[MedBooks-Медкниги]lekciya-prezentaciya-neotlozhnye-sostoyaniya-v-nevrologii_404cf50f391. Инфаркт мозга, опухоли и абсцессы мозга, субарахноидальное кровоизлияние, посттравматические гематомы, тяжело протекающие менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты

- инфаркт мозга,

- опухоли и абсцессы мозга,

- субарахноидальное кровоизлияние,

- посттравматические гематомы,

- тяжело протекающие менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты.

- резкое повышение артериального давления с синдромом гипертонической энцефалопатии;

- гипо - и гипергликемия,

- острая почечная, печеночная, тиреоидная и надпочечниковая недостаточность,

- острый панкреатит,

- отравление лекарствами, средствами бытовой химии, инсектицидами,

- анафилактический и септический шок,

- резкое переохлаждение.

1. Угнетение сознания

2. Нарушение дыхания

3. Рвота

4. Нарушение черепной иннервации

5. Парезы и параличи конечностей

6. Тонические рефлексы

7. Гипертермия

Основные причины ОНМК

Основные причины ОНМК

1. Атеросклероз сосудов головного мозга.

2. Гипертоническая болезнь.

3. Патология магистральных сосудов.

4. Системное воспаление сосудов мозга - артерииты.

5. Заболевания сердца.

6. Эндокринные нарушения.

7. Аневризмы сосудов головного мозга.

8. Болезни крови.

9. Генетический фактор.

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт

Тромботический инфаркт
Эмболический инфаркт
Нетромботический инфаркт



Геморрагический инсульт



Паренхиматозное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние
Вентрикулярное и паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние



Смешанный инсульт



Геморрагический инфаркт

Периоды ОНМК:

Периоды ОНМК:

- острейший – до 3-5 дней,

- острый - до 3 недель,

- ранний восстановительный - до 6 месяцев,

- поздний восстановительный – до 2 лет.

- период стойких остаточных явлений – после 2 лет.

1-й – снижение мозгового кровотока

2-й – глутаматная «эксайтотоксичность»

3-й – внутриклеточное накопление кальция

4-й – активация внутриклеточных ферментов

5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса

6-й – экспрессия генов

7-й – «отдаленные» последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждения ГЭБ)

8-й – апоптоз

1. Атеротромботический инсульт - 34%

2. Кардиоэмболический инсульт – 22%

3. Гемодинамический инсульт – 15%

4. Лакунарный инсульт – 15%

5. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии – 9%

1. Антиагреганты:

- ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки (тромбо АСС, кардиомагнил, кардиАСК, аспирин кардио);

- дипиридамол (курантил) 25-50 мг 3 раза в сутки;

- ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки + дипиридамол 25-50 мг 2 раза в день;

- тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки;

- плавикс (клопидогрель) 75 мг в сутки;

- пентоксифиллин (трентал) по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки или 1200 мг в сутки внутрь.

2. Антикоагулянты:

а) прямого действия (под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии):

- низкомолекулярные гепарины (фраксипарин по 7500 ЕД под кожу живота 2 раза в сутки);

б) непрямого действия:

- фенилин по 0,015-0,03 в сутки;

- варфарин по 5-6 мг в сутки.

- винпоцетин (кавинтон) по 10-20 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь;

- ницерголин по 4 мг внутримышечно или внутривенно капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь;

- инстенон (комбинированный препарат) по 2 мл внутривенно капельно или внутримышечно;

- эуфиллин 2,4% по 10 мл внутривенно струйно или капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день;

- вазобрал (комбинированный препарат) по 2 мл 2 раза в день внутрь;

- циннаризин 0,025 по 2 таблетки 3 раза в день.

4. Ангиопротекторы:

- пармидин 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день;

- аскорутин (аскорбиновая кислота + рутин) по 2 таблетки 3 раза в день;

- троксерутин 0,3 по 1 капсуле 2 раза в день или по 5 мл внутривенно;

- этамзилат 12,5% по 2 мл внутримышечно или внутривенно;

- добезилат 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день;

- вобензим по 1 таблетке 3 раза в день.

5. Биореологические препараты:

а) плазма, альбумин;

б) низкомолекулярные декстраны:

- реополиглюкин (реомакродекс) по 400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день.

1. Блокаторы кальциевых каналов:

- нимодипин внутривенно капельно до 25 мг/сут через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 каждые 4 ч. при непрерывном мониторинге АД и ЧСС.

2. Антиоксиданты:

- эмоксипин по 25-50 мг/сут внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки;

- мексидол по 100-300 мг внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе хлорида натрия;

- милдронат 10% по 5-10 мл внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе хлорида натрия;

- витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь;

- аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл внутривенно капельно или 0,5-0,8 внутрь;

- актовегин 10% или 20% по 250 мл внутривенно капельно или по 5 мл внутримышечно.

- глиатилин по 400 мг 3 раза в сутки внутрь до еды, или в/м, в/в (медленно) при острых состояниях - до 1000 мг/сут;

- пирацетам по 5-10 мл в сутки внутривснно или внутрь;

- церебролизин по 15-20 мл внутривенно капельно;

- семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день;

- энцефабол;

- глицин 0,7-1,0 г в сутки сублингвально;

- пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно или по 0,05 3 раза в день внутрь;

- кортексин 10 мг внутримышечно 10 дней.

4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм:

- цитохром С по 5 мл внутримышечно;

- цито-мак по 15мг внутривенно;

- актовегин 10% или 20% по 250 мл (1-2 г) внутривенно капельно или по 5-10 мл (400-800 мг) внутривенно струйно или 5 мл внутримышечно;

- рибоксин 2% по 10 мл внутривенно струйно или капельно или по 0,4 внутрь 3 раза в день;

- аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно.

Классификация

Классификация

1. По этиологии:

- бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафило-, стрептокок­ковый, туберкулезный и др.);

- вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит);

- энтеровирусные, вызванные вирусами Коксаки, ЭСНО, полиовирусом, паротитные и др.);

- грибковые (торулезные, кандидозные и др.).

2. По последовательности развития:

- первичные (например, менингококковый эпидемический);

- вторичные (туберкулезный).

3. По преимущественной локализации процесса:

- конвекситальные;

- базальные;

- цереброспинальные.

4. По течению:

- острые;

- подострые;

хронические.

5. По характеру воспаления:

- гнойные;

- серозные.

Общий (недифференцированный) диагноз менингита устанавливают исходя из наличия триады синдромов:

- оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;

- общеинфекционных симптомов;

- воспалительных изменений спинномозговой жидкости (СМЖ).

При наличии признаков отека мозга и начинающегося вклинения при нормальном АД внутривенно вводят 20-40 мг лазикса, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Если использование перечисленных препаратов не купирует в течение 20 мин эпилептический статус, прибегают к ингаляционному наркозу закисью азота в смеси с кислородом (соотношение 2:1).

Для купирования судорог вводят 10-20 мл 10 % раствора кальция глюконата или - строго внутривенно - 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Дополнительно препараты кальция назначают и внутрь.

Неотложная помощь: 10 мл панангина или 10 мл 10 % калия хлорида внутривенно. Рекомендуется употреблять в пищу продукты, богатые калием: бананы, курагу, изюм, печеный неочищенный картофель.

Классификация

Классификация

1. По степени повреждения апоневроза:

- закрытые ЧМТ – отсутствуют нарушения целости покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза;

- открытые ЧМТ – имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза.

2. По степени повреждения твердой мозговой оболочки:

- непроникающие - без нарушения целости твердой мозговой оболочки;

- проникающие - при нарушении целости твердой мозговой оболочки.

1 – Сотрясение головного мозга

2 – Ушиб головного мозга легкой степени

3 – Ушиб головного мозга средней степени

4 – Ушиб головного мозга тяжелой степени

5 – Диффузное аксональное повреждение головного мозга

6 – Сдавление мозга на фоне ушиба

7 – Сдавление мозга без сопутствующего ушиба

1.Общемозговые симптомы

2. Локальные симптомы

3. Дислокационные симптомы

Трещины и переломы костей основания черепа

Симптомы:

1. Кровотечение в окологлазничную клетчатку («очки»).

2. Повреждение черепных нервов.

3. Кровотечение и ликворея из носа и ушей.

- 2-4 мл 0,5 % раствора седуксена внутривенно;

- транспортировка в стационар (в неврологическое отделение).

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния произвести сердечную реанимацию.

3. При декомпенсации кровообращения:

- реополиглюкин, кристаллоидные растворы внутривенно капельно;

- глюкокортикоидные гормоны: преднизолон или солумедрол 90-150 мг либо бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно.

- осмотр и механическая очистка полости рта;

- применение приема Селлика;

- выполнение прямой ларингоскопии;

Позвоночник в шейном отделе не разгибать!

- стабилизация шейного отдела позвоночника (легкое вытягивание руками);

5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

- 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина подкожно;

внутривенно пропофол 1-2 мг/кг, или тиопентал натрия 3-5 мг/кг, или 2-4 мл 0,5 % раствора седуксена, или 15-20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, или дормикум 0,1-0,2 мг/кг;

- 2-4 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса) внутривенно (при декомпенси-рованной кровопотере вследствие сочетанной травмы лазикс не вводить!);

- глюкокортикоидные гормоны;

- ИВЛ.

7. При болевом синдроме: внутримышечно 4 мл 50 % раствора анальгина и 2 мл 1-2 % раствора димедрола и (или) 2-4 мл (200-400 мг) 0,5 % раствора трамала. Опиаты не вводить!

8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них:

- туалет раны с обработкой краев антисептиком .

9. Транспортировка в стационар, где имеется нейрохирургическая служба;

при критическом состоянии — в реанимационное отделение.

1. Острый период продолжается 2-3-е суток. Характеризуется типичной клинической картиной спинального шока.

3. Промежуточный период длится до 2-3-х месяцев. Характеризуется исчезновением явлений спинального шока и установлением истинного характера повреж­дения спинного мозга.

4. Поздний период начинается с 3-4-го месяца и длится неопределенно долго. Характеризуется очень медленным восстановлением функций спинного мозга, автоматизма ниже уровня поражения.

В среднем спинальный шок длится от нескольких дней до 2-8 недель.

1. Исключение сопутствующей травмы (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травма органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).

2. Восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.

5. Остановить наружное кровотечение.

6. Шейный воротник (независимо от уровня повреждения позвоночника);

7. Бережное укладывание больного на носилки (это делают 3-5 человек);