Румянцев. История болезни
 Скачать 249.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
1 2 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова Кафедра фтизиопульмонологии Заведующий кафедрой, заслуженный врач российской федерации, доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич Ассистент Мишина Анастасия Владимировна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО: Румянцев Павел Дмитриевич, 28 лет (дата рождения:1985 год) Основной диагноз: Подострый диссеминированный туберкулёз, «I-A-МБТ–», лекарственной устойчивости МБТ к химиотерапевтическим препаратам не обнаружено. Осложнения: не выявлено. Сопутствующие заболевания: не выявлено. Куратор: студент 4 курса 402 группы Шевченко Александр Михайлович Дата курации: 28.02.2014 год. Москва 2014 I. Паспортная часть
II. Жалобы Основные жалобы на момент курации: не предъявляет Жалобы на момент поступления:
III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi) Считает себя больным с 2013 года, когда впервые появилися кашель.При прохождении плановой диспансерезаци (флюорографии), 13.08.13 был направлен в противотуберкулёзный клинический диспансер №12. За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния кашель – уменьшилися. IV. История жизни (Аnamnesis vitae) Краткие биографические данные: родился в 1985 году в г. Москве в семье служащих, вторым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставал. Образование – средне-специальное. В военных действиях участия не принимал. Семейно-половой анамнез: начало половой жизни - с 17 лет. В браке не состоит. Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начал с 19 лет. После окончания техникума и до настоящего времени работает специалистом по сборке мебели. Профессиональная деятельность связана с физическими нагрузками. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез: Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м2. В течение всей жизни проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был. Питание: регулярное, калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания. Вредные привычки: Курил с 14.Употребление наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел коклюшем, корью, ветряной оспой. В течение последующей жизни болел «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год. ВИЧ - инфекцию, болезни печени, почек, сердца, гинекологические заболевания, а также травмы и ранения отрицает. Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось. Туберкулёзом ранее не болел, в противотуберкулёзном диспансере не состоял. Контакт с человеком больным туберкулёзом отрицает. В местах лишения свободы не находился. Последняя флюорография 05.08.13 Последняя проба Манту 12.04.11 Была вакцинация БЦЖ Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было. V. Наследственность Мать больного страдала сахарным диабетом II типа, также эссенциальной гипертонической болезнью. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы и алкоголизм, а также наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает. VI.Настоящее состояние (Status praesens) ОБЩИЙ ОСМОТР: Общее состояние больной: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: больного активное. Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 178 см, масса тела 70 кг. Осанка прямая, походка не изменена. Температура тела: 36,7ºС. Выражение лица: спокойное. Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, розового цвета. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Имеется рубчик от БЦЖ Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – мужской. Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет. Видимые слизистые умеренно розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 1.5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует. Лимфатические узлы: Пальпируются подмышечные лимфатические узлы, размером около 1,0 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко смещаются при пальпации. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются. Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет. Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных движениях в коленных суставах. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Жалобы: На момент осмотра жалоб не предъявляет. Осмотр Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет. Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый. Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 94 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 105, на выдохе – 92. Экскурсия грудной клетки равна 4-5 см. Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет. Пальпация: При пальпации межреберных промежутков справа и слева болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Перкуссия лёгких: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук в девяти парах точек над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:
Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 5 см., за исключением – задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной, где она отсутствует. Аускультация: Основные дыхательные шумы: над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы в S1+2 обоих лёгких. Бронхофония: одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Жалобы: На момент осмотра жалоб не предъявляет. Осмотр: Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет. Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пальпация: Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: отсутствует. Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют. Перкуссия:
Поперечник относительной тупости сердца 18 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация: Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) –82 уд/мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет. Шумы: отсутствуют. Шум трения перикарда: отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 75 в мин. Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст. Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи (отрицательный венный пульс). При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Жалобы: На момент осмотра жалоб не предъявляет. Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует. Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет. Окружность живота на уровне пупка 80 см. Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: 1) сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. 2) слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. 3) поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. 4) восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит. 5) нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненная, подвижна, не урчит Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см, безболезнен, не урчит, малоподвижен. Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Жалобы: На момент осмотра жалоб не предъявляет. Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует. Перкуссия: Границы печени по Курлову
Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем. Размеры печени по Курлову
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются. Аускультация: Шума трения брюшины в области правого подреберья нет. СЕЛЕЗЕНКА Жалобы На момент осмотра жалоб не предъявляет. Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет. Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 4 см. Пальпация: Селезенка не пальпируется. Аускультация: Шума трения брюшины в области левого подреберья нет. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Жалоб На момент осмотра жалоб не предъявляет. Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Жалоб На момент осмотра жалоб не предъявляет. Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет. Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет. Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Жалобы: На момент осмотра жалоб не предъявляет. Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет. Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Жалобы На момент осмотра жалоб не предъявляет. Осмотр: Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен. Походка не изменена. Речь внятная, чистая. VII. Предварительный диагноз Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, средней степени риска. Осложнения: Гипертонический криз от 09.04.09 года. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования План дополнительного обследования
IX. Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования. 1. Клинический анализ крови: 15.08.13.
1. Клинический анализ крови: 28.02.14.
Заключение: ОАК без патологии. 2. Биохимический анализ крови: 09.04.09.
2. Биохимический анализ крови: 25.02.14.
3. Анализ мочи: 14.01.13.
3. Анализ мочи:25.02.14.
Заключение: ОАМ без патологии. 4.ФВД: 24.01.14.
Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты. ВИЧ отр, HBS и HCV отр, RW отр. 5. Рентгенография грудной полости от 08.13. Справа в верхней доле фиброзная перестройка с мелкими полями. Объём верхней доли обоих лёгких уменьшен. Правый и левый корни смещёны кверху. В левом и правом лёгком в S6 фиброз, трансформация лёгочной ткани + в S1+2 левом и правом лёгком крупные очаги до 17 мм не однородной структуры, с не чёткими контурами имеют связь с корнем. 5. Рентгенография грудной полости от 01.14. Справа в верхней доле фиброзная перестройка с мелкими полями. Объём верхней доли уменьшен. Правый корень смещён кверху. Слева от S6 фиброз, трансформация лёгочной ткани + в S1 крупные очаги до 10 мм не однородной структуры, с чёткими контурами. Динамика от 08.13. к 01.14. постепенно положительная. 6. ЭКГ от 24.02.14 Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.75 сек. ЧСС - 79 в мин.; Положение ЭОС нормальное. P-Q = 0.13 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.4 сек. RI > RII > RIII Заключение: синусовый ритм, нормальное расположение оси сердца. 7. Анализ мокроты от 21.09.13 Количество- 10 мл Цвет – бесцветная Запах – отсутствует Характер мокроты - слизистая Примеси – отсутствуют Консистенция – нормальная Клетки: А)Лейкоциты 10-12 в п/з Б)Эритроциты 0 в п/з В)Плоский эпителий 3-4 в п/з КУМ + 7. Анализ мокроты от 24.02.14 Количество- 5 мл Цвет – бесцветная Запах – отсутствует Характер мокроты - слизистая Примеси – отсутствуют Консистенция – нормальная Клетки: А)Лейкоциты 3-4 в п/з Б)Эритроциты 0 в п/з В)Плоский эпителий 4-5 в п/з КУМ - 1 2  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||