых неотложных жизнеспасительных процедур. При этом следует ориентироваться на следующие данные: гипотензия с систолическим АД менее 90 мм рт. Коррекция дыхательных расстройств. Задачей интенсивной терапии является эффективное и своевременное воздействие на звенья вторичного поражения головного мозга. В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеет восстановление и поддержание адекватной вентиляции 2. Коррекция системной гемодинамики Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начинать с катетеризации центральных вен. У большинства больных с изолированной ЧМТ АД в ближайшие часы, как правило, повышено, несмотря на дефицит общей циркулирующей крови примерно на 25-30 % . Необходимо контролировать систолическое АД в пределах 1 00- 1 40 мм рт.ст. , чтобы избежать снижения перфузии мозга, особенно это актуально у больных с выраженной внутричерепной гипертензией . При более высоких цифрах АД существует опасность нарастания вазагенного отека мозга. Тенденция к снижению АД (ниже 90 мм рт.ст.) у больных с ЧМТ указывает на грубейшие нарушения центральных механизмов системного кровообращения. При низком АД, явлен иях шока, который при изолированной ЧМТ встречается в 1 % наблюдений, и нфузия проводится в 2-3 сосуда, предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин , макродекс, желатиноль, плазма и др. ) в количестве 400-800 мл в сочетании с глюкокортикоидными гормонами ( гидрокортизон 250 мг или дексазон 1 2 мг) . В дальнейшем инфузия продолжается кристаллоидами (растворы Рингера, Рингера-Локка) . Соотношение коллоидов/кристаллоидов - 1 : 3 , в тяжелых случаях 1 :2 . Если эти меры недостаточны для подъема и стабилизации Ад на необходимом уровне, проводится инотропная поддержка – предпочтение отдается допамину ( 3 - 8 м кг/кг в 1 мин) . Объем вводимой жидкости осуuцествляется с учетом физиологических и патологических потерь и составляет примерно 50-60 мл/кг в сутки . 3.Лечение внутричерепной гипертензии (В ЧГ) 1 . Головной конец постели больного приподнимают на 1 0- 1 5• , что способствует увеличению венозного дренажа. 2. Семотерапия и диуретики . Маннитол - препарат выбора при лечении неконтролируемой внутричерепной гипертензии. Обеспечивает переход воды из ткани мозга в венозное русло. Применеине маинитола возможно только до верхнего предела осмоляриости ( 3 20 моем/л ) . Больные должны находиться в состоянии нормоволемии . Наиболее эффективно сочетание маниитола и фуросемида, что обеспечивает длительный и выраженный эффект. 4. Восстановление микроциркуляции С целью улучшения микроциркуляции используют среднемолекулярные декстраны , улучшающие реологию крови, типа реополиглюкина - до 400 млjсут. Для профилактики тромбозов рекомендуется с первых суток назначать гепарин в малых дозах ( 1 0- 1 5 тыс . ЕД/сут. ) . Из сосудистых препаратов сразу после травмы назначают трентал в дозе 5- 1 О мл в сутки или 1 О мл 2,4% раствора эуфиллина. Кавинтон или сермион - препараты избирательного действия на спазм сосудов головного мозга - назначаются только после разрещения отека мозга (8-9-е сутки) , поскольку они способны значительно увеличить его кровенаполнение. 5. При развитии судорожного синдрома, двигательном и моторном возбуждении назначают седуксен (в дозе 0 , 2 -0 , 3 мгjкг 2-3 раза в сутки), роrипнол ( 1 -2 мг) , флормидал (20-30 мг/кr) . При недостаточности этой терапии применя ют лечебный наркоз тиопенталом натрия (2-2,5 мг/кr/ч) , оксибутират натрия (20-30 мг/кr/ч) , диприван ( 1 ,5-2,5 гfкг/ч) , однако следует помнить что проведение лечебного наркоза требует сочетания ИВЛ и постоянного мониторного контроля всех жизненно важных фун кций организма. 6. Ноотропные и сосудистые пр епараты в лечении ЧМТ Н оотропил (пирацетам) Кавинтон расширяет сосуды головного мозга, усиливает мозговой кровоток, у лучшает снабжение кислородом и утилизацию глюкозы , увеличивает содержание цАМФ и АТФ , уменьшает агрегацию тромбоцитов. Кавинтон, а также другие подобные препараты (сермион, инстенон ) , увеличивающие кровенаполнение мозга, не рекомендуется применять в остром периоде ЧМТ, а ис пользовать их целесообразно для восстановительного лечения при разрешении отека мозга. В отдаленном периоде тяжелой ЧМТ, промежуточном - легкой и средней тяжести при проведении восстановительного лечения рекомендуется применение таблетированного препарата танакана. Доказана его эффективность в лечении таких клинических симптомов посттравматической энцефалопатии , как головная боль, снижение внимания и памяти , головокружение, шум в голове и др . Препарат назначают по 1 табл. 3 раза в день в течение не менее 1 мес. 6.Коррекция свертывающей системы крови Для предупреждения развития возможных геморрагических осложнений применяют свежезамороженную плазму до 1 л в сутки . При кровотечениях для достиже ния гемостатического эффекта назнач ают дицинон (этамзилат) по 250-500 мг через 6-8 ч, он стимулирует физиологический механизм свертывания крови (увеличивает число тромбоцитов, повышает их активность и жизнеспособность в кровяном рус ле) , уменьшает время кровотечения. Прогноз. Катамнестические наблюдения показывают, что у 70% пострадавших с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ в отдаленном периоде обнаруживаются различные проявления церебральной патологии , а у 30% - значительное снижение трудоспособности вплоть до инвалидизации. В ыделяют следующие групп ы последствий ЧМТ: • тканевые (мозговые и черепные) - атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, поражения черепных нервов, дефекты черепа, инородные тела и др. ; • ликворадинамические - гидроцефалия , порэнцефал ия , ликнорные фистулы, ликнорные кисты и др. ; • сосудистые - ишемические поражения , хронические гематомы , аневризмы, артериосинусные соустья, тромбоз синусов и др. ; • сочетанные последствия. Иногда посттравматическая энцефалопатия сопровождается эпилептическими припадками , ипохондрией , депрессией . После декомпрессивной краниотомии возможно развитие стойкого синдрома трепанированного черепа, для которого характерны выраженные болевые ощущения в области костного дефекта, передко связанные с изменением атмосферного давления.__  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |