Курс лекций по патологической физиологии е. И. Самоделкин Для студентов медицинского вуза
 Скачать 1.09 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Анафилактический шок протекает в целом стандартно: короткая эректильная стадия, и через несколько секунд - торпидная: - у морской свинки - преимущественно спазм бронхов (астматический тип шока); - у собак - спазм сфинктеров печеночных вен, застой крови в печени и кишечнике - коллапс; - у кролика - преимущественно спазм легочных артерий и застой крови в правой половине сердца; - у человека наблюдаются все компоненты: падение А/Д из-за перераспределения крови и нарушения венозного возврата, приступы удушья, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, кожные проявления, крапивница, отеки, зуд. Атопия (отсутствие места контакта) - в естественных условиях встречается только у человека и имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность. Здесь не нужен предварительный контакт с АГ, готовность к аллергии уже сформирована: бронхиальная астма, поллинозы, крапивница, отек Квинке, мигрень. Патогенез этих заболеваний сходен. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани. Бронхиальная астма - приступ удушья с затруднением выдоха - спазм бронхов, отек слизистой, обильное выделение слизи и закупорка бронхов. Поллинозы: аллергический ринит и конъюнктивит - отек слизистой, слезотечение, нередко зуд на пыльцу растений. Кожные проявления: отек Квинке на косметику и пищевые аллергены (поражаются глубокие слои кожи лица) и крапивница (при поражении поверхностных слоев кожи - на кремы, мази, порошки). Мигрень: периодическая сильная головная односторонняя боль - аллергический отек одной половины мозга на пищевые продукты, реже - лекарства. II тип повреждения (цитотоксический) - образовавшиеся к АГ клеток АТ присоединяются к клеткам и вызывают их повреждение или даже лизис, поскольку клетки организма приобретают аутоаллергенные свойства под действием различных причин (например, химических веществ, чаще лекарств) за счет: 1) конформационных изменений АГ клетки; 2) повреждения мембраны и появления новых АГ; 3) образования комплексных аллергенов с мембраной, в которых химическое вещество играет роль гаптена. Аналогично действуют на клетку лизосомальные ферменты фагоцитирующих клеток, бактериальные энзимы и вирусы. Образующиеся АТ относятся к классам IgJ или IgM. Они соединяются своим Fab концом с соответствующими АГ клеток. Повреждение может быть вызвано 3 путями: 1) за счет активации комплемента - комплементопосредованная цитотоксичность, при этом образуются активные фрагменты, которые повреждают клеточную мембрану; 2) за счет активации фагоцитоза клеток, покрытых опсонинами - антителами G4; 3) через активацию антителозависимой цитотоксичности. После соединения с клеткой происходят конформационные изменения в области Fс конца антитела, к которому присоединяются К-клетки (киллеры, Т-лимфоциты и нулевые клетки). В патохимическую стадию активируется система комплемента (система сывороточных белков). Лизис клеток-мишеней развивается при совместном действии компонентов от С5б до С9. В процессе участвуют супероксидный анион-радикал и лизосомальные ферменты нейтрофилов. Патофизиологическая стадия. В клинике цитотоксический тип реакции может быть одним из проявлений лекарственной аллергии в виде лейкоцитопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, при аллергических гемотрансфузионных реакциях, при гемолитической болезни новорожденных в связи с образованием у резус-отрицательной матери резус-положительных IgG к эритроцитам плода. Однако действие цитотоксических АТ не всегда заканчивается повреждением клеток - при малом количестве АТ можно получить феномен стимуляции (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка А.А. Богомольца для стимуляции иммунных механизмов, панкреотоксическая сыворотка Г.П. Сахарова для лечения сахарного диабета). С длительным стимулирующим действием естественно образовавшихся аутоантител к щитовидной железе связывают некоторые формы тиреотоксикоза. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ (лекция N 8) Часть 2 1. Иммунокомплексный тип повреждения. 2. Аллергические реакции замедленного типа. 3. Диагностика аллергических реакций немедленного типа. 4. Диагностика аллергических реакций замедленного типа. 5. Лечение аллергических реакций. Повреждение иммунными комплексами (АГ + АТ) - Ш тип (синонимы - иммунокомплексный, тип Артюса). На АГ, имеющий растворимую форму, в организме образуется АТ G и М классов (преципитирующие, способные in vitro образовывать преципитат при соединении с АГ. В организме в норме постоянно происходят иммунные реакции с образованием комплекса АГ + АТ, т.к. в организм постоянно попадают какие-то АГ из-вне или образуются эндогенно, но эти реакции являются выражением защитной или гомеостатической функции иммунитета и не сопровождаются повреждением. Однако при определенных условиях комплекс АГ + АТ может вызвать повреждение и развитие заболевания через активацию комплемента, освобождение лизосомальных ферментов, генерацию супероксидного радикала и активацию калликреин-кининовой системы. В образовании иммунных комплексов участвует множество экзо- и эндогенных антигенов и аллергенов: антибиотики, сульфаниламиды, антитоксические сыворотки, гомологичные гамма-глобулины, пищевые продукты, ингаляционные аллергены, бактерии и вирусы. Образование иммунного комплекса зависит от места поступления или образования АГ. Повреждающее действие оказывают обычно комплексы, образованные в небольшом избытке антигена с молекулярной массой 900000 - 1 млн дальтон. Патохимическая стадия. Под влиянием комплекса и в процессе его удаления образуется ряд медиаторов для фагоцитоза и переваривания комплекса: это комплемент, лизосомальные ферменты (кислая фосфатаза, рибонуклеаза, катепсины, коллагеназа, эластаза); кинины, вызывающие спазм гладких мышц и бронхов, расширение сосудов, хемотаксис лейкоцитов, болевой эффект, повышение проницаемости микроциркуляторного русла. Так же может происходить активация фактора Хагемана (ХП) и/или плазминовой системы и выделение гистамина, серотонина, тромбоцитактивирующего фактора, вызывающего агрегацию тромбоцитов на эндотелии и выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина. Патофизиологическая стадия: циркулирующие иммунные комплексы откладываются всего в сосудах клубочков почек и вызывают различные виды гломерулонефритов, в легких - альвеолиты, в коже - дерматиты. В выраженных случаях воспаление может принимать альтеративный характер с некрозом тканей, частичным или полным тромбозом, геморрагиями. Вначале в очаге преобладают нейтрофилы, активно фагоцитирующие иммунные комплексы, выделяя при этом лизосомальные ферменты и факторы повышения проницаемости и хемотаксиса для макрофагов. Макрофаги накапливаются в очаге воспаления и фагоцитируют разрушенные клетки, очищая участок поражения. Воспаление завершается пролиферацией клеточных элементов. Третий тип иммунного повреждения является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов, некоторых случаев лекарственной и пищевой аллергии, ряда аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, ревматоидный артрит). Сывороточная болезнь - аллергическое заболевание немедленного типа, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или сывороточных препаратов и характеризуется преимущественным воспалительным повреждением сосудов и соединительной ткани, которое развивается через 7-12 дней после однократного введения массивной дозы чужеродной сыворотки. В ответ на введение АГ в организме образуются различные классы АТ, в основном, преципитирующие. Образуются иммунные комплексы, которые подвергаются фагоцитозу, как при обычной иммунной реакции. Но в силу определенных условий (величина комплекса АГ/АТ, небольшой избыток АГ, и другие факторы), этот комплекс откладывается в сосудистой стенке, повышается ее проницаемость, активируется комплемент, выделяются медиаторы. Симптомы сывороточной болезни развиваются через 6-8-12 дней: начинается повышение температуры тела, появляются папуло-везикулярные высыпания на коже (крапивница) вплоть до геморрагических, чаще на месте введения АГ. Сыпь сопровождается сильным зудом, расстройством гемодинамики. Иммунные комплексы чаще откладываются в клубочках почек (гломерулонефрит) с набуханием и пролиферацией эндотелиоцитов и мезангиоцитов и сужением или облитерацией просвета клубочковых капилляров. Нередко увеличение селезенки, поражение сердца (от приступов стенокардии до инфаркта миокарда), легких (эмфизема, острый отек). В крови - лейкопения с относительным лимфоцитозом, иногда тромбоцитопения, глипогликемия. Лечение зависит от формы заболевания: при тяжелом течении в виде анафилактического шока требуется неотложная помощь, назначают стероидные гормоны, антигистаминные препараты, при отеках - мочегонные и т.д. Характеристика РГЗТ - Т-тип аллергического ответа (аутоиммунные заболевания, реакции туберкулинового типа и контактный дерматит). Стадии те же. В иммунологическую стадию за 10-12 дней накапливается клон сенсибилизированных Т-лимфоцитов, в клеточную мембрану которых встроены структуры, выполняющие роль АТ, способных соединяться с соответствующим аллергеном. Лимфоцитам не нужно фиксироваться, они и есть хранилище медиаторов аллергии. При повторной аппликации аллергена Т-лимфоциты диффундируют из кровотока к месту апликации и соединяются с аллергеном. Под действием комплекса иммуно-аллерго-рецептор+аллерген лимфоциты раздражаются (патохимическая стадия) и выбрасывают медиаторы ГЗТ: 1) фактор кожной реактивности; 2) фактор бласттрансформации лимфоцитов; 3) фактор переноса; 4) фактор хемотаксиса; 5) фактор торможения миграции макрофагов (MIF); 6) лимфотоксин; 7) интерферон; 8) фактор, стимулирующий образование макрофагами эндопирогенов; 9) митогенные факторы. Клинически 3-я стадия - это очаг аллергического эксудативного воспаления плотной консистенции. Ведущее место среди РГЗТ занимают аутоиммунные заболевания. В патогенез аутоиммунных заболеваний на эндоаллергены выделяют три возможных варианта: 1) образование аутоантител на первичные аллергены, поступающие в кровь при повреждении соответствующего органа (т.к. внутриутробно при формирования иммунной системы они не контактировали с лимфоцитами, были изолированы гисто-гематическими барьерами или развились после рождения), или антигенные детерминанты видоизменились под влиянием различных факторов (в том числе лекарственных препаратов); 2) выработка сенсибилизированных лимфоцитов против чужеродной флоры, имеющей общие специфические АГ детерминанты с тканями человека (стрептококк группы А и ткань сердца и почек, кишечная палочка и ткань толстого кишечника, гликопротеиды тимофеевки и гликопротеиды ВДП); 3) снятие тормозного влияния Т-супрессоров - растормаживание супрессированных клонов против собственных тканей, компонентов ядра клеток, вызывает генерализованное воспаление соединительной ткани - коллагенозы. Диагностика аллергических заболеваний - поиск специфического аллергена - основана на серологических и клеточных реакциях на основании имеющихся у аллергика АТ или лимфоцитов. Для выявления реагинового типа сенсибилизации используются: 1) радиоаллергосорбентный тест (RAST); 2) радиоиммуносорбентный тест (RIST); 3) прямой кожный тест; 4) реакция Праустница-Кюстнера; 5) тест Шелли. Для выявления цитотоксического типа сенсибилизации применяются: а) различные варианты метода иммунофлюоресценции; б) тест Кумбса; в) реакция Штеффена; г) радиоиммунологический метод. Для выявления иммунокомплексного типа используются: а) различные методы определения циркулирующих иммунных комплексов; б) определение ревматоидного комплекса; в) различные способы определения преципитирующих антител. Диагностика РГЗТ - выявление эффектов медиаторов: 1) прямая кожная проба; 2) лимфотаксический эффект; 3) реакция бласттрансформации; 4) реакция торможения миграции макрофагов. Лечение аллергии - восстановление иммунной системы. 1. Этиотропное - предупреждение, прекращение и элиминация аллергена: при лекарств, пищевой, при поллинозах, бытовых аллергенах. Специфически для ГНТ - гипосенсибилизация (дробное, непрерывное длительное введение аллергена больному в возрастающих дозах). Патогенетическая терапия - выявить ведущий тип аллергической реакции и оказать блокирующее действие на развитие каждой стадии. В иммунологическую стадию применяют левамизол и гормоны тимуса, которые регулируют иммунный ответ. В патохимическую стадию: при реагиновом типе - блокада высвобождение медиаторов из тучных клеток: интал, кетотифен, антигистаминные препараты, гистаглобулин (гистаминопексия), антисеротонинные препараты. При цитотоксическом и иммунокомплексном типах - антиферментные препараты, ингибирующие активность протеолитических ферментов и тем самым блокирующие системы комплемента и калликреин и др. В патофизиологическую стадию лечение зависит от типа аллергии. 2. Неспецифическое - симптоматическое: бронхолитики, антигистаминные препараты, противовоспалительные гормоны, антикоагулянты при 3 типе иммунного повреждения. 3. Десенсибилизация - срочное снятие сенсибилизации с целью профилактики анафилактического шока. Выделяют три вида десенсибилизации: 1) естественная - после перенесенного анафилактического шока на 2 недели возникает десенсибилизация; 2) неспецифическая - введение препарата под защитой наркоза и глюкокортикоидных препаратов; 3) специфическая по А.М. Безредко - повторные дробные дозы препарата вводят через 30 мин 2-3 раза. Первые малые дозы связывают часть АТ, проигрывая минимальную реакцию, а затем вводится основная доза препарата. ВОСПАЛЕНИЕ (лекция N 9) Часть I 1. Понятие о воспалении. 2. Первичное и вторичное повреждение. 3. Нарушения обмена веществ при воспалении. 4. Медиаторы воспаления. 5. Стадии сосудистой реакции при воспалении. 6. Экссудат, его виды и функции. Воспаление - это сложная местная защитно-приспособительная реакция соединительной ткани, сосудов и нервной системы целостного организма, выработанная в процессе эволюции у высокоорганизованных существ в ответ на повреждение, направленная на изоляцию и удаление повреждающего агента и ликвидацию последствий повреждения. Это типовой патологический процесс с изменением обмена веществ и кровообращения, фагоцитозом и пролиферацией. В основе любого воспаления лежит: 1) повреждение и 2) защитные реакции. Способность противостоять повреждению, способность к заживлению ран, к восстановлению, по крайней мере, некоторых утраченных тканей - важнейшее свойство живых организмов. И эти свойства определяются тем, что здоровый организм немедленно отвечает на повреждение рядом общих и местных реакций. Общие реакции обусловлены более или менее выраженными изменениями функционального состояния нервной, эндокринной и иммунной систем организма. Они сопровождаются изменениями реактивности всего организма в целом. Местные реакции, возникающие в зоне повреждения и в непосредственной близости от нее, характеризуют процесс, называемый воспалением. Биологический смысл воспаления в том, чтобы ограничить, задержать, остановить развитие повреждения и далее, если это удастся, расчистить зону повреждения от продуктов распада и разрушенных тканей, подготовив этим самым почву для собственно восстановительных процессов. В 18 веке Цельс описал 4 основных клинических признака воспаления: краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor) и повышение температуры (calor). Гален добавил пятый признак - нарушение функции (funktio leza). Причины воспаления: а) физические факторы, б) химические факторы, в) биологические факторы, г) расстройства кровообращения, д) опухолевый рост, е) иммунные реакции. Различаются 4 стадии воспаления: alteratio, exudatio, emigratio, proliferatio. Альтерация - это главное звено, по сути - пусковой механизм. Альтерация может быть первичная или вторичная. Первичная альтерация развивается сразу после воздействия повреждающего фактора и формируется на уровне функционального элемента органа. Первичная альтерация проявляется специфическими изменениями, а также неспецифическими, которые развиваются стереотипно независимо от свойств и особенностей действия патогенного фактора. Эти изменения связаны: 1) с повреждением мембранных структур; 2) с повреждением мембраны митохондрий; 3) с повреждением лизосом. Нарушения структуры мембраны клеток ведет к нарушению клеточных насосов. Отсюда теряется способность клетки адекватно реагировать изменением собственного метаболизма на изменения гомеостаза окружающей среды. Изменяются ферментативные системы и митохондрии. В клетке накапливаются недоокисленные продукты обмена: пировиноградная, молочная и янтарная кислоты. Первоначально эти изменения являются обратимыми и могут исчезнуть, если этиологический фактор прекратил свое действие. Клетка полностью восстанавливает свои функции. Если же повреждение продолжается и в процесс вовлекаются лизосомы, то изменения носят необратимый характер. Поэтому лизосомы называют "стартовыми площадками воспаления" и именно с них начинается формирование вторичной альтерации. Вторичная альтерация обусловлена повреждающим действием лизосомальных ферментов. Усиливаются процессы гликолиза, липолиза и протеолиза. В результате распада белков в тканях увеличивается количество полипептидов и аминокислот; при распаде жиров возрастают жирные кислоты; нарушения углеводного обмена ведет к накоплению молочной кислоты. Все это вызывает физико-химические нарушения в тканях и развиваются гиперосмия с повышением концентрации ионов К+, Nа+, Са++, Cl-; гиперонкия - повышение количества белковых молекул из-за распада крупных на более мелкие; Н-гипериония в связи с диссоциацией большого количества кислот с высвобождением ионов водорода. И как следствие всего этого - развивается метаболический ацидоз в связи с повышением кислых продуктов обмена. В процесс вовлекаются все компоненты ткани, и альтерация носит необратимый характер, итогом которого будет аутолиз клеток. При воспалении образуются вещества, которые могут не только усиливать, но и ослаблять альтерацию, оказывая влияние на различные компоненты воспаления, регулируя микроциркуляцию, экссудацию, эмиграцию лейкоцитов и пролиферацию клеток соединительной ткани. Эти биологически активные вещества называются медиаторы или модуляторы воспаления. Медиаторы воспаления различаются - по времени их активности: ранние и поздние; - по точке приложения: влияющие на сосуды или на клетки; - по происхождению: гуморальные (плазменные) и клеточные. Источниками медиаторов воспаления могут быть белки крови и межклеточной жидкости, все клетки крови, нервные клетки, клетки и неклеточные элементы соединительной ткани. Различают преформированные и вновь образующиеся медиаторы. Преформированные медиаторы синтезируются постоянно без всякого повреждения, накапливаются в специальных хранилищах и высвобождаются немедленно после повреждения (например, гистамин). Синтез других медиаторов начинается после повреждения, как ответная мера. Такие медиаторы называются вновь образующимися (например, простагландины). Повреждение ткани сопровождается активацией специальных протеолитических систем крови, что ведет к появлению в очаге воспаления различных пептидов, выполняющих роль медиаторов воспаления. Вазоактивные кинины образуются активированным фактором Хагемана, который так же превращает циркулирующий в крови неактивный плазминоген в активный фермент плазмин. Плазмин расщепляет фибрин (своевременное переваривание фибрина необходимо для успешного заживления ран). При этом образуются пептиды, способные расширять сосуды и поддерживать увеличенную сосудистую проницаемость. Плазмин активирует систему комплемента. Система комплемента, включающая около 20 различных белков, активируется кроме фактора Хагемана еще двумя путями: классическим - это комплекс антиген-антитело и альтернативным - это липополисахариды микробных клеток. В воспалении участвуют С3а и С5а компоненты комплемента, которые опсонизируют и лизируют бактерии, вирусы и патологически измененные собственные клетки; способствуют дегрануляции тучных клеток и базофилов с высвобождением медиаторов. Компоненты комплемента вызывают адгезию, агрегацию и дегрануляцию клеток крови, выход лизосомальных ферментов, образование свободных радикалов, ИЛ-1, стимулируют хемотаксис, лейкопоэз и синтез иммуноглобулинов. Медиаторы плазменного и клеточного происхождения взаимосвязаны и действуют по принципу аутокаталитической реакции с обратной связью и взаимным усилением. Нарушение микроциркуляции в очаге воспаления характеризуется изменением тонуса микроциркуляторных сосудов, усиленным током жидкой части крови за пределы сосуда (экссудацией) и выходом форменных элементов крови (эмиграцией). Для сосудистой реакции характерны 4 стадии: 1) кратковременный спазм сосудов; 2) артериальная гиперемия; 3) венозная гиперемия; 4) стаз.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |