Ляпидевский С.С. Невропатология. Невропатология. Ляпидевский С.С - Глава 7 МЕДИ. Медико- психолого-педагогическое консультировпние общие принципы обследования детей
 Скачать 116 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Ляпидевский С.С. Невропатология.rar: Глава 7 МЕДИКО- ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВПНИЕ §1. Общие принципы обследования детей В связи с увеличением количества детей с отклонениями в развитии возникла необходимость организации специальных консультативных центров, осуществляющих обследование таких детей, а также дошкольных учреждений, в которых дети могут получить квалифицированную медицинскую, дефектологическую и психологическую помощь. В настоящее время возросло число детей со сложной структурой дефекта (сочетанием различных компонентов зрительных, слуховых, речевых, моторных, интеллектуальных, эмоциональных расстройств), поэтому специалисты — врачи-психоневрологи и пе-дагоги-дефектологи должны быть знакомы с различными их проявлениями. Особенно сложна в детском возрасте диагностика отклонений в развитии, когда структуры нервной системы еще не полностью сформированы, а симптоматика нерезко очерчена. Задачи консультирования состоят в выявлении выраженных форм патологии, а также стертых форм психомоторных, речевых и сенсорных нарушений у детей разного возраста. Именно детский возраст наиболее пластичен и доступен профилактическим и лечебным мероприятиям. С возрастом многие неврологические симптомы сглаживаются, теряется материальная база дефекта, остаются следы перенесенных заболеваний, проявляющиеся в форме различных функциональных нарушений, в ослаблении корковых процессов. С ними связаны астенические и невротические состояния, слабость замыка-тельной функции клеток коры. Резидуальные (остаточные) явления затрудняют процесс обучения, регуляцию эмоционально-волевой сферы и поведения. Причины, вызывающие органические или функциональные расстройства нервной системы, могут быть подразделены на наследственные (хромосомные и генетические), врожденные (перенесенные плодом в период внутриутробного развития), природовые (родовые черепно-мозговые травмы и акушерские вмешательства), послеродовые (различные инфекции, интоксикации, травмы и др.). Для решения вопроса о состоянии здоровья ребенка и выявления причин отклонения в развитии необходимо провести беседу с родителями и составить анамнез. Анамнестические данные по определенной схеме может собрать врач или педагог-де-фектолог, работающий совместно с врачом. При собеседовании с родителями необходимо установить доверительные отношения, чтобы получить достоверные сведения о состоянии здоровья ребенка, самих родителей и их ближайших родственников. Беседа с родителями начинается со сбора жалоб, которые могут охватывать различные стороны жизни и деятельности ребенка. Так, в раннем детском возрасте родителей больше беспокоят вопросы психомоторного и речевого развития (неусидчивость, медленное или плохое развитие речи, общей моторики), частые инфекции, судорожные приступы, в преддошкольном — задержки психомоторного и речевого развития, трудности поведения, ограниченность запаса общих понятий, головные боли и др. В школьном возрасте основные жалобы сводятся к затруднениям в школьном обучении, плохой памяти, неусидчивости, невнимательности и т.д. Сбор анамнестических данных начинается со знакомства с родителями больного: учитываются их возраст, профессия, место работы в период ожидания потомства, особенности домашнего уклада, количество членов семьи (полная ли семья), кто и как воспитывает ребенка, жилищные условия. Эта часть беседы оформляется как паспортная. Переходя непосредственно к составлению истории болезни и сбору анамйеза, врач интересуется состоянием здоровья родителей (отдельно отца и матери) в настоящее время и в более молодые годы с целью выяснения, не страдали ли они теми же болезненными состояниями, которые наблюдаются в данное время у их ребенка. По ходу беседы выясняется состояние здоровья ближайших родственников (братьев, сестер и их детей, бабушек, дедушек). Расспрашивают о наличии хронических заболеваний в семье (ревматизма, туберкулеза, бронхиальной астмы и др.), о злоупотреблении алкоголем, лекарственными препаратами и т. д. Сбор анамнестических данных о пациенте необходимо начать со следующих вопросов: 1) от какой по счету беременности обследуемый ребенок и была ли желанной беременность; 2) не употребляла ли мать в это время противозачаточные средства, лекарственные препараты. В случаях, если беременность обследуемым ребенком была не первой, то необходимо уточнить, чем закончились предыдущие (абортом, выкидышем, мертворождением, рождением ребенка). В случае, если имели место аборты или выкидыши с хирургическим вмешательством, необходимо уточнить, сколько времени прошло между предыдущей беременностью и беременностью обследуемым ребенком. Каждый вопрос, задаваемый родителям, имеет большое значение для понимания возможного этиологического фактора болезни..Например, выяснение здоровья матери, отца и их родственников может указать на наследственную предрасположенность к возникновению заболевания; выяснение причин абортов может помочь оценить состояние эндокринной системы матери, домашнюю ситуацию и т.п.; уточнение времени между предыдущей беременностью и настоящей, особенно в случаях хирургического вмешательства, необходимо для того, чтобы оценить условия, в которых происходило развитие плода. Хирургические вмешательства (в том числе частые аборты), воспалительные процессы в слизистой матки нарушают функцию ворсинчатого эпителия, что приводит к формированию плаценты на патологической основе, нарушая процесс внутриутробного развития плода (хроническое кислородное голодание, недостаточный приток питательных веществ). При опросе матери о течении беременности обследуемым ребенком необходимо уточнить состояние ее здоровья в это время (инфекции, интоксикации, травмы, в том числе психические, операции, употребление лекарственных препаратов, алкогольных напитков и др.). Различные заболевания матери оказывают влияние на развивающийся плод, который всегда реагирует диффузно (недоразвитием или задержкой развития отдельных структур). Если мать подвергалась воздействию какого-либо из перечисленных выше факторов, важно знать, в каком триместре беременности это происходило. Так как в первые три месяца внутриутробного развития идет закладка органов и тканей, становится понятным, что заболевания в этот период могли привести к порокам развития. В последующие месяцы, когда идет совершенствование структур органов и тканей всего организма и нервной системы, возможно возникновение несформированности этих органов или задержка в развитии структур нервной системы. Инфекции, перенесенные плодом в период внутриутробного развития, могут протекать по типу менингоэнцефалита с последующим развитием у плода микроцефалии или гидроцефалии разной степени выраженности. Очень важно при опросе матери получить сведения о периоде родовой деятельности: 1) сроки родов (досрочно, своевременно, перенос); 2) длительность родов (быстрые или затяжные); 3) оказание акушерской помощи (вакуум, щипцы, кесарево сечение), а также о наличии осложнений у ребенка, в частности при асфиксии, выяснить длительность периода оживления и его способы. Дальнейшие вопросы касаются состояния ребенка в период новорожденности для оценки его состояний по шкале Апгар. В последующих вопросах уточняется психомоторное развитие ребенка в первые месяцы жизни, в раннем детском возрасте, интересуются этапами дальнейшего психомоторного, речевого и психического развития ребенка (особенностью игрового процесса, интереса к общению с детьми, формировнием элементов опрятности, самообслуживания). Если обследуемому ребенку менее трех лет, уточняют его подготовку к посещению детского сада, перенесенные болезни, прививки и т.д. Если ребенок старше трех лет, интересуются особенностями дальнейшего психомоторного и речевого развития (контакты с детьми и персоналом детского сада, условия воспитания в детском саду и дома, формирование игрового процесса, интерес к прослушиванию сказок, запоминание стихов, рисунки, восприятие пространства и времени, знание основ грамоты и т.п.). Если родители обращаются с ребенком старше семи лет, круг вопросов сосредоточивается на его школьной успеваемости, особенностях внимания, памяти, представлениях, мышлении, усвоении нового школьного материала, контактах со сверстниками и педагогами. В зависимости от жалоб родителей уточняются анамнестические данные пациента. Другая часть анамнеза посвящена только данному заболеванию. Уточняют перенесенные ребенком заболевания, их тече- ния и осложнения; время возникновения отклонении; изменения поведения, судороги, ухудшение памяти, речевые расстройства; какие меры принимались в семье для улучшения общего состояния ребенка, обращения к специалистам, методы лечения, педагогические рекомендации и т.д.; в каких случаях отмечалось улучшение или ухудшение состояния ребенка. Закончив опрос матери, переходят к психоневрологическому обследованию ребенка. Психоневрологическое обследование должно проводиться только врачом. Поэтому в данном разделе кратко освещается только содержание работы с целью ознакомления. Основная задача врача заключается в исследовании функций различных отделов нервной системы. Так, например, при исследовании состояния черепно-мозговых нервов особо важное значение (в нашей практике) имеют нервы, участвующие в функциях зрения, слуха и речи. Путем демонстрации ребенку специальных таблиц с буквами, набором цветных дощечек врач проверяет остроту зрения, цветоощущение. Для исследования остроты слуха применяется такой прием: врач произносит отдельные слова или фразы на определенном расстоянии и предлагает ребенку повторить их. Нормальное ухо воспринимает несложные фразы, произнесенные шепотом на расстоянии 5—6 метров. В сложных случаях при оценке зрительной или слуховой функции применяются специальные приборы. Важно установить нормальную функцию или отметить те или иные отклонения со стороны таких черепно-мозговых нервов, как язы-коглоточный, лицевой, тройничный, блуждающий, подъязычный, которые участвуют в иннервации периферического речевого аппарата, а также выполняют ряд других важных функций. Необходимо подчеркнуть, что не всегда нарушение зрения, слуха и речи связано с первичным поражением нервной системы. Иногда причиной снижения зрения или слуха может являться непосредственное поражение самого органа слуха и зрения. В этих случаях световые или звуковые раздражения также не смогут нормально проводиться к приборам нервной рецепции. Неправильная речь также может быть обусловлена не только поражением нервной системы, но и аномальным строением артикуляторного аппарата (зубов, языка, губ, расщелины твердого нёба, неправильным прикусом и т.д.). Проводя тщательное исследование каждого черепно-мозгового нерва, путем специальных приемов врач определяет сохранность его функции. Так, например, наличие у ребенка возможности симметрично сокращать лицевые мышцы — нахмуривать брови, зажмуривать глаза, оскаливать зубы — позволяет установить нормальную функцию лицевого нерва. Правильное (по средней линии) положение языка, свободные его движения, равномерное напряжение мягкого нёба, нормальный тембр голоса, отсутствие расстройства вкуса и секреции слюны, а также отклонений ритма сердца и дыхания позволит констатировать отсутствие поражений со стороны языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. В тех случаях, когда отдельные черепно-мозговые нервы поражены, наблюдается неполноценность той или иной функции, которая связана с определенным нервом. Могут быть отмечены ослабления зрения, слуха, что в отдельных случаях связано с поражением зрительного и слухового нервов. Недостаточность лицевой мускулатуры (наличие асимметрии) будет указывать на неполноценную функцию лицевого нерва. Могут иметь место неравномерное натяжение дужек мягкого нёба, ограничение подвижности языка, нарушение секреции слюны, вкуса, расстройство голосо-образования (хриплый голос, носовой оттенок речи и т.п.), связанные с поражением IX, X и XII пар нервов. Неравномерность глазных щелей, ограничения движения глазного яблока, наличие сходящегося или расходящегося косоглазия могут быть обусловлены поражением глазодвигательных нервов. Черепно-мозговые нервы очень чувствительны к влиянию различных вредных факторов и реагируют различными отклонениями в своей функции. Правильная их трактовка позволяет врачу уже ретроспективно устанавливать перенесенное ребенком в прошлом мозговое заболевание. Переходя к исследованию двигательной сферы, врач обращает внимание на осанку, походку, на характер активных и пассивных движений в суставах, их объем, силу, равномерность, отсутствие параличей или парезов. Здесь большое диагностическое значение имеет состояние мышц — их сила и характер мышечного тонуса (повышенный или пониженный тонус), а также состояние рефлекторной сферы. Обычно исследуются сухожильные, периостальные (надкостничные), кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Сухожильные рефлексы проверяются ударом специального молоточка в определенных зонах, кожные — штриховым движением по коже. Важно установить степень активности рефлексов (повышение, понижение или отсутствие рефлекторной реакции), а также их равномерность с обеих сторон. У детей с последствиями органических поражений нервной системы может иметь место повышение сухожильных рефлексов, что объясняется понижением тормозного влияния коры головного мозга на спинной мозг. В других случаях рефлексы отсутствуют, что указывает на поражение спинного мозга или периферических нервов. Исследование состояния психической деятельности проводится врачом совместно с педагогом-дефектологом, логопедом, психологом. При знакомстве с ребенком необходимо спросить его имя, фамилию, возраст, с кем он пришел на обследование (имя матери). Ответы на эти вопросы создают первое впечатление, определяют возможность контакта, понимание речи (произнесение первых слов или фраз). Если ребенок не может назвать свой возраст, то его просят показать на пальцах количество лет, обращая внимание на возможность соотнесения. Продолжая беседу с ребенком, выявляют запас общих понятий, предлагая назвать предметы, их цвет, форму. Обращают внимание на уровень интереса ребенка к книге, картинке, игрушке, уровень игрового процесса, его организацию, включение, понимание условий и выполнение задания, использование помощи педагога. Если обследуют дошкольника, то обращают внимание на уровень подготовки к школе (знание букв, слияние их в слоги), умение рисовать, считать; состояние психических процессов (внимание, память, эмоции, воображение, мышление). Большое значение придают пониманию пространственного восприятия и времени (времена года, месяцы, дни недели). При обследовании школьника важно знать, был ли он подготовлен к поступлению в школу или трудности в обучении связаны только со школьной программой. У школьника выявляют степень овладения школьной грамотой и причины трудностей (неусидчив, невнимателен, предпочитает игрушку вместо занятий, ограничение запаса общих понятий). В процессе беседы со школьником выясняют запас сведений как общежитейских, так и по отдельным школьным дисциплинам; предлагают решить конкретные примеры и логические задачи, выясняют, использует ли ребенок помощь педагога (пример или подсказку), понимает ли содержание сюжета, серии картинок, поговорок; определяет ли различие и сходство между теми или другими предметами и явлениями. При этом фиксируют внимание на состоянии речи. Обращают внимание на понимание значения отдельных слов, словосочетаний, грамматических конструкций, способность удерживать в памяти целую фразу, короткий стишок; различать на слух отдельные фонемы. Состояние экспрессивной речи оценивают по использованию ребенком отдельных слов или словосочетаний, состоянию звукопроизношения; по способности составить самостоятельно фразу или рассказ по картинке, по просмотренному фильму; по знанию наизусть стихотворений; по умению писать и особенностям почерка. У школьника обязательно проверяют тетради по письму и математике и выявляют особенности ошибок. Предлагая ребенку нарисовать классическую триаду "дом, дерево, человек", обращают внимание на расположение предметов на рисунке, его характер и т. д. Заканчивается психоневрологическое и психолого-педагогическое обследование обсуждением и составлением заключения. В отсутствие ребенка и родителей сводятся и обобщаются данные, полученные специалистами, и ставится диагноз. В случаях необходимости возможны дополнительные обследования офтальмологом и отоларингологом для выявления или уточнения состояния зрения и слуха ребенка. В настоящее время широко используются дополнительные методы исследования. Для правильной постановки диагноза, особенно в случаях дифференциальной диагностики — между задержкой психического развития и олигофренией в степени дебильности, большое значение имеют характеристики педагога школы, анализ дневников и тетрадей учащегося. Если это ребенок дошкольного возраста, то имеют значение характеристики воспитателя детского сада о поведении и успехах ребенка. Наряду с клиническими методами обследования в настоящее время широко используются дополнительные методы (лабораторные, электрофизиологические и др.). К лабораторным относятся исследования крови и мочи, которые могут подтвердить наличие отклонений в