ОКН (2). Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования северо-осетинская государственная медицинская академия
 Скачать 71 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯФедерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С УРОЛОГИЕЙЛЕКЦИЯ : ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Острая кишечная непроходимость Острая кишечная непроходимость является одной из наиболее тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью: от 15 до 20%. Главной причиной является несвоевременная диагностика. Однако это ни в коей мере не умоляет значение адекватной хирургической тактики, предоперационной подготовки, операции и послеоперационного лечения больного. ОКН составляет 2-3% от числа всех острых хирургических заболеваний. Исторические данные. ОКН как заболевание известна с времен древности. Сообщают, что Гиппократ писал: " кишка высыхает и запирается от воспаления так, что не пропускает ни газов ни пищи. Живот делается твердым, между тем рвота сначала выпитым, потом желчью и, наконец, калом. Причиной болезни является проникновение воздуха в брюшную полость, от которого зависит высыхание кишок, таких больных нужно лечить клизмами и вдуванием воздуха" (цит. по П.А. Маценко). В трудах древних врачей встречаются описания кишечной непроходимости. Только с введением в хирургию асептики и современного обезболивания заболевание подверглось научному изучению. Классификация Около 100 лет назад Валь разделил все виды кишечной непроходимости на странгуляционную и обтурационную. В первой форме предполагалось наличие значительных расстройств кровообращения кишечной стенки, при второй - отсутствие их. Наиболее приемлема классификация Чухриенко . ОКН МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ 1. Механическая а) обтурационная (интраорганная, интрамуральная, экстраорганная). б) странгуляционная (узлообразование, заворот. ущемление грыжи) в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость). 2. Динамическая непроходимость а) спастическая б) паралитическая 3. По происхождению (врожденная, приобретенная). 4. По уровню (высокая, низкая). 5. По клиническому течению (острая. хроническая, полная, частичная) Механическая кишечная непроходимость а). Обтурационная непроходимость При обтурационной кишечной непроходимости сдавление брыжейки кишки с ее сосудисто-нервным аппаратом отсутствует, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в приводящем отделе возникает венозный стаз, в связи с перерастяжением этого отдела кишечника, повышается проницаемость капилляров, что ведет к цианозу и отеку стенки кишки. Причинами обтурационного илеуса могут быть:
б). Странгуляционная непроходимость. При странгуляционной кишечной непроходимости ущемляется или сдавливается брыжейка кишки с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровообращения. Характер расстройства кровообращения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания. К странгуляционному илеусу относятся: заворот, узлообразование, ущемление грыжи. в). К смешенной кишечной непроходимости относится инвагинация - внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся (странгуляция). Спаечная кишечная непроходимость может также протекать по обтурационному или странгуляционному типу. Динамическая кишечная непроходимость Динамическая кишечная непроходимость наступает в результате нарушения мышечного тонуса кишки на почве функциональных или органических поражений его иннервационных механизмов. а). Спастическая кишечная непроходимость наступает при спазме кишечника и может быть вызвана различными факторами: глистными инвазиями, каловыми камнями и другими инородными телами, которые раздражают кишечник со стороны его просвета; ушибами живота, кровоизлияниями в брюшную полость, гематомами, нагноительными процессами забрюшинной клетчатки, почечной и печеночной коликами, пневмониями гемо- и пневмотораксами, функциональными и органическими поражениями нервной системы; спазмом сосудов кишечника, дизентерией. б). Паралитическая кишечная непроходимость возникает при парезе или параличе кишечника, наиболее частыми причинами этого вида непроходимости является перитонит, операционная травма (при операциях на органах брюшной полости), излившиеся в брюшную полость кровь, моча или желчь. Сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника): а) тромбоз брыжеечных вен, б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий. Этиология и патогенез. Большинство исследователей отмечают, что причины, приводящие к развитию ОКН состоят из предрасполагающих и производящих факторов. К предрасполагающим относятся врожденные аномалии развития желудочно-кишечной трубки (сужение, наличие перегибов, перепонок), длинные брыжейки, наличие опухолей, паразитов (глисты), а также перенесенные ранее операции и заболевания, повлекшие за собой образование спаек в брюшной полости. К этой же группе относятся наружные и внутренние грыжи. К производящим моментам относят не регулярное питание, влекущее за собой гиперперистальтику, поносы или запоры, (инвагинацию, подъем тяжестей (завороты, ущемления). Патогенез ОКН несколько отличается при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости. При обоих видах происходят значительные изменения водно-электролитного обмена, интоксикация. При обтурационной непроходимости происходит перерастяжение кишечника выше уровня препятствия. В просвет ее пропотевает жидкая часть крови, затем и форменные элементы. Развиваются процессы брожения и гноения. Все это ведет к изменению объема циркулирующей крови. Часть ее скапливается а сосудах брюшной полости, часть пропотевает в просвет кишечника выше препятствия, часть жидкости вместе с пищеварительными соками, содержащими белки, биоэлементы, извергаются во внешнюю среду с рвотой. Происходит сгущение крови. Под влиянием перерастяжения стенки кишки, интоксикации, нарушается проницаемость кишечной стенки. В брюшной полости скапливается экссудат, который вскоре нагнаивается-развивается перитонит. Чем выше уровень непроходимости, тем быстрее развиваются все эти явления. При странгуляционной непроходимости происходят те же процессы, но течение их ускоряется, состояние больного усугубляется тем, что, во-первых, в странгуляционной петле быстрее накапливается жидкость. В- вторых, из-за сдавления сосудов и нервов брыжеек быстрее наступают расстройства кровообращения в стенке кишки, ведущие к некрозу слизистой, а затем всей стенки кишечника.: кроме того, сдавление нервов брыжеек ведет к шоку. . Клиника и диагностика. Ведущие симптомы ОКН: схваткообразные боли (появляются в момент перистальтической волны, рвота, гиперперистальтика, вздутие живота, задержка стула и газов. Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков прошедших с начала заболевания. Боли - наиболее ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин. На возникновение препятствия к продвижению кишечного содержимого организм отвечает защитной реакцией, что выражается усиленной перистальтикой, проявляющейся в виде схваткообразной боли . При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на короткое время ( 2-3 мин) могут полностью исчезнуть. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток полностью не исчезают и носят постоянный характер. При паралитической кишечной непроходимости боль постоянная разлитая, тупая, ноющая, сопровождается прогрессирующим вздутием живота. При спастической функциональной непроходимости боль также может быть тупой, разлитого характера, но чаще она схваткообразная, даже резкая. Тщательный анализ болевой реакции в ряде случаев позволяет отдифференцировать не только механическую не6проходимость от динамической, но и странгуляционную от обтурационной. Рвота присутствует у большинства больных (70%) с острой непроходимостью. При высокой кишечной непроходимости рвота многократная и не приносит облегчения. При низкой - редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Мондор (1937) писал, что фекалоидная рвота - это симптом не болезни, а близкой смерти. Задержка стула и газов- важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожнения. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние при ОКН у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела вначале заболевания нормальная или пониженная (35,5-35,8*С). При осложнении непроходимости перитонитом температура повышается до 38-40*С. Пульс и АД могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели АД указывают на гиповолемический и септический шок. Язык при выраженной клинической картине сухой, обложен желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита. Вздутие живота - один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. При высокой непроходимости вздутие может отсутствовать, выражена при толстокишечной ОКН. Ассиметрия живота отмечается при толстокишечной непроходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. При непроходимости в области илеоцекального клапана (баугиновой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота, и тогда живот принимает характерный "перекошенный" вид. Симптом видимой перистальтики бывает при обтурационной илеусе. При динамической паралитической непроходимости вздутие живота равномерное. Пальпация. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных можно прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). Болезненность в области пупка (с-м Тевенара). " Шум плеска" является патогномоничным синдромом острой кишечной непроходимости. Его можно выявить при появлении определенного количества застойной жидкости в петлях кишок. Этот симптом появляется уже спустя 6 часов от начала заболевания . В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча. Аускультация Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой" тишины). При аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом (Лотейссена), звук падающей капли в зоне перекрученной петли ( с-м Склярова). При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанический звук. В отлогих местах констатируется притупление из-за наличия воспалительного эксудата в брюшной полости. При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно определить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инородное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержимое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки ( с-м Обуховской больницы). Лабораторные данные В крови в связи с дегидратацией гемоконцентрацией имеют место увеличение количества эритроцитов (до 6 млн. в 1 куб мм.), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях лейкоцитоз- 10000-20000 в 1 куб. мм. и увеличение СОЭ. В биохимических анализах происходят изменения белкового состава. Наибольшие изменения претерпевают хлориды крови. Падение последних говорит о серьезном прогнозе и свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного. Наблюдаются гипокалиемия и гипонатриемия. В течение ОКН принято выделять 3 периода: 1. Первый период (начальный) - от 2 до 12 часов, доминирующим симптомом является схваткообразная боль. Интоксикация выражена слабо. Рвота носит рефлекторный характер. 2. Второй период (промежуточный), от 12 до 36 часов. Постоянная боль, частая рвота, расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройство водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального состояния жизненно важных органов. При этом состояние больного носит обратимый характер. При своевременной коррекции их и хирургическом вмешательстве удается спасти больного. 3. Третий период (терминальный) - больше 36 часов. Период перитонита и тяжелого токсикоза. Состояние больных крайне тяжелое, "каловая рвота", резкие гемодинамические сдвиги, живот вздут, перистальтики совершенно нет. Тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Диагноз основывается на анализе данных анамнеза, клинического проявления болезни, лабораторных и инструментальных методов обследования. Особое значение при острой кишечной непроходимости имеет рентгенологическое исследование ( рентгеноскопии, рентгенографии брюшной полости, контрастное исследование тонкого и толстого кишечника путем интестиноскопии и ирригоскопии). Обзорное рентгенологическое исследование живота с целью получения большей информации выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Обнаруживают отдельные петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непроходимость. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), которые являются одним из ранних рентгенологическим признаком ОКН. Они появляются при странгуляциях через 1-2 часа после начала заболевания, при обтурации через 3-5 часов. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия. При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, принимающие форму "аркад" или "труб". При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной. На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки "гаустры". Уровни жидкости не имеют ровной поверхности, что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусочков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содержимого. При динамической паралитической непроходимости в отличии от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке. В диагностических сложных случаях применяют контрастное исследование тонкой и толстой кишки. При тонкокишечной непроходимости интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела сигмы в виде "клюва" при ее заворотах; дефекты наполнения в виде "полулуния", "трезубца" при илеоцекальной инвагинации. У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию. Когда диагноз ОКН неясен, хирург обязан прибегнуть к исследованию пассажа бария по кишечнику, чтобы отвергнуть свои диагностические положения. Для этого дают полстакана жидкой бариевой взвеси. Если в течении 2 часов барий не эвакуировался из желудка, то при соответствующей клинической картине можно поставить диагноз ОКН. Причем, можно определить уровень препятствия. В норме, как известно, содержимое желудка попадает в слепую кишку через 4-5 часов. Поэтому, если спустя это время барий в толстой кишке, то это практически исключает тонкокишечную непроходимость. В 1989 году проф. Ю.Л.Шальковым предложен метод контрастной метки ( дробинки). Единственный снимок делают спустя 5-6 часов после приема контрастной метки. В случае ОКН все контрастные метки группируются у места препятствия. Сочетание метода "контрастной метки" с одновременным пероральным приемом бариевой взвеси позволяет выявить такую форму кишечной непроходимости, как частичную, при которой выявляется соединение контрастных меток у места препятствия и одновременно заполнение барием толстой кишки . Именно частичная кишечная непроходимость является разновидностью ОКН, которая обусловливает наибольшие диагностические трудности с выбором лечебной тактики. Ценность исследования "рентген- контрастной метки" заключается в том, что препятствие выявляется задолго до развития декомпенсированного кишечного стаза. Лечение. Лечение ОКН представляет нелегкую задачу. Консервативная терапия должна быть направлена на нормализацию гемодинамики, гиповолемии, декомпрессию ЖКТ, нормализацию расстройств минерального обмена и борьбу с интоксикацией печеночно-почечной недостаточностью. Эта терапия не только может ликвидировать у ряда больных явления ОКН, но и служить надежной предоперационной подготовкой.
Восстановление микроциркуляции в стенке кишки - одно из условий успешной терапии. Оно включает в себя нормализацию содержания белка, улучшение реологических свойств крови, предупреждение внутрисосудистого свертывания и т.д. По расчетам Ю.М. Дедерер если вес больного 70 кг, то в сутки должен получить 3,5 л жидкости плюс то количество, которое он теряет через дренаж или рвотой. или дефицит( в литра) = 1- где Г- гематокрит Хирургическое лечение Объем оперативного вмешательства предусматривает:
Освобождение кишечника от застойного содержимого (интубация кишки).
Важным моментом при операции является определение жизнеспособности кишки. Существует несколько способов его определения :
Резекция кишки- технически считается выполненной правильно при удалении 40-50 см. выше места обтурации и 20,0 см ниже его. Резекция кишки в пределах здоровых тканей является залогом заживления анастомоза.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |