Методическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка
 Скачать 179.14 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Методическое пособие «Руководство по клиническому исследованию ребенка» АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СХЕМА АНАМНЕЗА. А. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Б. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья; б) сердечно-сосудистая система: одышка, боли в сердце, сердцебиения, "перебои", отеки (время появления, локализация); в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, лока лизация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула; г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мо чеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи; д) опорнодвигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация* связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений; е) эндокринная система; нарушение волосяного покрова, изменения кожи, нарушение роста и массы тела; ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, гики, нарушения со стороны органов чувств.
Заключение по анамнезу заболевания: необходимо высказать предпо ложение о поражении определенных органов или систем. В. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет).
Анамнез жизни детей старшего возраста.
Семейный анамнез.
Все данные семейного анамнеза отражаются в генетической карте. Материально-бытовые условия.
Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
Один внимательный взгляд во многих случаях дает представление не только о внешнем виде и психическом облике данного человека, но нередко определяет его общее состояние и многие характерные явления. К тому же зрительными впечатлениями в значительной степени предопределяется выбор и других способов исследования. При общем осмотре не применяется аппаратура и приборы, но необходима определенная методика и техника, которую часто игнорируют. Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состо яния. Различают: состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое Состояние расценивают как удовлетворительное, если у больного не выявляются симптомы, указывающие на нарушение жизненно важных функций. Состояние средней тяжести характеризуется наличием зна чимых жалоб и субкомпенсацией жизненно важных функций. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, могут быть утрата сознания, нарушение подвижности и декомпенсация жизненно важных функций. При крайне тя желом состоянии появляются признаки, угрожающие жизни ребенка. После этого переходят к оценке положения ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движе ния. О пассивном положении говорят в том случае, если без посторонней помощи он не может изменить своего положения, и, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в коле ни при приступе бронхиальной астмы и т. д.), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного. 2. Нервная система:
Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное или ступорозное (состо яние оглушенности), сопорозное - реакция только на сильное раздражение (см. схему). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При 1-й степени (легкая кома) отсутствуют сознание и произвольные движения, роговичный и коньюктивальный рефлексы сохранены; 2-я степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), при 3-й степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия (см. схему). Параллельно отмечаются настроение ребенка (ровное, спокойное, припод нятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам. Менингеальный синдром: - Ригидность затылочных мышц- рефлекторное напряжение мышц шеи делает невозможным сгибание головы вперед (рис. 1). Симптом Брудзинского: а) в е р х н и й: при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах (часто одновременно сгибаются и верхние конечности); б) н и ж н и й: при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и колен ном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги; в) средний (лобковый): при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах. Симптом Кернига: Невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном (рис.2). Симптом Мейтуса - симптом "перочинного ножа", определяется у детей раннего возраста: при попытке привести голову ребенка из положения сидя к ногам, ноги сгибаются в коленных суставах. Симптом Лессажа - симптом подвешивания, определяется у грудных детей: при поддержке ребенка за подмышки ноги его сгибаются в тазобед ренных и коленных суставах. Синдром внутричерепной гипертонии характеризуется менингизмом (ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского), рвотой, выбуханием родничка у грудных детей. Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости:
Особенности неврологического обследования новорожденного ребенка Состояние ликворной системы. При осмотре обращают внимание на положение половы. Обычно голова новорожденного расположена по средней линии, слегка приведена к груди вследствие физиологического гипертонуса сгибателей, поворот ее в обе стороны неограничен Форма головы может быть сферической, брахицефа- лической, долихоцефалической, неправильной, что зависит от конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям, предлежання в родах. Не редко встречаются башенная форма черепа, что бывает при внутриутробных инфекциях и наследственных заболеваниях. Для здорового новорожденного ребенка характерно преобладание размеров мозгового черепа над лицевым. Измерение окружности головы должно быть обязательным и проводиться не только после рождения ребенка, но и на 3 -5 день жизни, при выписке из родильного дома, в дальнейшем в соответствии с правилами контроля за физическим развитием. Окружность головы доношенного новорожденного обычно составляет 34 -37 см, что на 1-3 см больше окружности грудной клетки, Доношенный ребенок с окружностью головы менее 33 см и более 38 см требует обследования и наблюдения в динамике с контролем за размерами черепа, что является важным для диагностики микроцефалии и гидроцефа лии в первые недели жизни ребенка. На протяжении первого месяца жизни окружность головы увеличивается на 1,5—2 см. Характеристика швов и родничков. Череп состоит из 6 костей, разделенных полосами соединительной ткани (швами). Различают стреловидный (сагиттальный), венечный, ламбдовидный, чешуйчатые (височные) швы. Швы и роднички пальпируют бимануально. Швы могут быть "сомкнуты ("закрыты”) или "открыты" (в этом случае указывается ширина шва в мм или см). У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт, ширина его не превышает 3 мм. Другие швы пальпируются на стыке костей ("закрыты"). При конфигурации головы (захождении теменных костей друг на друга) измерение сагиттального шва не проводят. Постоянное выбухание швов свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Расхождение швов при наблюдении за ребенком в динамике можно отметить при гидроцефалии, но увеличение ширины стреловидного шва может иметь место на 2—3 день жизни у здорового ре бенка с конфигурацией головы во время родов. Роднички (большой, малый, боковые) описывают следующим образом: открыт или закрыт, выбухает, за падает или ровный, размеры (например, БР = 2,5*2,5 (см). Размеры большого (переднего) родничка (БР) определяются между краями противоположных костей (противоположными сторонами ромба) и колеблются чаше всего от 1 до 3 см. Размеры БР менее 0,5 см и более 4 см должны насторожить врача. Выбухание или пульсацию большого родничка при крике не следует считать патологическими. Малый и боковые роднички у доношенных новорожденных закрыты, но в 25% случаев может пальпироваться малый родничок. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей. Важной характеристикой является состояние венозной сети в области го ловы. Расширение, усиление, выраженность венозной сети свидетельствуют о нарушении состояния ликворной системы. Важно отметить положение и состояние глазных яблок, наличие экзофтальма (см. ниже осмотр лица). Черепно-мозговые нервы. Исследование функции черепных нервов новорожденных представляет сложность в связи с возрастными особенностями и незрелостью многих структур мозга. 1 пара - обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реаги руют неудовольствием, смыкают веки, морщат лицо, становятся беспокой ными, кричат. 2 пара — зрительный нерв. Искусственный источник света вызывает у новорожденного рефлекторное смыкание век и легкое отбрасывание головы назад. Для ранней диагностики аномалий развития (атрофия зрительных нервов, колобома, катаракта, микрофтальмия) необходим осмотр новорож денного окулистом в родильном доме. 3,4,6 пары: глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. У ново рожденного зрачки одинаковой величины с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, сочетанные движения глаз возникают случайно. Периодически может наблюдаться сходящееся косоглазие, но постоянное косоглазие—признак поражения ЦНС. Важно обращать внимание на величину глазных щелей при исследовании глазодвигательных нервов. Наличие симптома "заходящего солнца" (ребенка, находящегося в горизонтальном положении, быстро переводят в вертикаль ное, глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, в широкой глазной щели видна полоска склеры, спустя несколько секунд глазные яблоки возвращаются в исходное положение) в сочетании с другими симптомами, особенно после 4-недельного возраста свидетельствует о поражении нервной системы. Фик сация взора на предмете иногда может отмечаться у 5—8-дневных детей. В 9—10-дневном возрасте новорожденные делают первые попытки следить за движущимися яркими предметами, голова при этом неподвижна. После 4 не дель появляется сочетанный поворот головы и глазных яблок. Своевременное появление фиксации взора—благоприятный симптом, свидетельствующий о нормальном психическом развитии. Парез взора у новорожденных чаще всего бывает врожденным и обусловлен недоразвитием ствола головного мозга. 5 пара — тройничный нерв. При поражении двигательной порции трой ничного нерва отмечается асимметрия альвеолярных отростков, отвисание нижней челюсти, смещение ее в больную сторону, затруднение сосания, атрофия жевательной мускулатуры на пораженной стороне.
Возбуждение вестибулярного аппарата при продвижении по родовым путям может обуславливать спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, который после слабых движений головы становится более четким. В норме нистагм непостоянный. Постоянный нистагм — горизонтальный, вертикальный, ротаторный—свидетельствует о поражении нервной системы либо о кровоизлияниях внутричерепных, в сетчатку, двухсторонней катаракте, атрофии сосков зрительных нервов. 9—10 пары —языкоглоточный и блуждающий нервы. При поражениях 9,10 пар нервов ребенок захлебывается, поперхивается, срыгивает через нос. Долго держит молоко во рту, не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления. Крик монотонный. Осиплость голоса. Бульбарный синдром может способствовать возникновению аспирационной пневмонии.
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |