Этиология и патогенез аритмий
 Скачать 21.55 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Этиология и патогенез аритмий Все причины аритмий могут быть, в общем виде, объединены в 3 группы: Сдвиги нейрогенной, эндокринной (гуморальной) регуляции, изменяющие течение электрических процессов в клетках сердца. Болезни миокарда, его аномалии, врожденные или наследственные дефекты с повреждением мембран или с разрушением клеточных структур. Сочетанные функциональные и органические заболевания сердца. Для сердца чрезвычайно важно иметь и сохранять синхронность возбуждения его структур, электрическую гомогенность. Асинхромизм возбудимости и рефрактерности отдельных участков миокарда, его электрическая гетерогенность – важнейший, если не основной, фактор возникновения аритмий. Гетерогенные участки миокарда появляются после миокардитов и инфарктов миокарда. Ими могут стать очаги постинфарктного и миокардитического кардиосклероза; гипертрофированный миокард; аномально расположенные хорды; пролабированный митральный клапан и др. Все это – далеко не полный перечень патологических состояний, создающих предпосылки для возникновения аритмий. Основным же механизмом реализации большинства аритмий (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий) на этом патологическом фоне, согласно современным взглядам, является механизм повторного входа возбуждения (reentry), при котором тот же самый сердечный импульс начинает круговое движение и возвращается к месту его возникновения, вызывая повторное возбуждение миокарда. Например, в стенке левого желудочка имеется очаг постинфарктного кардиосклероза. Возбудимость такого участка снижена, а его рефрактерный период удлинен. В связи с этим волна возбуждения охватывает в первую очередь здоровые участки миокарда, огибая участок с пониженной возбудимостью, здоровые участки миокарда успевают не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности. И, если в это время срабатывает запоздалый потенциал действия патологического участка миокарда, то он в состоянии вызвать внеочередное возбуждение миокарда – возникает экстрасистола (механизм microreentry). Механизм повторного входа волны возбуждения (reentry) В сердце волны reentry (macroreentry) могут формироваться у устья полых вен, местах впадения легочных вен в левое предсердие, в области атриовентрикулярных пучков Бахмана, Венкебаха, Тореля, при наличии аномальных дополнительных путей проведения (Кента, Махейма и др.). По механизму macroreentry возникают пароксизмальные тахикардии, трепетание предсердий. Первичные аритмии связывают с атипичным расположением проводящих путей сердца и наличием дополнительных путей проведения возбуждения. Вторные аритмии являются осложнениями заболеваний сердечно-сосудистой системы, головного мозга и могут возникать при изменении гомеостаза. Клиническая картина аритмий Жалобы пациентов разнообразные в зависимости от характера заболевания. Пациентов беспокоит: сердцебиение, сопровождающееся слабостью, головокружением, одышкой; болевыми ощущениями в области сердца; перебои (паузы) в сокращениях сердца; обмороки; эпизоды спутанного сознания. Центральное место в клинике аритмий занимают нарушения гемодинамики по застойному или ишемическому типу. Аритмии создают также угрозу эмболии жизненно важных органов и могут провоцировать развитие более тяжелых нарушений ритма, в частности, фибрилляции желудочков, которая является основной причиной внезапной смерти пациентов с ИБС, кардиомиопатиями и другими заболеваниями сердца. У постели пациента врач располагает возможностями не только для выявления аритмий сердца, но и для суждения о природе некоторых из них. Это достигается тщательным сбором анамнеза, осмотром яремных вен, пальпацией артериального пульса, выслушиванием сердца. У большинства пациентов в анамнезе или при тщательном клиническом исследовании находят те или иные заболевания миокарда. В то же время клиницистам хорошо известны и нейрогенные аритмии, связанные с заболеваниями головного мозга, особенно часто с нарушениями мозгового кровообращения, психогенные по своей природе аритмии у пациентов с неврозами, психопатиями, вегетативной дистонией. Исключительное значение в генезе аритмий имеет психоэмоциональный стресс (дистресс). Состояние страха понижает, например, порог ранимости миокарда желудочков на 40-50%. Нередко встречаются аритмии и блокады сердца рефлекторного генеза (аритмии при кашле, глотании, заболеваниях внутренних органов брюшной полости, натуживании). Можно выявить наследственную предрасположенность к аритмиям. При объективном исследовании пациентов данные зависят от типа аритмий. Информацию дает пальпация артериального пульса и аускультация сердца. Инструментальные исследования. Наибольшее значение имеет ЭКГ покоя и ЭКГ с различными нагрузочными пробами (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция, лекарственные пробы). Особенно важное значение в диагностике имеет запись ЭКГ в течение длительного времени и в обычных условиях жизни пациента (Холтеровское мониторирование), а также электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) и эхокардиография. ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА ЭКГ- признаки синусовой брадикардии
2. удлинение интервалов Р-Р по сравнению с нормой (ЧСС менее 60 уд/мин.) 3. различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с 4. правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; 5. наличие неизмененного комплекса QRS. Принципы лечения синусовой брадикардии Сердечный ритм при синусовой брадикардии, в отличие от брадикардии, обусловленной различного вида блокадами, учащается при расширении физической активности, употреблении крепкого чая и кофе. Медикаментозное лечение направлено на увеличение частоты сердечных сокращений и уменьшение неблагоприятных гемодинамиеских последствий брадикардии (гипотензия, снижение мозгового кровотока). Назначают: атропин; эуфиллин; чрескожную временную электрокардиостимуляцию и оксигенотерапию. ЭКГ- признаки синусовой тахикардии 1. зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR); 2. укорочение интервалов Р-Р по сравнению с нормой (ЧСС более 80 уд/мин.); 3. различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с; 4. правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; 5. наличие неизмененного комплекса QRS. Жалобы: сердцебиение, которое может сопровождаться колющими болями в области верхушки сердца и одышкой мнспираторного или смешанного характера; головокружение. ЭКГ- признаки синусовой аритмии 1. зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR); 2. различие между интервалами Р-Р превышает 0,15 с; 3. правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах; 4. наличие неизмененного комплекса QRS. ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии
2. расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с; 3. деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы; 4. наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST; 5. неполная компенсаторная пауза . ЭКГ-признаки экстрасистолии их АВ-соединения 1. преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS"; 2. отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р" (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (слияние Р" и QRS"); 3. неполная или полная компенсаторная пауза. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии 1. преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS"; 2. значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS"; 3. расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS"; 4. отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р 5. наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы. ЭКГ-признаки наджелудочковой тахикардии 1. внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; 2. нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксизмальной тахикардии; 3. отсутствие зубца Р" на ЭКГ или наличие его перед, либо после каждого комплекса QRS. ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии 1. внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; 2. деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т; 3. наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения ("захваченные" сокращения желудочков). ЭКГ-признаки трепетания предсердий 1. отсутствие на ЭКГ зубцов Р; 2. наличие частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); 3. наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов; 4. каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) при регулярной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме число этих волн может меняться. ЭКГ-признаки мерцания предсердий 1. отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р; 2. наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f,имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF. 3. нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R). 4. наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения. ЭКГ-признаки трепетания желудочков 1. Вместо обычных зубцов Р на ЭКГ определяются волны трепетания желудочков - высокие и широкие, почти одинаковой амплитуды и формы 2. Частота возбуждения желудочков 250-350 в минуту 3. Интервалы между волнами трепетания одинаковые или почти одинаковые 4. Нет изоэлектрического интервала ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков 1. Вместо обычных зубцов Р на ЭКГ определяются волны фибрилляции желудочков - низкие, различной высоты и ширины, неодинаковой формы 2. Частота волн фибрилляции желудочков 250-600 в минуту 3. Расстояния между отдельными волнами фибрилляции желудочков характеризуются большими различиями 4. Нет изоэлектрического интервала  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |