Ляпидевский С.С. Невропатология. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 6 КЛИНИЧ. Клинические проявления заболеваний нервной системы

Полное содержание архива Ляпидевский С.С. Невропатология.rar:

	1. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НАУКЕ НЕВРОПАТОЛОГИИ.doc 155 Кб.	Скачано с
	2. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 2 ЭВОЛЮЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.doc 365 Кб.	Эволюция нервной системы
	3. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 3 АНАТОМИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.doc 1005 Кб.	Анатомия нервной системы
	4. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 4 ФИЗИОЛОГИЯ ВЫСШИХ ОТДЕЛОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.doc 313 Кб.	Физиология высших отделов центральной нервной системы некоторые сведения о развитии нейрофизиологии
	5. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 5 ПАТОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.doc 437 Кб.	Патология нервной системы причины нервных заболеваний и основные формы нарушений нервной системы
	6. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 6 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.doc 599.5 Кб.	Клинические проявления заболеваний нервной системы
	7. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 7 МЕДИКО.doc 116 Кб.	Медико- психолого-педагогическое консультировпние общие принципы обследования детей
	8. Невропатология. Ляпидевский С.С - Приложение.doc 135.5 Кб.	Программа невропптологии детского возраста
	9. Невропатология. Ляпидевский С.С - Содержание.doc 40 Кб.	Учебник подготовлен в соответствии с программой курса «Невро­патология»	Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Эпидемический энцефалит (энцефалит А). Заболевание эпидемическим энцефалитом связано с проникновением в ор­ганизм особого нейровируса, поражающего центральную нервную систему. Заболевание носит характер эпидемии и бывает чаще зимой. Однако отдельные случаи эпидемическо­го энцефалита могут встречаться в любое время года. Болезнь свойственна любому возрасту, но чаще ею заболевают дети. Изучение детского состава специальных школ, а также лите­ратурные данные показывают, что в последнее время выра­женные формы этого заболевания у детей стали встречаться сравнительно редко.

Для начального периода болезни наиболее типичными симптомами являются: повышение температуры до 38 — 39°, головная боль, двоение в глазах и расстройство сна. Некоторые больные находятся беспрерывно в сонливом состоянии. Их бу­дят для приема пищи, потом они вновь погружаются в сонное состояние. У других выражена бессонница. Характерен ряд навязчивых движений подкоркового типа, дети что-то переби­рают руками, иногда наблюдаются подергивания отдельных мышц (миоклония). Отмечаются некоторые вегетативные рас­стройства — усиленное слюнотечение, жировые выделения на коже лица.

Течение болезни может осложняться нарушениями от­дельных функций в области двигательной сферы, речи, пси­хики, которые и формируют сложный симптомокомплекс так называемых остаточных явлений. Характер этих послед­ствий после эпидемического энцефалита в значительной сте­пени зависит от того, какие области мозга были поражены бо­лезненным процессом наиболее интенсивно. Эпидемический энцефалит чаще поражает подкорковую область (стрио-пал-лидарную систему) и межуточный мозг. Отсюда в картине ос­таточных явлений часто наблюдаются расстройства двига­тельных функций, эмоциональной сферы, а также наруше­ние обмена веществ. Расстройства двигательной сферы раз­личны, иногда имеет место своеобразная заторможенность

движении, сопровождающаяся дрожанием рук, головы, реже бывают параличи и парезы. Обычно наблюдается довольно характерная картина: лицо ребенка амимично, взгляд непо­движен, устремлен вдаль, общая заторможенность движе­ний, слюнотечение. Речь монотонная, лишенная модуляции и эмоциональной выразительности. Однако подобные случаи своеобразной адинамии в детском возрасте редки. Чаще кар­тина остаточных явлений после эпидемического энцефалита проявляется в таком нарушении нервной деятельности, кото­рое характеризуется общей двигательной расторможеннос-тью в связи с ослаблением регулирующей роли коры на под­корковые образования, наличием гиперкинезов. В этих слу­чаях в поведении детей получают преобладание низшие эмо­ции в виде аффектов гнева, повышенной сексуальности, пре­обладает неустойчивое, чаще мрачное настроение. В педаго­гической практике специальных детских учреждений у неко­торых детей отмечаются случаи ненормально повышенного аппетита иль жажды (булимия, полидипсия), сексуальных извращений патологической злобности, жестокости, своеоб­разной навязчивости.

Степень выраженности патологических изменений в облас­ти эмоционально-волевой сферы и характера последствий эпи­демического энцефалита может быть различна. Иногда эти на­рушения могут быть тяжелыми, что отражается на учебной де­ятельности ребенка, — резкая неуспеваемость, срывы дисцип­лины, частые конфликты в семье и школе. Правильно органи­зованные педагогические и лечебные мероприятия могут зна­чительно сглаживать указанные последствия болезни.

Изменения интеллекта после эпидемического энцефалита очень своеобразны и только в раннем возрасте характеризу­ются значительными расстройствами, фактически сближа­ясь с олигофренией. В более позднем возрасте чаще наблюда­ется картина своеобразной психической астении, выражаю­щейся только в быстрой истощаемости, ослаблении способно­сти к интеллектуальному напряжению и памяти. Грубых расстройств интеллекта может и не быть. Эпидемический эн­цефалит иногда может принимать затяжную форму. После перенесенной болезни, особенно на более поздних этапах раз­вития, дети, у которых отсутствуют выраженные интеллек­туальные изменения, могут обучаться в массовой школе. ОД' нако в большинстве случаев замедленность темпов мышле­ния, быстрая истощаемость нервных процессов, неустойчи-

вость эмоционально-волевой сферы, частые головные боли фактически не позволяют таким ученикам овладеть програм­мой массовой школы. У них резко ослабляются активность, инициатива. Особенно страдает функция внимания, понижа­ется его устойчивость; дети становятся рассеянными, с тру­дом сосредоточиваются, быстро истощаются. Все это нередко заставляет таких детей продолжать обучение во вспомога­тельной школе.

В последние годы выраженные случаи эпидемического эн­цефалита встречаются редко, чаще они имеют стертые формы, характеризующиеся какими-либо отдельными симптомами, свойственными этой болезни. Мы приведем только некоторые из описанных в литературе форм атипически протекающего эпидемического энцефалита.

Вестибулярная форма энцефалита харак­теризуется такими симптомами, как головокружение, расст­ройство походки, сопровождаемые тошнотой, рвотой, что свя­зано с нарушенной функцией вестибулярного аппарата. Обыч­но это заболевание протекает сравнительно благоприятно, ос­тавляя иногда в качестве остаточных явлений парезы глазных мышц. В других случаях в качестве остаточных неврологичес­ких симптомов наблюдаются тикозные подергивания в мыш­цах, особенно лица, шеи. Описаны формы особых приступов частой икоты (эпидемическая икота), которая рассматрива­лась некоторыми как проявление абортивно протекающего эн­цефалита.

Сенсорная форма энцефалита (Г.Е. Сухаре­ва) развивается в связи с перенесенными детскими инфекци­ями, а иногда — постепенно и без видимых причин. Начало заболевания острое: повышение температуры до 40°, голов­ная боль, иногда боли в животе, расстройства восприятия, менингеальные симптомы. Со стороны нервной системы от­мечается асимметрия лицевых мышц, нарушение мышечно­го тонуса, иногда скоропреходящие монопарезы, непостоян­ные патологические рефлексы. Острая стадия может быть ко­роткой — 10—12 дней, после чего начинается вторая, подост-рая стадия, которая может продолжаться значительное вре­мя и протекать по типу периодических приступов недомога­ния. Для этой стадии характерно разнообразие сенсорных Расстройств. Чаще нарушаются зрительные и пространствен­ные восприятия. Иногда предметы воспринимаются в изме­ненной форме или только их отдельные части, наблюдаются

фотопсии, искры, огненные зигзаги и т.п. Дети часто видят цветные точки, шарики, круги, жалуются на изменение ок­раски окружающего: все видно как сквозь туман, сетку либо чересчур резко окрашено в цвета радуги (красная окраска указывалась чаще других). Акустические расстройства выра­жаются в изменении интенсивности, тональности звука, че­ловеческий голос воспринимается то тихо, то громко, кажет­ся то близким, то далеким. Имеет место также извращение вкуса, реже обоняния. В школьной практике у таких детей отмечены расстройства письма и чтения. Грубые расстройст­ва интеллекта встречаются редко, чаще наблюдались исто-щаемость, неспособность к интеллектуальному напряжению. Частым симптомом при этом заболевании являются голо­вные боли, головокружение. Болезнь может протекать дли­тельно и сопровождаться нестойкими периодами улучшения.

Инфекционный энцефалит (менингоэнцефалит, энцефало­миелит). Под инфекционными энцефалитами в клинике под­разумеваются воспалительные, чаще токсические процессы, возникающие в результате перенесения ребенком различных инфекционных заболеваний. Болезненный процесс в этих слу­чаях захватывает не только различные области головного моз­га (рассеянная локализация), но и спинной мозг. Отсюда эти заболевания чаще протекают по типу менингоэнцефалитов и энцефаломиелитов.

В настоящее время известно, что любая инфекция при со­ответствующих условиях может вызвать заболевания энцефа­литом. Однако чаще последние возникают после обычных дет­ских инфекций (кори, скарлатины, краснухи, коклюша). На­иболее часто встречаются энцефалиты, обусловленные коре­вой инфекцией. Если клиника инфекционных энцефалитов как в острой, так и в резидуальной стадии достаточно изуче­на, то механизмы возникновения этого -заболевания еще не совсем ясны и трактуются различно. Одни исследователи по­лагают, что инфекционный энцефалит обусловлен проникно­вением в головной мозг возбудителя, вызвавшего основную инфекцию; другие считают, что основная инфекция лишь ос­лабляет организм и защитные структуры мозга, что способст­вует проникновению в центральную нервную систему специ­ального вируса.

Острый период инфекционного энцефалита характеризу ется различно. Иногда на фоне тяжело протекающей основ­ной инфекции (корь, скарлатина) отмечается ухудшение об-

щего состояния, знаменуемое резким подъемом температу­ры, бессознательным состоянием, судорогами, появлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и т.п.). Эти случаи иногда могут оставаться нераспознанными и трактоваться как тяжелое течение основ­ной инфекции. В других случаях сравнительно легко проте­кающая инфекция в исходной стадии внезапно дает резкое ухудшение в своем течении: подъем температуры, ухудше­ние общего состояния, менингеальные явления.

Инфекционный энцефалит характеризуется как общемоз­говыми, так и очаговыми симптомами, причем некоторые оча­говые симптомы начинают появляться даже в острой стадии (развитие парезов, судорог, афазии). Другие могут отмечаться позже.

Резидуальная стадия вторичного энцефалита нередко ха­рактеризуется обилием патологических симптомов. Здесь мо­гут встречаться двигательные расстройства (паралич, парезы, гиперкинезы), речевые нару­шения в виде сенсорных и мо­торных афазий, дизартрии (псевдобульбарная дизартрия) и др. Эти дефекты встречаются чаще и выражены нередко бо­лее массивно, чем при эпидеми­ческом энцефалите.

Характерные изменения на­блюдаются со стороны психи­ческой деятельности, особенно страдает интеллект, в отличие от эпидемического энцефали­та, при котором интеллекту­альные расстройства выраже­ны значительно слабее, а ино­гда и отсутствуют. Характер изменений психической деятельности после перенесенных вторичных энцефалитов также в значительной степени обус­ловливается возрастом, в котором перенесено указанное забо­левание. Так, при рано перенесенных энцефалитах, характе­ризующихся тенденцией к разлитой локализации (в связи с анатомо-физиологическими особенностями мозга ребенка раннего возраста), чаще наблюдается значительное снижение



Рис. 73. Последствия перенесенно­го менингоэнцефалита

интеллекта по типу олигофрении (рис. 73). Хотя следует отме­тить, что олигофренам с подобной этиологией чаще, чем дру­гим, свойственны и некоторые локальные нарушения. Эти де­ти характеризуются также тяжелыми нарушениями со сторо­ны эмоционально-волевой сферы и характера, что в значи­тельной степени сближает их с детьми-олигофренами, пере­несшими эпидемический энцефалит. Физиологическими ме­ханизмами указанных расстройств являются резкие наруше­ния нейродинамики, ослабление внутреннего коркового тор­можения, в связи с чем происходит усиление подкорковых влияний (растормаживание подкорковой области). В поведе­нии детей, перенесших энцефалит, возникает ряд патологиче­ских особенностей, в какой-то степени аналогичных тем, ко­торые были описаны при характеристике резидуальной ста­дии эпидемического энцефалита. Это в основном склонность к аффективным вспышкам, неустойчивому настроению, усиле­нию низших физических влечений, что ведет к большим труд­ностям при осуществлении воспитательной работы.

Однако следует отметить, что, несмотря на ряд сходных черт в поведении детей с последствиями инфекционного энце­фалита с детьми, перенесшими эпидемический энцефалит, здесь имеются иногда довольно заметные отличия. Так, на­блюдения показывают, что тяжелые расстройства эмоцио­нально-волевой сферы и характера, создающие у таких детей нередко тяжелые конфликты в семье и школе, больше свойст­венны резидуальной стадии эпидемического энцефалита. При инфекционных энцефалитах указанные расстройства выра­жаются значительно слабее; более характерны разнообразные нарушения интеллекта, речевые и двигательные расстройст­ва, выраженные в различной степени.

Изучение состава учащихся вспомогательных школ показа­ло, что такие ученики характеризовались некоторыми особен­ностями. В этих случаях, по-видимому, в связи с особенностью локализации болезненного процесса, наблюдалась картина не­равномерного, дисгармоничного снижения интеллекта, когда одни способности страдали, другие в той или иной степени ос­тавались сохранными. Особенно характерен синдром в форме своеобразных парафазических расстройств, обусловленных снижением фонематического анализа, что приводило к воз­никновению у этих детей тяжелых расстройств письма и чте­ния (дислексии и дисграфии). Указанные расстройства вовсе не всегда, как это предполагали прежде, объясняются только

очаговыми поражениями, связанными с изменением морфоло­гической структуры корковой массы. Значительная часть из них имеет в своей основе нейродинамические нарушения, за­стойное торможение, снижение дифференцировок, что связа­но с ослаблением внутреннего торможения, играющего основ­ную роль в регуляции аналитико-синтетическои деятельности мозга.

Лечебные мероприятия при менингитах и энцефалитах раз­нообразны. Обычно применяют антибиотики, уротропин, сульфамидные препараты, сыворотки. В резидуальной ста­дии — физиотерапию, лечебную гимнастику, логотерапию.

Хорея — заболевание нервной системы (головного мозга), вызываемое ревматической инфекцией. Заболевание чаще происходит в сырое и дождливое время — осенью, весной. Обычно ему предшествует перенесение ангины, полиартри­та, иногда гриппа. Начало подострое. Первым признаком бо­лезни является заметное изменение в характере детей, кото­рые становятся в этих случаях повышенно раздражительны­ми, капризными, склонными к аффектам гнева, слезливы­ми. В школе отмечаются рассеянность, безразличное отно­шение к занятиям. Постепенно развиваются насильствен­ные движения (гиперкинезы) в мышцах лица, рук, ног, ту­ловища.

В связи с развитием гиперкинезов движения ребенка стано­вятся затрудненными, меняется почерк, вещи падают из рук, появляются различные насильственные движения мышц в ли­цевой мускулатуре, напоминающие гримасы. Постепенно ги­перкинезы распространяются и на нижние конечности, поход­ка становится затрудненной. Резко меняется речь из-за за­труднения движений языка. Заболевание сопровождается по­вышенной температурой. Так как хорея является ревматичес­ким поражением головного мозга — энцефалитом, то ему со­путствуют изменения со стороны сердечно-сосудистой систе­мы (пороки сердца).

Исследование мозга больных, умерших от ревматического энцефалита и порока сердца, выявило поражение подкорки, в частности стриатума. Небольшие изменения находили и в ко­ре головного мозга.

В большинстве случаев хорея протекает относительно благополучно и заканчивается полным выздоровлением. Ис­ключение составляют редкие формы, при которых наблюда­ются стойкие осложнения сердечной деятельности. Однако

заболевание, даже и в легкой степени, требует постельного режима и соответствующего лечения. При недостаточном ле­чении и режиме у ребенка надолго остаются отдельные по­дергивания в мышцах, усиливающиеся при волнении, а так­же фиксируются патологические черты характера в форме неустойчивого настроения, склонности к аффектам, агрес­сивности. Отдаленным последствием хореи может быть раз­витие заикания.

Педагогам, которые нередко могут первыми заметить свое­образные изменения в поведении своего ученика (гримасы, из­менение почерка, отрицательные сдвиги со стороны характера и эмоциональной сферы), необходимо рекомендовать срочное направление таких детей на врачебную консультацию.

Полиомиелит

Раньше считали, что это острое инфекционное заболевание центральной нервной системы, преимущественно серого ве­щества спинного мозга, свойственно главным образом детско­му возрасту. Еще в 1883 г. проф. А.Я. Кожевников впервые высказал предположение об инфекционной природе этой бо­лезни и в своих лекциях дал описание клиники полиомиели­та. Затем более точное и подробное изучение заболевания бы­ло дано Д. Гейне и О. Медином, за что впоследствии оно стало носить название болезни Гейне-Медина. В настоящее время доказано, что заболевание вызывается фильтрующимся виру­сом. Полиомиелит относят теперь к общим инфекциям, по­скольку наблюдаются формы заболевания без поражения нервной системы¹.

Полиомиелит проявляется как в виде отдельных, споради­ческих случаев, так и в виде эпидемий.

Заболевание отмечается в конце лета и осенью, что дает воз­можность предполагать участие в его передаче мух, оводов, клопов, блох и других насекомых и паразитов.

Полиомиелитом чаще болеют дети до 4—5 лет. Во время эпи­демий описаны случаи полиомиелита у детей от 6 месяцев до 12 лет, а также и у взрослых. Перенесенная инфекция оставляет после себя стойкий иммунитет. Долгое время предполагали, что вирус полиомиелита поражает только большие двигатель­ные клетки передних рогов спинного мозга. В последнее время

1 В данном разделе описываются только нейрогенные формы полиомиелита, сопровождающиеся параличами.

установлено, что заболевание поражает не только передний рог, но и задний, оболочки, корешки, спинно-мозговые узлы, нервные окончания, мышцы, а также может распространяться и на головной мозг. Ввиду такого распространения выделяют следующие формы полиомиелита: спинальные, бульварные и церебральные. Для полиомиелита характерна неравномер­ность в отношении глубины поражения. Так, патологоанатоми-чески доказано, что рядом с полностью пострадавшими клетка­ми встречаются незначительно пострадавшие или здоровые.

В течении заболевания различают несколько периодов. Вслед за проникновением вируса в организм следует инкуба­ционный (скрытый) период, который в среднем продолжает­ся от 10 до 14 дней. Характерными для данного периода явля­ются общее недомогание, головная боль и отсутствие аппети­та. Дети утрачивают обычную живость, становятся вялыми, капризными.

В клиническом течении уже развившейся болезни можно выделить 4 периода: предпаралитический, или менингеаль-ный, паралитический, восстановительный и остаточный.

Начинается заболевание с лихорадочного состояния и подъ­ема температуры до 38—40°. Появляются сонливость или раз­дражительность, головная боль, понос, рвота или катаральные явления верхних дыхательных путей. У детей до года отмеча­ются частые срыгивания, выбухание и пульсация большого родничка. Для полиомиелита в начальной стадии заболевания характерны симптомы поражения мозговых оболочек: ригид­ность (напряжение) затылочных мышц, симптом Кернига, бо­ли в области спины. Иногда уже в начале болезни отмечают на­рушение дыхания. У подавляющего большинства больных на­рушения дыхания возникали вследствие паралича дыхатель­ных мышц на фоне распространенных вялых параличей мышц туловища и конечностей (Е.В. Готовцева, 1955)¹.

Параличи появляются иногда в лихорадочный период, но чаще после падения температуры, в первые 5 дней болезни и обладают способностью вначале распространяться на большую площадь, а затем концентрируются в каком-либо определен­ном ограниченном месте в виде стойкого дефекта.

Параличи при полиомиелите называются периферически­ми или вялыми. Чаще поражаются обе ноги, реже руки, ино-

¹ Готовцева Е.В. О нарушении дыхания при остром полиомиелите // Невропа­тология и психиатрия. — 1955. — №2. — С. 129.

гда одна рука или нога. Пораженная конечность повисает как плеть, цианотичная (синюшная), холодная на ощупь. Сухо­жильные рефлексы отсутствуют (арефлексия), тонус мышц резко снижен (атония), а через 2 — 3 недели развивается атро­фия мышц. Если поражается нижняя часть шейного отдела спинного мозга, то на пораженной стороне наблюдается симп­том Горнера, который заключается в сужении глазной щели и зрачка и западении глазного яблока. Обычно через 6 недель наступает восстановительный период. У больного постепенно появляются движения обычно в пальцах, а потом в кистях и стопах пораженных параличом ног или рук. Восстановление обычно идет неравномерно. Так, в случаях, когда параличом поражены обе ноги (реже руки), на одной ноге движения вос­станавливаются быстро, а на другой имеет место лишь незна­чительное их появление. Наряду с восстановлением движе­ний в результате неравномерного поражения различных мы­шечных групп образуются контрактуры (сведение конечнос­тей в суставах). Последние возникают в результате перетяги­вания атрофичных, укороченных мышц здоровыми мышца­ми, что ведет к образованию в конечностях неправильных, не­естественных положений. В остаточном периоде сохраняются стойкие параличи и контрактуры, в результате которых появ­ляются деформации туловища, ног или рук (рис. 74—75). В парализованных конечностях, кроме атрофии мышц, отмеча­ется и атрофия костей, которые в дальнейшем искривляются, становятся ломкими, хрупкими. В результате вышеперечис­ленных дефектов конечности отстают в своем росте в ширину



Рис. 74. Остаточные явления после перенесенного полиомиелита

и длину, что приводит к вывихам. Больные совсем не могут передвигаться или передвигаются на костылях. При параличе брюшных и спинных мышц позвоночник подвергается раз­личным деформациям, из-за чего больные не могут стоять, хо­дить и принимают неестественные позы. Во время болезни, а также после ее перенесения в связи с оставшимся дефектом (параличом) у детей страдают психические функции. В нача­ле заболевания дети бывают вялыми, апатичными, а иногда раздражительными. В восстановительном периоде отмечают­ся быстрая истощаемость, частые смены настроения, слезли­вость, боязливость и т.п.

Таким образом, следует отметить, что во всех периодах за­болевания психические симптомы почти ничем не отличаются от тех ас­тенических реакций, которые наблю­даются у некоторых детей и при дру­гих инфекционных заболеваниях. В остаточном же периоде в результате параличей дети резко ограничены в своих движениях.

Вообще дети, перенесшие полиомие­лит и имеющие остаточные явления в форме двигательного дефекта, по-разно­му реагируют на свое состояние. Чаще они становятся настойчивыми, упря­мыми. Ребенок стремится компенсиро­вать свой дефект, активно приспособля­ясь к окружающему. Однако ввиду де­фектности движений восприятия и представления ребенка об окружающей среде ограничены, что накладывает сво­еобразный отпечаток на его характер, интересы, умственную деятельность.

Правильно организованная и систе­матическая педагогическая работа по­могает большинству детей достигнуть Уровня своих здоровых товарищей. Тя­желых нарушений со стороны интел­лекта (слабоумия), как правило, в исходе не отмечается. Пси­хические изменения у детей, перенесших полиомиелит, чаще затрагивают характер и эмоционально-волевую сферу и зави­сят от степени дефекта, от своевременности и правильности ор­ганизованной педагогической работы.



Рис. 75. Тот же больной,

что и на рис. 74,

после лечения

Ранняя госпитализация больных детей и вовремя начатое лечение имеют огромное значение для прогноза. В острой ста­дии болезни необходимо соблюдать полный покой. Больные должны лежать на жестком матраце с разогнутыми ногами. К отвисшим стопам нужно подкладывать ящичек или закреп­лять их шиной.

Одной из важнейших задач при лечении острого полиомие­лита является борьба с расстройствами дыхания. При тяже­лых расстройствах дыхания применяются дыхательные ман­жетки, которые ритмически вызывают то сжатие, то расшире­ние грудной клетки. После того как боли проходят, применя­ют легкий массаж и гимнастику для улучшения кровообраще­ния в мышцах и предотвращения контрактур. Через 4—6 не­дель после развития параличей назначают электролечение и теплые ванны.

Широко используется ортопедическое и хирургическое лечение. Оперативные вмешательства заключаются в устра­нении контрактур. При искривлении позвоночника реко­мендуется носить корсеты, которые дают возможность со­хранить до некоторой степени вертикальное положение и об­легчить ходьбу. Применяются беззамковые аппараты (Н.А. Шенк), которые позволяют больному устойчиво стоять и хо­дить (рис. 75), причем при ходьбе осуществляются движе­ния во всех суставах ног. Конечность находится внутри ап­парата в выпрямленном положении, что предупреждает раз­витие контрактур и дает возможность больной ноге нести почти полную нагрузку наравне со здоровой. Походка боль­ных в таких аппаратах мало чем отличается от нормальной, так как происходит выравнивание укороченной ноги. Ввиду постоянного участия парализованной конечности в пассив­ных и активных движениях, а также и в несении нагрузки со стороны туловища при опоре возникают соответствующие раздражения (импульсы), которые поступают в централь­ную нервную систему. Кроме описанного аппарата, который способствует выправлению двигательного дефекта, приме­няется и ортопедическая обувь с целью фиксации парализо­ванной конечности для облегчения ходьбы. Все вышеопи­санные ортопедические и хирургические мероприятия дают возможность пострадавшим детям самостоятельно ходить, учиться и работать.

Профилактические меры направлены на то, чтобы предо­хранить здоровых детей от инфекции. Для этого изолируют

больных, дезинфицируют помещение и вещи. Окружающие лица и ухаживающие за ребенком должны чаще мыть руки, прополаскивать дезинфицирующими растворами ротовую и носовую полости. Посуду больного необходимо кипятить. Кроме того, необходимо вести борьбу с насекомыми и пара­зитами. В настоящее время в нашей стране с целью профи­лактики полиомиелита проводятся массовые вакцинации детей.

Исключительно важное значение для детей, страдающих двигательными нарушениями после полиомиелита, имеет организация с ними специальных педагогических меропри­ятий. В большинстве случаев эти дети могут проходить про­грамму массовой школы. Целесообразно обучение таких де­тей в начальный период их приспособления после болезни проводить в специальных интернатах-санаториях, где наря­ду с обучением осуществляются и корректирующие лечеб­ные мероприятия. Нахождение таких детей в среде себе по­добных оказывает положительное влияние и в том смысле, что такой ребенок не чувствует направленного на него сочув­ствующего внимания, а иногда и насмешек. Обучаясь в спе­циальном учреждении, он одновременно проходит также ряд лечебно-корректирующих процедур, из которых на пер­вом месте стоят лечебная физкультура и трудотерапия. Спе­циальные занятия лечебной физкультурой развивают мото­рику детей, вырабатывают у них устойчивость при ходьбе, умение находить ряд нужных поз, способствующих устойчи­вости в пространстве, развивают необходимые дополнитель­ные движения, приучают к ношению протеза и умению им пользоваться.

Совершенно неоценимыми мероприятиями в развитии де­тей с двигательной недостаточностью после перенесенных органических поражений центральной нервной системы яв­ляются правильно организованные трудовые процессы. Опыт показывает, что при соответствующей тренировке дети постепенно овладевают сравнительно сложными трудовыми процессами: сами могут производить различные поделки, что улучшает их настроение, придает им бодрость и т.п. Це­лесообразно в воспитательно-педагогическом отношении Чтение рассказов или повестей о сильных, смелых людях, Преодолевших свой дефект (А. Мересьев, О. Скороходова и Др.). Несомненно, процесс приспособления к внешней среде Ребенка с дефектом двигательной сферы не проходит гладко. Здесь имеются периоды депрессии, безнадежности как ре-

зультат тяжелых невротических реакций. Врач и педагог яв­ляются теми старшими товарищами, которые советом, при­мерами из жизни других людей, чутким, участливым отно­шением укрепляют моральные силы ребенка. Дальнейшая задача в подобных случаях заключается в том, чтобы ребе­нок за счет развития компенсаторных возможностей в той или иной степени преодолел свой дефект, сумел закончить школу и в дальнейшем продолжал полезную трудовую дея­тельность.

Невриты,полиневриты

Неврит лицевого нерва. Причины возникновения неври­та лицевого нерва различны. Одной из наиболее частых яв­ляется переохлаждение нерва, особенно в детском возрасте. Чаще имеет место инфекционная этиология, т.е. воздейст­вие инфекции из близко расположенного инфекционного очага. Таковыми могут быть кариесный зуб, гнойные про­цессы в ухе. Неврит может быть результатом осложнения

после гриппа, эпидемического паротита, дифтерии. Обычно за­болевание развивается остро или ему может предшествовать пери­од предвестников, во время кото­рого больной чувствует легкие боли в лице, небольшое неудобст­во при речи и жевании.

Признаком заболевания явля­ется чувство онемения и резкое уменьшение или полная непо­движность (одеревенение) мышц в одной половине лица. Возмож­ны сильные боли. При осмотре резко заметны сглаженность но-согубной складки на больной сто­роне, сглаженность кожи лба, широкое раскрытие глазной ще­ли (глаз не закрывается), отечность кожи, что создает своеоб­разную асимметрию лица (рис. 76). При попытках больного оскалить зубы рот перетягивается в здоровую сторону, на­дуть щеку на больной стороне не удается. Не удается также и сомкнуть веки. Иногда наблюдаются небольшие расстройст­ва вкуса, слюнотечение, несколько затруднено удерживание



Рис. 76. Паралич лицевого нерва у ребенка 1 года 4 месяцев

во рту жидкой пищи. Отмечается выделение слез из глаза на больной стороне, так как нарушен механизм оттока слезной жидкости.

Течение болезни может продолжаться в легких случаях 2— 3 недели, а иногда задерживается на несколько месяцев, осо­бенно если не проводится лечение.

Встречаются такие формы неврита лицевого нерва, при ко­торых возникшие нарушения (асимметрия лица и др.) не под­даются лечению и принимают хронический характер. Это ве­дет к обезображиванию лица больного и может вызывать, осо­бенно у подростков, ряд тяжелых переживаний.

Неврит тройничного нерва. Заболевание возникает в ре­зультате воздействия инфекции (грипп, малярия). Очень большое значение в этиологии данного неврита имеет сдав­ливание нерва в тех костных отверстиях черепа, через кото­рые тройничный нерв выходит на поверхность мышцы. Это может быть в результате уменьшения просвета костного от­верстия при периоститах (патологических разращениях ко­стной ткани), а также под влиянием рубца при травмах (сдавлении).

Основные симптомы заболевания — приступообразно на­ступающие жгучие боли, чаще локализующиеся в местах вы­хода нерва. Приступы невралгии тройничного нерва крайне мучительны. Охлаждение лица при умывании может вызы­вать или усиливать приступы. Дети этому заболеванию под­вержены редко.

Неврит седалищного нерва. Заболевание имеет у взрослых много форм и обусловливается различными причинами. В дет­ском возрасте чаще возникает под влиянием простуды — сиде­ние на холодных камнях, скамье, охлаждение ног, купание в холодной воде, что может служить предрасполагающей причи­ной для развития инфекционного неврита.

Заболевание выражается в появлении легких, постепенно усиливающихся болей в области поясницы, ягодиц и по задней поверхности бедра и голени. Локализация болей может быть разнообразной. При поражении верхних отделов седалищного нерва болевые ощущения больше выражены в пояснице и яго­дице, при нижней локализации боли возникают по задней по­верхности ноги, особенно голени. Заболевание, помимо боле­вых ощущений, сопровождается ограничением движений в больной ноге — в тазобедренных и коленных суставах. Имеют Место отечность кожи, покраснение, иногда сухость кожи.

Очень характерным признаком при выраженных формах бо­лезни является так называемый "симптом посадки". Если ле­жащему на кровати больному предложить сесть, то у него больная нога заметно сгибается в коленном суставе. При стоя­нии больные обычно нагибаются в здоровую сторону с целью избежать напряжения больного нерва, при ходьбе хромают. При исследовании неврологического статуса вначале отмеча­ется повышение сухожильных рефлексов. При попытках под­нять ногу вверх ощущается сильная боль в связи с натяжени­ем нерва (диагностический признак). При затянувшихся фор­мах неврита может быть утрата коленных и ахилловых ре­флексов и развитие атрофии, снижение чувствительности. В случаях длительного заболевания дети вынуждены надолго от­рываться от школы.

Неврит плечевого сплетения. Плечевое сплетение, образуе­мое последними четырьмя шейными и первыми грудными спинномозговыми корешками, дает начало периферическим нервам, иннервирующим мышцы руки, —- это локтевой, луче­вой, срединный и подкрыльцовый нервы. По составу волокон они являются смешанными, причем в составе срединного нер­ва преобладают чувствительные и трофические волокна, а в ос­тальных — двигательные.

Невриты плечевого сплетения или отдельных нервных ство­лов обусловлены разнообразными причинами — инфекцион­ными, токсическими, травматическими. Травмы чаще носят характер механического растяжения или ушиба.

Картина острого плечевого неврита выражается в резких болевых ощущениях в области шейно-плечевых мышц, огра­ничении объема движений в плечевом и локтевом суставах и ослаблении мышечной силы. Обычно наблюдается снижение сухожильных рефлексов и кожной чувствительности. Пре­имущественное поражение отдельных нервов руки (лучевого, локтевого, срединного, подкрыльцового) сопровождается свое­образной симптоматикой, выражающейся в снижении или ос­лаблении тех функций, которые выполняет тот или иной нерв. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но имеются формы с затяжным течением, которые сопровождаются паре­зами и атрофией мышц.

Множественные невриты (полиневриты). Под полиневри­тами подразумевается множественное поражение перифериче­ских нервов и их корешков. Причины полиневрита также весьма разнообразны. Различают полиневриты токсической

природы, обусловленные воздействием ядовитых веществ (мы­шьяка, свинца), что чаще встречается у лиц, связанных с вред­ным производством. При систематическом отравлении алкого­лем у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, может развиться особая форма алкогольного поражения нервов (ал­когольный полиневрит). Наиболее часты полиневриты инфек-ционно-токсического происхождения. При этой форме заболе­вание обусловлено непосредственным воздействием нейрови-русов или является осложнением некоторых общих инфекций (гриппа, тифа, дифтерии и др.). Иногда в анамнезе указывает­ся на резкое переохлаждение (купание в холодной воде и т.п.). В детском возрасте чаще имеет место развитие инфекционного полиневрита, обусловленного, по-видимому, влиянием специ­фического нейровируса; встречаются гриппозные и дифтерий­ные формы как осложнение гриппа и дифтерии.

Начало заболевания инфекционным полинев­ритом характеризуется в большинстве случаев высокой температурой, головной болью, общей слабостью и наличием выраженных болевых ощущений кожи по ходу крупных нерв­ных стволов, онемением в области стоп и кистей, а также осо­быми ощущениями типа ползания мурашек под кожей, пока­лывания и т.п. (парестезии). Вскоре развиваются параличи или парезы в мышцах ног и рук. При неврологическом иссле­довании отмечается болезненность при надавливании на ство­лы крупных нервов. Типичны расстройства чувствительнос­ти. Наиболее характерно понижение поверхностной чувстви­тельности в области дистальных (концевых) отделов рук и ног. Иногда имеет место и расстройство глубокой чувстви­тельности. Сухожильные рефлексы вначале могут быть повы­шены, затем угасают. Отмечается понижение тонуса в мыш­цах (гипотония). Объем движений в мышцах рук и ног резко ослаблен (развитие пареза), постепенно развивается атрофия парализованных мышц.

Заболевание инфекционным полиневритом продолжается обычно 2—4 месяца. Исход заболевания чаще благоприятный, происходит полное восстановление функций. Однако в отдель­ных случаях в связи с поражением диафрагмального и блуж­дающего нервов могут иметь место тяжелые осложнения со стороны дыхания и сердечной деятельности, что может приве­сти к тяжелым осложнениям и даже смерти больного.

Последующие наблюдения за детьми, перенесшими полине­врит, указывают, что у некоторых из них надолго остаются за-

метные изменения характера и эмоционально-волевой сферы по типу астенических реакций (быстрая утомляемость, раз­дражительность, плаксивость). Следует также отметить, что иногда в качестве остаточных явлений наблюдаются нерезкое похудание мышц конечностей, слабость мелких мышц кисти. Эти патологические особенности выявляются только при тон­ких движениях, например при письме (неравномерность в на­писании букв, общая неряшливость почерка). Особенно харак­терны эти нарушения в картине остаточных явлений после дифтерийного полиневрита.

Дифтерийная форма полиневрита. Эта фор­ма особенно свойственна детскому возрасту. Обычно поражение нервной системы (чаще периферических нервов) развивается в начале или в исходной стадии дифтерии. Одним из наиболее ти­пичных осложнений является развитие пареза или паралича мягкого нёба, что обусловлено поражением ветвей 9-й и 10-й па­ры черепно-мозговых нервов. Мягкое нёбо в этих случаях свиса­ет, при фонации не напрягается или напрягается неравномерно. Обычно отмечается и носовой оттенок речи. При поражении сер­дечных ветвей блуждающего нерва и диафрагмального нерва прогноз становится серьезным. Могут иметь место также паре­зы и параличи глазодвигателей, в частности 3-й пары нервов, а именно волокон, идущих к аккомодационным мышцам зрачка. Клинически это выражается в расстройстве чтения. Множест­венное поражение периферических нервов (полиневрит) на поч­ве дифтерии обычно развивается позже, в исходе болезни. Здесь различают две формы — паралитическую, при которой особен­но выражены параличи мышц конечностей (чаще ног, иногда шеи), и атактическую (для нее характерно расстройство коорди­нации). Лечение — медикаментозное, физиотерапевтическое, применяется лечебная физкультура.

Сифилис нервной системы

Сифилис нервной системы в дореволюционной России был очень распространен. Большое значение придавали сифилити­ческой этиологии в возникновении различных аномалий (де­фектов развития у детей). В советское время в нашей стране была проведена большая борьба с этим заболеванием и уничто­жен ряд причин, обусловливающих его развитие.

Заболевание сифилисом связано с размножением в орга­низме бледной спирохеты. Входными воротами для инфек-

при приобретенном сифилисе служат кожа и слизистые оболочки при наличии хотя бы незначительных нарушений целости покровов (царапин, ссадин). Заражение может осу­ществляться как половым путем, так и внеполовым: через поцелуи, общую посуду, полотенце и т.д. Сифилис проходит в организме ряд стадий, что связано с постепенным распрост­ранением инфекции в различных тканях и органах тела: кожный сифилис, сифилис внутренних органов, сифилис нервной системы.

В детской практике врачу-невропатологу чаще приходится иметь дело с так называемым врожденным (конгенитальным) сифилисом. В этом случае сифилис развивается у ребенка в ут­робе больной матери. Заражение осуществляется через крово­ток. Микробы попадают по кровотоку через плаценту.

Для врожденного (конгенитального) сифилиса свойствен­но избирательное поражение нервной системы, что характер­но для тре.тичного периода этой болезни. При конгениталь-ном сифилисе поражаются кожа (сыпь, папулы, язвы), внут­ренние органы, кости; наряду с этим могут быть отдельные нарушения со стороны нервной системы. Поражая плод на различных этапах утробного формирования, сифилис вызы­вает прежде всего задержку в физическом развитии ребенка, что нередко в связи с поражением нервной системы обуслов­ливает и психическую неполноценность (сифилитическая олигофрения).

Нередко во внешнем облике ре­бенка с конгенитальным сифили­сом можно отметить ряд характер­ных признаков, которые только в совокупности представляют опре­деленный симптомокомплекс, ха­рактерный для данного заболева­ния (рис. 77). Здесь можно отме­тить общее физическое недоразви­тие, некоторый инфантилизм, иногда неправильные формы чере­па (бугристый, скошенный череп), Дйспластичность телосложения, Искривление костей (например, Изогнутые, саблевидные голени). Характерными признаками явля­ется седловидный нос, деформа-



Рис. 77. Внешний вид больного с врожденным сифилисом

ция зубов, имеющих полулунные выемки, трещины и рубцы вокруг рта, гноетечение из уха, помутнение роговицы глаза, выпадение волос (наличие многочисленных плешинок на во­лосистой части головы). Со стороны нервной системы отмеча­ются отдельные поражения некоторых черепно-мозговых нер­вов, понижение сухожильных рефлексов, иногда патологичес­кие рефлексы. В ряде случаев у детей плохо выражена мотори­ка, недостаточна координация движений. В случаях протек­ания в утробном периоде сифилитического менингита или ме-нингоэнцефалита поражение нервной системы может быть вы­ражено более массивно — водянка головного мозга, параличи и т.д. В других случаях выраженного атипизма со стороны фи­зического статуса не отмечается, однако при неврологическом исследовании также могут быть констатированы отдельные признаки органического поражения центральной нервной сис­темы. Нередко страдает интеллект, резко нарушены эмоцио­нально-волевая сфера и характер.

Такие дети характеризуются резко неустойчивым настрое­нием, склонностью к аффектам, агрессивным выходкам, у них резко выражены влечения — пищевые, сексуальные. По свое­му поведению такие дети приближаются к эпилептоидным психопатам.

Клинические формы сифилитического поражения нервной системы. Могут быть выде­лены следующие формы сифилитического поражения нерв­ной системы: помимо случая, описанного выше, конгени-тального сифилиса, где поражение нервной системы может быть сопутствующим, имеют место сифилитические менин­гиты и менингоэнцефалиты, а также сифилитические менин-гомиелиты и табес (спинная сухотка). В отличие от острых форм менингоэнцефалитов другой этиологии (менингококко-вых, вирусных) сифилитические поражения головного и спинного мозга могут протекать вяло, иногда без лихорадки. Для клинической картины сифилитических менингитов и менингоэнцефалитов характерно наличие выраженных голо­вных болей в связи с повышением черепно-мозгового давле­ния. Нередки невриты отдельных черепно-мозговых нер­вов — зрительного, слухового, глазодвигательного, что обус­ловливает понижение зрения и слуха, косоглазие, опущение века (птоз). В одних случаях возможны развитие водянки го­ловного мозга, парезы скелетной мускулатуры, в других