Главная страница
qrcode

Пиелонефриты, ИМВП, цистит. Инфекция мочевыводящих путей


Скачать 123.13 Kb.
НазваниеИнфекция мочевыводящих путей
Дата16.06.2020
Размер123.13 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаПиелонефриты, ИМВП, цистит.docx
ТипДокументы
#70049
Каталог

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – группа микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы: почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры.
Верхних мочевыводящих путей: пиелит, пиелонефрит, уретерит;
  • Нижних мочевыводящих путей: цистит, уретрит.
    Эпидемиология

    Новорожденные и грудные – мальчики, от 2 до 15 лет – девочки.

    Латентная форма чаще в период новорождённости.

    Этиология
    Энтеробактерии (кишечная палочка (50-90%), клебсиеллы, протей, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и др.
  • ассоциированы с урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом, грибами,
  • вирусной инфекцией (вирусы Коксаки, гриппа, аденовирусами, вирусом простого герпеса, ЦМВ)
    инфекции мочевыводящих путей у детей обычно вызываются одним видом микроорганизмов. и пороках развития мочевой системы часто выявляются микробные ассоциации.

    Факторы риска ИМП

    Нарушение уродинамики:
    нейрогенный мочевой пузырь,
  • мочекаменная болезнь,
  • дивертикул мочевого пузыря,
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник,
  • пиелоэктазия,
  • гидронефроз,
  • поликистоз почек,
  • дистопия почки,
  • уретероцеле,
  • фимоз у мальчиков,
  • синехии половых губ у девочек.
    Заболевания ЖКТ - дисбиоз, запоры, колит, кишечные инфекции и др.

    Обменные нарушения (дисметаболическая нефропатия, глюкозурия и др.)

    Состояние иммунореактивности – наличие гипотрофии, ИДС, анемии, недоношенность.

    Заболевания половой сферы – вульвит, вагинит, баланопостит, фимоз

    Пути распространения:
    Восходящий (занос инфекции в мочевые пути при недостаточной гигиене наружных половых органов, неправильной технике подмывания ребенка и др.)
  • Лимфогенный путь
  • Гематогенный путь (при проведении медицинских манипуляций, напр. катетеризации мочевого пузыря и др.)
    Классификация
      Неосложненная ИМВП: асимтоматическая; симптоматическая;
    1. Осложненная ИМВП: асимтоматическая; симптоматическая.
    2. Уровни инфицирования и поражения при ИМВП (пиелонефрит, цистит, уретрит).
      Клиника
      дизурическими расстройствами
    3. болями в области мочевого пузыря или поясницы
    4. лейкоцитурией и бактериурией
    5. температурной реакцией
      Нетяжелое течение температурная реакция умеренная, дегидратация незначительна

      Тяжелое течение инфекции мочевыводящих путей у детей сопровождается высокой лихорадкой, упорной рвотой, выраженной дегидратацией, сепсисом.

      Диагностика

      Диагностически значимым для ИМВП считается присутствие колоний микроорганизмов одного вида в моче: - 100000 микробных тел в 1 мл мочи; - 10000 колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи, взятой катетером; - любое количество колоний в 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции.
      анализы мочи (общий, бакпосев)
    6. УЗИ органов мочевой системы
    7. цистоуретерографию
    8. экскреторную урографию
    9. цистоскопию
      Лечение

      Основу лечения инфекции мочевыводящих путей у детей составляет назначение антимикробных препаратов, уроантисептиков.

      До установления бактериологического диагноза стартовая антибиотикотерапия назначается на эмпирической основе.

      Предпочтение отдается ингибиторзащищенным пенициллинам (амоксиклав), аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемам (меропенем, имипенем), уроантисептикам (фурадонин, фурагин).

      Длительность курса антимикробной терапии должна составлять 7-14 дней.

      После завершения курсового лечения проводится повторное лабораторное обследование ребенка.

      Рекомендуется прием НПВП (ибупрофен), десенсибилизирующих средств (тавегил, кларитин), антиоксидантов (витамин Е и др.), фитотерапия

      Асимптоматическая бактериурия обычно не требует лечения; иногда в этих случаях назначаются уросептики.

      При стихании острой инфекции мочевыводящих путей детям показана физиотерапия (СВЧ, УВЧ, электрофорез, парафин и озокерит, грязелечение, хвойные ванны).


      Пиелонефриты. Инфекции мочевой системы, циститы.

      ПИЕЛОНЕФРИТ (ПН) – микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением канальцев, чашечно-лоханочной системы и интерстиция.

      Острый ПН - полнокровие и серозный отек стромы почек с наличием единичных нейтрофильных лейкоцитов, дистрофия и некробиоз эпителия канальцев.

      Гнойный ПН – при прогрессировании и хронизации процесса – выраженная лейкоцитарная реакция очагового, преимущественно перитубулярного, или диффузного характера

      Эпидемиология

      На 1 году – одинаково. До 3 мес. М>Д, дальше Д>М

      Этиология

      Кишечная палочка 38%, энтерококк – 13%, протеи – 12%, СФ, СТ группы А и В, хламидии, реже микоплазмы, кандиды, вирусы (адено-, энтеро-, герпеса и парагриппа). Вирусы приводят к изменениям интерстициальной ткани почек, что значительно облегчает последующее внедрение бактерий.

      На характер микрофлоры оказывают влияние: возраст ребенка, пол, условия инфицирования (больничное, внебольничное), состояние иммунной системы, особенности питания, состояние экологии, аномалии развития мочевой системы и др.

      Основные условия развития ПН:
      нарушение уродинамики, повышение внутрилоханочного и внутримочеточникового давления
    10. наличие бактериурии
    11. фоновые нарушения интерстициальной ткани почек
    12. состояние макроорганизма: нарушение иммунореактивности и гомеостаза
      Патогенез

      Пути инфицирования: восходящие – 80% (обструктивный ПН), гематогенный (новорожденные, старшие при остеомиелите), лимфогенный (ОКИ, дисбактериоз)

      Основные звенья патогенеза:
      наследственная предрасположенность (HLA В5 и В7);
    13. незрелость и нарушение дифференцировки почечной ткани;
    14. нарушение внутрипочечного кровотока и лимфооттока;
    15. диффузия или сегментарная гипоплазия мышц мочеточника;
    16. снижение общей и местной иммунологической защиты;
    17. факторы, приводящие к тубулоинтерстициальным изменениям (кристаллурия, инфекции, нарушение гомеостаза, воздействие лекарственных препаратов);
      Эндогенные факторы: ранний возраст ребенка, особенности главного комплекса гистосовместимости, аномалии развития мочевых путей, отягощенная наследственность, недоношенность, перинатальные заболевания ЦНС, аномалии конституции, функциональные заболевания ЖКТ, и мочевой системы, нарушения иммунитета, салурия, эндокринные заболевания, железодефицитная анемия.

      Экзогенные факторы: неблагоприятные условия экологии, нарушения питания, частые ОРИ, глистная инвазия, вредные привычки родителей, мастурбация, ранняя половая жизнь и т.д

      Факторы уропатогенности E. Coli:
      реснички Р-фимбрии, которые дают возможность прикрепляться к уроэпителию, могут перемещаться против тока мочи;
    18. К-антигены бактерий препятствуют фагоцитозу;
    19. О-антигены определяют эндотоксический эффект;
    20. эндотоксин снижает перистальтику мочевых путей вплоть до полной блокады, функциональной обструкции.
      Таким образом:
      адгезия бактерий к уроэпителию препятствует их механическому вымыванию из мочевых путей
    21. эндотоксический эффект ведет к нарушению уродинамики, облегчает ретроградное передвижение микробов.
    22. возбудители колонизируют почки, вызывают альтерацию почечной ткани
      Этапы:
      Преморбидный уропатогенов в исходном биотоке, в организме потенциальных возбудителей инфекции.
    23. Транслокации уропатогенов . Преодоление микроорганизмами иммунобиологических барьеров хозяина, прорыв микрофлоры в кровяное русло, лимфоток → гематогенная, лимфогенная диссеминация, заканчивающаяся инфицированием почки.
    24. Колонизация уропатогенами почек.
    25. Альтерация – инициация воспалительного процесса в почках (клиника воспаления). Продукция бактериями гистоповреждающих субстанций.
    26. Санация уропатогенов из почек, или этап персистенции. В 80% случаев ПН развивается на фоне аномалии верхних и нижних мочевых путей при нарушении уродинамики.
      Классификация

      Форма:
      Первичный,
    27. Вторичный:
      Обструктивный
    28. Дисметаболический: тубулопатии, обменные нарушения, почечный дизэмбриогенез.
      Течение:
      Острое
    29. Хроническое (сохранение клинических симптомов более 1г.):
      Рецидивирующий
    30. Латентный
      Фаза и степень активности:
      Разгар – III
    31. Стихание – II-I
    32. Ремиссия - 0 (мб частичная и полная)
      Функция почек:
      Сохранена
    33. Нарушена
    34. Острая почечная недостаточность (ОПН)
    35. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
      Рентгенологические признаки пиелонефрита:

      спазм чашечно-лоханочной системы;
    36. огрубление форникса — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек.

      престенотическое расширение лоханок;
    37. деформация лоханок и чашечек (грибовидная, блюдцеобразная форма и прерывистые контуры);
    38. асимметрия в размерах почечных лоханок;
    39. увеличение размера почечной тени и раздвинутые чашечки;
    40. уменьшение почечной тени и сближение чашечек;
    41. гипотония мочевыделительной системы;
    42. перегиб мочеточника одно- и двусторонний;
    43. пиелотубулярный рефлюкс;
    44. асимметрия во время контрастирования;
    45. воспалительные изменения мочевого пузыря и изменения его формы;
    46. камни мочевыделительной системы
      Клиника

      Анамнез:
      частые ОРИ,
    47. кишечные инфекции, дисбиозы кишечника
      Интоксикационный синдром:
      Лихорадка без катаральных явлений, может сопровождаться многократной рвотой
    48. Длительный субфебрилитет
    49. Слабость, снижение аппетита, вялость, головная боль
      Болевой синдром (свидетельствует о резко выраженном почки с нарушением гемо- и уродинамики.):
      У маленьких детей боли локализуются в околопупочной области, с иррадиацией боли в спину, лопатку, по ходу мочеточников, паховую область, бедро.
    50. Боли похожи на острый аппендицит или другую хирургическую патологию
    51. Локальная боль в поясничной области только у детей старшего школьного возраста
      Дизурический синдром:
      Учащенное болезненное мочеиспускание или чувство жжения в различные фазы мочеиспускания
    52. Энурезы
    53. Императивные позывы
    54. Поллакиурия – учащение мочеиспускания
    55. Возможное дневное недержание мочи
      Мочевой синдром:
      Бактериурия,
    56. Лейкоцитурия,
    57. Микрогематурия,
    58. Небольшая протеинурия
      Объективно:

      Бледность, снижение аппетита, рвота/срыгивания, плохая прибавка в весе, поносы

      Пастозность век, голеней, тени вокруг глаз

      Болезненность при поколачивании в поясничной области, болезненная пальпация живота, особенно по ходу мочеточников, с напряжением мышц брюшной стенки

      Течение:
      Острое начало, с относительно бурным развитием всех симптомов болезни.
    59. Постепенное, последовательное появление основных признаков заболевания. У детей старшего возраста могут отмечаться все симптомы заболевания.
      Для хронического ПН характерна субфебрильная температура в течение длительного времени с периодами подъема до фебрильных цифр.
      Рецидивы протекают как острый ПН.
    60. При латентном течении - умеренные явления интоксикации и изменения в анализах мочи.
      Диагностика

      Диагностически значимым для ИМВП считается присутствие колоний микроорганизмов одного вида в моче: - 100000 микробных тел в 1 мл мочи; - 10000 колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи, взятой катетером; - любое количество колоний в 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции.

      ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (>25мм\час). Повышение мочевой кислоты.

      БХ крови: СРБ,

      МБ снижена концентрационная функция почек СКФ, канальцевая реабсорбция (пр. по Зимницкому, пр. Реберга)

      ОАМ: лейкоцитурия, микрогематурия, умеренная протеинурия. Повышение уратов, оксалатов.

      УЗИ: при ПН: увеличение размеров почек с диффузным поражением за счет интерстициального отека. Позволяет выявить камни в почках и мочевом пузыре, дистопию и аномалию развития лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уменьшение размеров почек при склерозировании паренхимы.

      Экскреторная урография.

      Лечение

      Режим:
      Постельный режим на 5-7 дней, затем ребенок переводится на палатный (еще 5-7 дней) и общий режимы
    61. Общий возможен при исчезновении дизурических расстройств и улучшении состава мочевого осадка
    62. В ремиссию назначается лечебная физкультура
    63. «регулярные» мочеиспускания (ч/з 2-3 часа в зависимости от возраста).
      Диета:

      При экстраренальных проявлениях с наличием нефротического синдрома на 2—3 дня назначают стол с умеренным ограничением поваренной соли (2 —3 г/сут) и белка до 1,5 г/кг/сут. и переходом на «печеночный» стол с ограничением жирных, жареных, соленых блюд

      При отсутствии отеков жидкость не ограничивается, дается дополнительный объем в виде клюквенного и брусничного морсов, отвара из сухих яблок и груш, разведенных соков, арбуза, дыни и т.д.

      Прием жидкости с мочегонным эффектом:
      до 7 лет — 500—700 мл/сут;
    64. 7—10 лет — 700— 1000 мл/сут;
    65. старше 10 лет — 1,0—1,5 л/сут.
      Для эмпирической терапии:
      «защищенные» (амоксиклав, Уназин) + (тобрамицин, амикацин): в/в или в/м
    66. III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефипим) + (гентамицин, амикацин нетилмицин)
    67. / клавулановая кислота (тиментин®, тикарциллин)
      При подтверждении энтерококковой или стафилококковой этиологии
      ванкомицин + амикацин или цефалоспорины III-IV поколения
      В стационаре применяют 2 или 3 курса антибиотиков, затем используют уроантисептики: налидиксовую кислоту (невиграмон®, неграм®), нитроксолин (5-НОК®, нитроксолин®) производные фуразидина (фурагин®, фуромаг®)

      Общая длительность применения антибактериальной терапии 3-6 мес.

      Показанием для применения противорецидивной

      наличие пузырномочеточникового рефлюкса, рецидивы инфекции мочевых путей, первый эпизод инфекции мочевых путей до момента исключения аномалии развития мочевой системы (в среднем 1 месяц после достижения ремиссии в условиях антибактериальной терапии).

      Длительность профилактического лечения определяется индивидуально и может достигать 5 лет.

      Для длительной антимикробной профилактики применяют:
      фуразолидон, фурагин по 1 мг/кг,
    68. амоксиклав по 10 мг/кг,
    69. ко-тримоксазол 2 мг/кг

    70. налидиксовую кислоту 15-20 мг/кг 1 раз в сутки,
    71. оксихинолин.
      Возможно длительное применение комбинированных растительных лекарственных средств (трава золототысячника, листья розмарина, корень любистока и др.).

      Антиоксидантная терапия

      По мере стихания микробного воспалительного процесса в почечной ткани, через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии и проводится в течение 3-4 недель.
      витамин Е из расчета 1-2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста;
    72. бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста ежедневно 1 раз в сутки в течение 4 недель);
    73. аскорбиновую кислоту (при отсутствии оксалурии и других противопоказаний);
    74. препараты, содержащие селен (триовит, селцинк и др.)
      Улучшающие почечный кровоток

      эуфиллин

      Иммуномодулирующая терапия

      При стихании микробно-воспалительного процесса – рекомбинантный интерферон (виферон, реаферон).
      Виферон-1 (150 000 МЕ) назначается детям моложе 7 лет ректально по 1 свече дважды в день в течение 7- 10 дней, затем прерывисто 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недель.
    75. Виферон-2 (500 000МЕ) назначается детям старше 7 лет по 1 свече ректально дважды в день (курсовое лечение аналогично детям раннего возраста).
    76. Лизоцим применяют перорально из расчет 5 мг/кг массы тела в сутки (не более 1 (200 мг в сутки) в течение 10-20 дней или внутримышечно из расчета 2-5 мг/кг массы.
    77. Бактериофаги показаны при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала при стойкой изолированной бактериурии.
      Фитотерапия:

      При прекращении непрерывной антибактериальной терапии; при поддерживающей антибактериальной терапии в дни, свободные от приема антибиотика, уросептика.
      зверобой,
    78. толокнянка,
    79. шалфей,
    80. полевой хвощ,
    81. ромашка,
    82. шиповник,
    83. горец птичий.
      Физиотерапия:
      СВЧ, ЭВТ, УЗ
    84. Ремиссия: тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита на область почек); аппликации грязи на область почек; электрофорез 1% раствора фурадонина; лечебные ванны (хлориднонатриевые, минеральные, термальные) питье бутылочных минеральных вод (слабоминерализированные минеральные воды – гидрокарбонатно-кальциевомагниевые).
      перейти в каталог файлов


  • связь с админом