состоянии здоровья ребенка. Биохимические анализы позволяют выявить нарушения обменных процессов. В неврологическом стационаре при необходимости делают пункцию и берут на анализ спинно- мозговую жидкость (ликвор), в которой могут быть обнаружены следы крови при травме, обводненность при гидроцефалии, наличие патогенной микрофлоры при воспалительных процессах. При подозрении на наследственное заболевание ребенка направляют в медико-генетическую консультацию для проведения хромосомного анализа (определение количества хромосом, их расположения и целостности). К дополнительным методам обследования относится краниография, позволяющая уточнить размеры черепа (уменьшение или увеличение), определить плотность костей (утолщение или истончение костной стенки), уплощение свода черепа, состояние турецкого седла (место расположения гипофиза), наличие пальцевых вдавлений и кальцинатов, следов травмы черепа. В нейрохирургической клинике для уточнения локализации патологического процесса используются методы пневмоэнцефалографии, вентрикулографии и ангиографии, выявляющие особенности строения желудочковой и сосудистой систем, субарахноидального пространства. Компьютерную томографию мозга (КТ) используют для уточнения характера морфологического дефекта. Она позволяет выявить наличие и локализацию кровоизлияний, врожденные пороки развития мозга у новорожденных, кисты, очаги глиоза, кальцификаты, объективные признаки гидроцефалии, степень расширения желудочковой системы, расположение опухолевого процесса у детей других возрастов. В настоящее время в стационарной и амбулаторной практике широко используются методы электроэнцефалографии (ЭЭГ) и эхографии (ЭХО). ЭЭГ позволяет оценить состояние электрической активности мозга, выявить судорожную готовность, старые рубцовые изменения, течение нервных процессов (биотоки мозга изменяются в области патологического очага). Методом эхографии определяют состояние желудочковой системы. Расширение желудочков мозга или их смещение указывает на внутрижелудочковую гидроцефалию. Комплексное обследование и наблюдение за больными позволяет уточнить диагноз и проследить динамику болезненных симптомов. Установление медицинского психоневрологического диагноза должно базироваться на совокупности всех данных, собранных о ребенке. Однако решающим моментом в заключи- тельной диагностике будет состояние нервной системы и психики. Для педагогов-дефектологов заключение врача-невропатолога или^сихоневролога имеет особо важное значение прежде всего потому, что он констатирует или отвергает перенесение ребенком мозгового заболевания. Это обстоятельство в какой-то мере определяет объем и форму лечебно-педагогических мероприятий, иногда и тип школы. Понимание сущности нарушений, происходящих в нервно-психической сфере ребенка, помогает педагогу более осмысленно и целенаправленно строить педагогическую работу. Тесная связь между врачом и педагогом-дефектологом — залог успешной работы по воспитанию, обучению и приспособлению к трудовой жизни аномальных детей. §2. Медико-педагогический анализ некоторых форм аномалий развития в детском возрасте В данной главе мы хотели бы остановиться на диагностике некоторых видов аномалий детского развития, с которыми врачам и педагогам-дефектологам приходится нередко встречаться. Мы рассмотрим особенно трудные в диагностическом отношении формы. Правильно поставленный диагноз дает возможность направить ребенка в соответствующее его состоянию специальное воспитательное или учебное заведение и определить систему необходимых лечебно-педагогических мероприятий. Иногда, например, трудно правильно поставить диагноз "олигофрения" и суметь отграничить ее от временных задержек психического развития. Вопросы диагностического порядка возникают при обследовании детей со слухо-речевыми нарушениями (слабослышащие, алалики, дислалики, дизарт-рики и т. д.). Естественно, этим не исчерпываются диагностические трудности, поскольку в практике встречается много различных форм, обусловленных многообразием невропатологических синдромов. Разбираемые нами формы выделены потому, что, во-первых, они типичны для практики специальных школ, во-вторых, диагностика этих случаев аномального развития связана с работой отборочных комиссий, медико-педагогических консультаций, в деятельности которых принимают участие педагоги специальных школ. Опыт показывает, что такие комплексные исследования делают диагностические заключения более глубокими и нередко позволяют избежать ошибок. Диагностика умственной неполноценности Определение умственной неполноценности ребенка (олигофрении) с последующим направлением его во вспомогательную школу следует считать особо ответственным мероприятием. В этом случае как врач-психоневролог, так и педагог (если он участвует в обследовании) должен проникнуться чувством особой ответственности, так как в указанном случае решается судьба ребенка и дальнейший ход его жизни. Недостаточно обоснованно поставленный диагноз олигофрении может надолго, а иногда и навсегда испортить жизнь маленькому существу, которьэ с доверием взирает на людей в белых халатах. Опыт показывает, что еще имеется немало случаев неверной постановки диагноза. Есть случаи, когда среди учеников вспомогательных школ встречаются нормальные дети, по тем или иным причинам не выведенные в массовую школу. Нужно представить себе трагизм нормального подростка, получающего аттестат об окончании вспомогательной школы! Каким образом это может произойти? Чаще это объясняется тем, что к организации отборочных комиссий органы народного образования относятся без должного внимания. Совершенно ясно, что состав этих комиссий должен комплектоваться опытными врачами и педа-гогами-дефектологами, что не всегда осуществляется. Обычно основным критерием умственной отсталости для неспециалиста (педагога массовой школы) является выраженная неуспеваемость в школе. Применение такого критерия не является правильным. Неуспеваемость может объясняться рядом причин: педагогической запущенностью, безнадзорностью, конфликтной ситуацией в семье, физической ослаблен-ностью ребенка, дефектами речи и т.д. Умственная отсталость — только одна из причин, обусловливающая неполноценность познавательной деятельности. Основные критерии определения умственной неполноценности. Умственная неполноценность — олигофрения — возникает в результате мозговых заболеваний (нейроинфекций, травм, интоксикаций и т. д.), перенесенных на ранних этапах возрастного развития. Отсюда врач, приступая к диагно- стике подобных случаев, должен либо подтвердить, либо отвергнуть наличие органического поражения мозга. Дело это сложное. Большую помощь в установлении диагноза может оказать правильно собранный анамнез, например указание матери на факт применения ею различных средств с целью вызвать аборт, установление тяжелого токсикоза беременности, тяжелых родов с асфиксией плода, наконец, констатация перенесения ребенком мозгового заболевания, тяжелых травм (с потерей сознания) и др. Однако главное значение имеет непосредственное психоневрологическое обследование ребенка. При проведении такого обследования, например, в отборочной комиссии, медико-педагогической консультации следует помнить о необходимости создания контакта с ребенком. Опыт показывает, что некоторые дети волнуются в незнакомой обстановке, замыкаются в себе, дают неправильные ответы или вообще молчат, а порой начинают плакать. Создание контакта совершенно необходимо для обследования не только умственно отсталых, но и других групп детей, родители которых обращаются в консультацию. С ребенком необходимо обращаться ласково, показывать ему книги, давать игрушки и т.п. При общем соматическом осмотре иногда удается выявить ряд специфических особенностей в физическом строении, которые характерны для большинства детей с отклонениями в развитии. К ним относятся: диспластическое телосложение, акроцианоз, мраморный оттенок кожи и др. При осмотре полости рта часто встречается очень высокое или уплощенное нёбо, неправильное строение зубного ряда. У некоторых детей наблюдаются отклонения в строении ушных раковин, уменьшение размеров черепа и другие стигмы, указывающие на раннее внутриутробное неблагополучие. В значительном большинстве случаев при обследовании врач выявляет признаки, указывающие на следы органического поражения центральной нервной системы. Чаще это асимметрия черепно-мозговых нервов (тройничного, отводящего, лицевого, языкоглоточного, подъязычного), изменение мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу), снижение или повышение сухожильных рефлексов и их неравномерность, наличие патологических рефлексов (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Пу- сепаи др.). Нередко характер походки, плохая моторика, недостаточная координированность движений, гиперкинезы и другие симптомы могут указать на то, что ребенок перенес то или иное заболевание нервной системы. Однако иногда неврологическая симптоматика может быть крайне незначительна или совсем отсутствовать. Поэтому особенное значение приобретает исследование психического статуса, что, собственно, и является наиболее существенным критерием, поскольку речь идет о констатации слабоумия. Проводящие обследование врач и педагог должны быть максимально внимательны и наблюдательны. При этих условиях за сравнительно короткий срок, внимательно наблюдая за поведением ребенка, можно составить некоторое предварительное мнение. Так, некоторые умственно отсталые дети еще до обследования ведут себя крайне хаотично: бесцельно бегают по комнате, тянутся к игрушке, скоро бросают ее, затем тянутся к другой. Внимание крайне рассеянное, в поведении нет целесообразности. Другие дети апатично взирают на окружающее, прижимаясь к матери, и мало на что реагируют (торпид-ные или эретические формы). Как уже было сказано выше, обследование детей начинается с проведения ориентировочной беседы, с общеизвестных вопросов: "Как тебя зовут? Где ты живешь? Как зовут твою маму? Как зовут твоего папу? В каком городе ты живешь? Какой твой адрес?" и т. д. Чаще умственно отсталые дети не дают ответа или отвечают очень примитивно: не знают название города, говорят, что маму зовут Сашей, а папу... папой, и т.д. В ответ на вопросы, связанные с выяснением ориентировки во времени, месте и т.п., опять-таки получаются специфические ответы. Так, на вопрос: "Какое сейчас время года?" — они нередко дают неуверенные, а иногда неправильные ответы. На вопросы: "Где ты сейчас находишься? Зачем к нам пришел?" — ребенок отвечает: "В поликлинике, лечиться" (хотя прием идет в школе) или: "В школе учиться буду". На вопрос: "Что у нас сейчас: утро, день или вечер?" — отвечает: "Вечер" (хотя обследование проводится днем). Большое значение при обследовании интеллектуального уровня имеет использование приемов, позволяющих выяснить степень развития логического мышления, например способность находить сходство и различие между предметами и явлениями, производить обобщения и т.д. С указанной целью уместно задавать специально подготовленные вопросы, использовать знакомые ребенку пословицы, загадки (определение скрытого смысла). В качестве вспомогательного приема полезно использовать набор картинок с изображениями различных предметов или сюжетных картин. За рубежом для определения интеллектуального уровня используются многочисленные и многообразные психологические тесты (психометрия) с выведением так называемого интеллектуального коэффициента. Причем при оценке умственного развития тестовым показателям придается исключительное значение. В отечественной психологии и психопатологии применяются некоторые приемы тестового обследования, но как вспомогательные, дополнительные методы. Общее же заключение о состоянии психического развития делается только на основе обобщения данных, полученных путем всестороннего обследования; известное значение придается школьной характеристике. Особую трудность представляет отграничение подлинных олигофренов от детей с временными задержками психического развития, обусловленными различными причинами, чаще астеническими состояниями. В неврологическом статусе детей с задержками развития мы чаще не определяем признаков органического поражения нервной системы, особенно локальных знаков. Обычно на первое место в этом случае выступают симптомы, указывающие на лабильность вегетативного отдела в форме резко выраженного красного дермографизма, мышечного валика, тремора век и кистей рук, повышенной потливости и т.д. При обследовании психического статуса можно обнаружить некоторую закономерность, которая помогает в дифференциальной диагностике. В данном случае речь идет о влиянии подсказки, намека. Обычно такие дети также иногда не могут ответить на заданный вопрос или отвечают не совсем правильно. Но при помощи некоторых наводящих вопросов (небольшого намека) быстро догадываются, как бы спохватываются, и дают правильный ответ. Этого нельзя сказать про олигофренов. Свойственная им инертность нейродинамики, обусловленная органическим фоном, не дает возможности правильно реагировать на подсказку, намек. Дети, не успевающие в массовой школе по причине педагогической запущенности (безнадзорность, конфликтная ситуация в семье, частые пропуски занятий) и ошибочно зачисляемые кандидатами во вспомогательную школу, обычно отличаются некоторыми характерными особенностями, которые необходимо особо учитывать. Так, например, при обследова- нии их учебных навыков обнаруживается, что они крайне плохо читают, делают большое количество ошибок в письме, многого не знают из проходимого в классе. Вместе с тем у них большой запас представлений об окружающей среде, почерпнутых на улице. Они могут подробно и правильно рассказать содержание просмотренного фильма (особенно если он приключенческого характера), могут сделать много тонких наблюдений, метко и остроумно охарактеризовать некоторых людей, с которыми они часто соприкасаются. При этом их лица становятся оживленными, глаза блестят, говорят с увлечением. Но стоит перейти к проверке их школьных навыков, и их как будто подменяют. Они становятся скучными, заторможенными; с трудом "выжимают" из себя слова, отвечают с ошибками. Конечно, здесь нет и речи об умственной отсталости. Большую помощь врачу в установлении диагноза может оказать педагог-дефектолог, который проверяет и оценивает учебные навыки детей. Основным правилом при обследовании психического статуса детей, принимаемых во вспомогательную школу, является комплексность исследования. Не следует спешить ставить диагноз, если есть сомнение. Следует помнить, что имеется ряд форм (в частности, астенические реакции, физическая ослабленность, а также педагогическая и социальная запущенность), которые в отдельных случаях, сопровождаясь неуспеваемостью ребенка в школе, могут иметь лишь некоторое видимое сходство с умственной отсталостью. Таких детей нужно оставлять на повторный год в массовой школе, направлять в санатории. Нередко большие трудности в отношении постановки диагноза возникают при обследовании детей, которые страдают различными формами слухо-речевых расстройств. В этих случаях при недоучете отдельных симптомов могут быть допущены ошибки. Возьмем пример из практики. На консультацию попадает безречевой ребенок, при недостаточной опытности исследователя ставится диагноз "алалия". Причем проверка слуха часто не проводится. Отсюда и неполноценность диагностического заключения, так как внешне сходную картину с алалией может дать и ребенок с дефектами слуха периферического или центрального характера (глухой, слабослышащий, сенсорный алалик), ее могут дать также некоторые олигофрены в степени имбецильности. Отсюда непременное условие — проверка слуха. Как уже упомина- лось выше, проверка слуха иногда очень сложное дело, поскольку здесь могут играть роль такие факторы, как естественное волнение ребенка, негативизм, отказ от обследования. Поэтому приходится уделять особое внимание созданию нужного контакта. При собирании анамнеза необходимо учитывать, что нередко родители не могут самостоятельно точно оценить состояние слуха их ребенка. Иногда приходится слышать неопределенные ответы типа: "Когда хорошо слышит, а когда плохо". Причем надо подчеркнуть, что при оценке состояния слуха родители нередко опираются на то, что их дети слышат стук, хлопок в ладоши, звонок, гудки автомобилей и т.п. Известно, что такие раздражители воспринимаются на слух даже и заведомо глухими детьми. Убедившись путем неоднократной проверки (хотя бы методом громкой или шепотной речи) в том, что у ребенка имеется слух, можно приступить к исследованию речевой функции. В данном случае следует учитывать запас слов, характер произношения (дефекты фонетики), наличие фразовой речи или только отдельных слов. Надо определить состояние грамматического строя речи, характер письменной речи, выяснить, понимает ли ребенок обращенную речь (выполняет элементарные или более сложные задания). Необходимо произвести осмотр ротовой полости (состояние периферических органов речи). Последующие неврологические и психологические исследования позволяют уточнить ту или иную форму речевой недостаточности и оценить состояние интеллекта, что также очень важно при дифференциальной диагностике. Основной задачей при анализе слухо-речевых нарушений является выделение отдельных форм. Необходимо определить своеобразие их клинической картины, выяснить особенности анатомо-физиологического развития и дать прогноз. Нередко сама методика логопедической работы определяется характером речевого дефекта. Таким образом, диагноз не должен быть своего рода отпиской, ярлыком — он должен отражать основное ядро патологического механизма, его органическую или функциональную природу. Так, например, в случаях недоразвития речи при алалиях задача педагога-логопеда будет состоять в формировании отсутствующей у ребенка речи. Наоборот, в случаях утраты речи (при афазиях) работа в принципе будет иной. Учитывая наличие остатков сохранной речи, логопед, беря их за основу, будет постепенно восстанавливать распавшиеся речевые стереотипы. Правильно поставленный диагноз определяет не только методику, но и продолжительность лечения, характер прогноза. Так, например, при речевых нарушениях типа функциональной дислалии, что является наиболее частой формой речевой патологии, логопедическая работа ведется от нескольких недель до 2 — 3 месяцев. Прогноз, как правило, благоприятный. Наоборот, при речевых нарушениях типа дизартрии (в основе дефекта лежит органическое поражение центральной нервной системы, и фонетический дефект осложняется целым рядом таких симптомов, как расстройство дыхания, голоса, слюнотечение, расстройство сердечно-сосудистой системы, моторики) сроки лечения могут растягиваться на год и больше. Диагностика расстройств слуха Глухие дети. В этом случае говорят о тяжелом нарушении слуха. После создания необходимого контакта, когда ребенок почувствует доверие к исследователю, необходимо приступить к исследованию слуха. В условиях школы применяется метод громкой и шепотной речи. В оборудованных кабинетах используются специальные аудиометры. Какие особенности могут выясняться при кратком обследовании глухого ребенка? Главным патологическим симптомом является снижение или отсутствие слуха, отсутствие речи. Обследующий голосом разговорной громкости произносит гласные звуки или простые слова и просит ребенка повторить произнесенные звуки. Обычно большинство глухих слышат и повторяют гласные звуки, произнесенные громким голосом у самой ушной раковины. И только некоторые из них могут повторить простые слова (мама, папа). Все глухие реагируют на стуки: ногой об пол, хлопанье дверью, звонки, гудки. Большинство глухих отличаются повышенной возбудимостью, их движения недостаточно координированы. Локальная неврологическая органическая симптоматика чаще очень незначительна. Заметно выражена вегетативная неполноценность (вегетодистония). Необученный глухой не имеет устной речи. Дети, пришедшие из специальных детских садов, обычно владеют некоторым запасом слов. Голос глухого глухой, иногда хриплый, сдавленный. У многих имеются навыки мимико-жестикулятор-ной речи. Обычно глухой ребенок быстро выполняет задания на основе мимико-жестикуляторного показа. Некоторые дети немного считывают с губ. Такие дети подлежат направлению в школы для глухих детей. Среди обследуемых глухих наблюдается определенный процент умственно отсталых детей, что обнаруживается при специальном сурдо-психологическом обследовании. Слабослышащие дети. При обследовании слабослышащих детей необходимо уточнить степень снижения слуха, его особенности, поскольку это связано с определением типа специального учреждения. Принято считать, что нормально слышащий ребенок воспринимает отдельные слова, произнесенные шепотом, на расстоянии б метров, речь разговорной громкости воспринимает на расстоянии 10—12 метров. При легкой степени снижения слуха дети воспринимают речь в пределах о— 4 метров, при средней — от 2 до 4 метров и при тяжелой на расстоянии менее двух метров. Важное значение имеет степень развития речи. Слабослышащие дети владеют устной речью, но степень ее развития и качество весьма различны. Чаще речь слабослышащих детей обладает целым рядом особенностей ввиду снижения слухового контроля: неясная, глуховатого тембра; имеют место смешение звуков, иногда замена звонких звуков глухими, аграмма-тизмы. При обследовании необходимо помнить об одном очень важном обстоятельстве: бывают случаи, когда при значительном снижении слуха вследствие ряда причин (занятия в детском саду, индивидуальная работа родителей и др.) речь развита лучше, чем у ребенка с меньшим снижением слуха, но не обучавшегося речи. Конечно, здесь также имеет значение причина, вызвавшая снижение слуха, и время наступления патологических изменений. Чем позже наступило снижение слуха, тем большие возможности для лучшего речевого развития. От степени развития речи зависит тип специальной школы, в которой ребенок будет учиться. Вовсе не все дети, страдающие снижением слуха, должны направляться в специальные школы. Дети с легкой степенью слухового дефекта вполне могут обучаться в массовой школе. Иногда даже и со средней степенью снижения слуха, но с достаточно развитой речью дети способны обучаться в данной школе. В школу для слабослышащих обычно направляются дети с выраженными слуховыми и речевыми дефектами, причем в первое отделение принимают детей с лучшими возможностями. Дети с расстройствами речи Определение природы полного или частичного отсутствия речи у ребенка нередко связано с рядом трудностей. Есть дети, страдающие алалией, у которых речь по тем или иным причинам не развивается. Реже встречаются дети, страдающие утратой речи после какого-то периода нормального ее развития (дети-афазики). Как правило, у этих двух групп слух чаще нормальный или, в случаях алалии, несколько сниженный. В практике, обычно среди алаликов и афазиков, можно выделить три подгруппы по степени выраженности речевого дефекта. К первой можно отнести такие формы, когда речь вообще отсутствует или ребенок издает какие-то отдельные звуки. Ко второй группе относят детей, которые произносят отдельные слова (нередко нечетко) или короткие односложные фразы. Такие дети частично понимают речь окружающих, но усложненные задания выполняют с ошибками. Третья группа — алалики, у которых имеется достаточный словесный запас (произносят фразы из 2 — 3 слов). Однако речь их бедна по содержанию, примитивна по форме. В ней мало связующих звеньев — предлогов, связок, имен прилагательных. Отсюда так называемый телеграфный стиль (Мама шить рубашка. Папа ходить работа и т.п.). Ведущим дефектом в подобных случаях является нарушение грамматического строя речи, что приводит к обилию аграмматизмов. Некоторые дети-афазики способны к фразовой речи, но фразы чаще короткие, имеют место аграмматизмы, перестановки слов (парафазия). Отмечается большое напряжение при произношении слов, иногда забывание нужного по смыслу слова (ам-нестический синдром). Необходимо обратить внимание на уровень развития интеллекта детей (учитывая тесную связь между речью и мышлением). Как показывают наши наблюдения, вторичная задержка психического развития у детей, страдающих алалией, встречается нередко, но степень ее выраженности очень многообразна и во многом зависит от основной причины, вызвавшей недоразвитие речевой функции. Дети невротики и психопаты Нередко к врачам и педагогам-дефектологам обращаются родители с жалобами на плохое поведение своих детей. Как уже было сказано выше, в этих жалобах подчеркиваются не- послушание, грубость, нежелание учиться, склонность к дракам; иногда имеют место и более серьезные проступки — воровство, порча общественного имущества и другие подобные поступки. Некоторые из таких детей и подростков имеют приводы в милицию. Часто родители пытаются объяснить плохое поведение детей их нервозностью: "Он такой нервный, псих... его надо полечить". Многие просят направить детей в санаторий для нервнобольных. В ряде случаев такие требования правомерны. Известно, что в силу тех или иных причин, связанных с поражением нервной системы вследствие интоксикаций, травм, нейроинфекций, перенесенных в раннем детстве, могут иметь место отклонения в динамике развития (невротическое или психопатическое развитие). Однако было бы большой ошибкой случаи дерзкого озорства, драк и других хулиганских поступков считать обязательным проявлением нервности или отклонений в психическом состоянии. Опыт доказывает, что целый ряд отклонений в поведении, вплоть до правонарушений, в основном является следствием плохого примера со стороны окружающих (конфликтные ситуации в семье, разводы родителей, скандалы, вовлечение в группы хулиганов и воров и др.). В подобных случаях перед врачом и педагогом возникает прежде всего вопрос: что является первопричиной плохого поведения — болезненное состояние (последствие мозговых заболеваний), невротическое развитие или социально-педагогическая запущенность? Дифференциальная диагностика таких форм иногда бывает очень сложна, так как речь идет не только о чистых формах проявлений болезни или отрицательного влияния среды. Здесь возможны различные переплетения, взаимодействие как соматических (телесных) факторов, так и социальных, что усложняет решение вопроса. Однако планомерный анализ каждого отдельного вида трудного поведения позволяет в значительном большинстве случаев прийти к правильному выводу. Для решения поставленной задачи прежде всего необходимо собрать анамнез. Анализ условий раннего развития ребенка, перенесенных им заболеваний (особенно нейроинфекций и других истощающих болезней) уже дает некоторые предварительные сведения. Дальнейший этап — проведение тщательного психоневрологического исследования, которое позволит выявить некоторые симптомы невротических реакций: сдвиги со стороны вегетативной нервной системы (тремор век и кистей рук, красный стойкий дермографизм, образование мышечного валика, повышенная потливость, иногда наличие симптомов Хвостека, Чермака и др.). Непосредственная беседа с ребенком или подростком, ознакомление с некоторыми особенностями поведения, изучение педагогических характеристик, данные наблюдений учителя могут выявить ряд характерных реакций (склонность к патологическим аффектам, беспричинной агрессии и т.д.). Большой материал для уточнения дифференциальной диагностики дает изучение врачом условий жизни, быта, семейной обстановки обследуемого, выяснение его интересов, времяпрепровождения. Особенно важно бывает знать, с кем дружит обследуемый, нет ли во дворе группы хулиганствующих подростков, картежников, наркоманов, способных оказывать пагубное влияние на детей и подростков, особенно тех, в семьях которых нет правильного и достаточно сильного влияния со стороны взрослых. Таким образом, обобщая собранные данные и сопоставляя их, можно в значительном количестве случаев прийти к правильному решению и определить характер лечебно-педагогических и воспитательных мероприятий. Вопросы для самоподготовки 1. Значение медико-психолого-педагогического консультирования. 2. Организация медико-психолого-педагогического консультирования. 3. Необходимость раннего выявления детей с отклонениями в развитии или детей группы риска. 4. Общие принципы обследования детей. Сбор анамнестических данных. 5. Значение анамнестических данных для диагностики нервно-психических расстройств. 6. Особенности диагностики умственной отсталости или задержки психического развития у детей дошкольного и школьного возраста. 7. Особенности выявлений расстройств слуха и зрения у детей дошкольного возраста и их значение для интеллектуального развития ребенка. 8. Особенности речевых нарушений у детей в дошкольном возрасте. Роль дифференциальной диагностики речевых и интеллектуальных расстройств в решении вопроса о месте и методах обучения. 9. Особенности нарушения поведения у детей с органическими поражениями центральной нервной системы. 10. Особенности собеседования с родителями. Значение внушения и психотерапии в медицинской и психолого-педагогической практике.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |