метод. розроб. для студентів 2009 р.. Методичні вказівки для самостійної аудиторної та позаудиторної роботи для студентів V курсу
 Скачать 57.58 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Пухлини середостіння Серед торакальних хворих великий відсоток становлять діти з захворюваннями середостіння, які підлягають хірургічному лікуванню. Хірургія середостіння – дуже складний розділ хірургії, що обумовлено особливостями анатомії, складностями хірургічних доступів, важкістю діагностики. Великий внесок у розвиток торакальної хірургії зробили анатоми, починаючи з М.І. Пирогова, потім ціла плеяда відомих вчених. Так, В.І. Руднєв визначив межі переднього середостіння й розділив його на верхнє й нижнє, Д.С. Морозов виділив особливу зв'язку – lig. enterpleurale inferior, яка є частиною внутрішньогрудної фасції та відіграє роль у відокремленні запальних процесів у середостінні. А.В. Мельников описав взаєморозташування легенів і середостіння, Д.А. Жданов дослідив будову лімфатичної системи. Суттєву роль у розвитку хірургії середостіння відіграла розробка сучасних методів знеболювання, а також нових хірургічних доступів, засобів профілактики й лікування післяопераційних ускладнень, що сприяло зниженню летальності та забезпечило хороші віддалені результати оперативного лікування. Середостіння – простір, який знаходиться всередині грудної порожнини між правою й лівою плеврою. З боків воно обмежене  правим і лівим листками плеври, ззаду – грудним відділом хребта й ребрами, спереду – грудниною, знизу – діафрагмою. Верхньої межі немає, воно переходить у міжфасційні простори шиї. Верхнім рівнем середостіння вважають верхній край рукоятки груднини.Середостіння умовно поділяють на переднє й заднє, межею є умовна фронтальна площина, проведена через центр обох коренів легенів. У середостінні містяться дуже важливі органи: у передньому – висхідна частина аорти та дуга аорти з гілками (лівою загальною сонною і лівою підключичною артерією), дві безіменні вени й верхня порожниста вена в місці впадіння її в праве передсердя, легеневі артерії й вени, серце з перикардом, загруднинна залоза, обидва діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли, трахея, початкові відділи часткових бронхів. У задньому середостінні знаходяться стравохід, непарна й напівнепарна вени з міжребровими венами, пограничні стовпи симпатичного нерва й черевні нерви, лімфатичні вузли, клітковина. Середостіння у дітей відносно широке, тому клініка здавлювання його органів розвивається поступово. Воно у дітей дуже рухоме в процесі дихання, оскільки клітковина й зв'язки, які фіксують органи, розвинуті недостатньо, тому в разі різних патологічних процесів легко виникає його зміщення. Захворювання середостіння класифікують таким чином: 1. Вади розвитку органів середостіння. 2. Запальні процеси. 3. Травматичні пошкодження. 4. Захворювання середостіння як ускладнення іншої патології органів середостіння. 5. Пухлини та кісти середостіння. Перші 4 групи захворювань розглядають у відповідних розділах. Пухлинам і кістам середостіння останнім часом приділяють велику увагу. Раніше цю патологію діагностували дуже рідко. Вперше пухлину середостіння описав Берхааве (Boerhaave) 1712 р., а 1810 р. Рубіно (Rubino) – дермоїдну кісту. Оперативне лікування почало застосовуватися з XIX ст., поступово набуло поширення і, незважаючи на кількість післяопераційних ускладнень і летальність, його виконують у повному обсязі. За зведеною статистикою на основі матеріалу 16 авторів (Б.Я. Лук'янченко та ін.) частота пухлин становить 0,55-3 %. За характером пухлини поділяють таким чином: природжені кісти – 22,3 %, нейрогенні пухлини –15,8 %, медіастинальний зоб – 5,2 %, тимоми – 2,1 %, перикардіальні кісти – 2,8 %, злоякісні пухлини – 23,6 % (серед них лімфогранулематоз – 14%, лімфосаркоми – 2 %). Локалізацію пухлин і кіст середостіння представлено на схемі Е.О. Степанова. У задньому середостінні знаходяться нейрогенні пухлини, у передньому, ближче до центру, – бронхогенні та ентерогенні кісти, судинні утворення, ближче допереду – тератодермоїдні пухлини, ліпоми, целомічні кісти перикарда, тимоми. Класифікація пухлин та кіст середостіння у дітей: 1. Неврогенні (зрілі й незрілі). 2. Судинні утворення (лімфангіоми, гемангіоми). 3. Бронхогенні кісти. 4. Ентерогенні кісти (подвоєння травної системи). 5. Тератодермоїдні утворення. 6. Тимоми. 7. Целомічні кісти перикарда. 8. Ліпоми. Патогенез. Доброякісні пухлини й кісти середостіння в основному природженого характеру й формуються на різних етапах внутрішньоутробного розвитку. В.Р. Брайцев подібні утворення називав дизонтогенетичними.   Нейрогенні пухлини пов'язані з порушенням розвитку периферійної та вегетативної частин нервової системи. Вони бувають різного ступеня зрілості. Менш зрілі утворюються із симпатичної частини – нейробластоми, гангіонейробластоми, зрілі – гангліонейроми, із оболонок нервових стовбурів – нейриноми, із епіневрію й периневрію – нейрофіброми (складають більшість пухлин).Дермоїдні кісти і тератоми виникають у зв'язку з порушеннями розвитку епідермісу (епідермальні кісти), усіх шарів шкіри (дермоїдні кісти), а також двох чи трьох зародкових листків (тератоми). Виникнення бронхогенних кіст пов'язане з неправильним диференціюванням первинної кишки в період її поділу на дихальну та стравохідну трубки. Утворення ентерогенних кіст пов'язане з вадами розвитку кишкової трубки (її подвоєнням). Судинні пухлини – гемангіоми, лімфангіоми, лімфагемангіоми – формуються теж як вади розвитку, тільки кровоносних і лімфатичних судин. Целомічні кісти перикарда є результатом порушення процесу злиття ембріональних лакун у місці формування перикардіального целома. Злоякісне переродження спостерігають в основному при пухлинах загруднинної залози. Незрілі нейрогенні пухлини відносять до групи потенційно злоякісних. Загальний відсоток злоякісних і незрілих пухлин серед усіх медіастинальних утворень становить 2 %. Клініка. Клінічна картина й перебіг захворювання залежать від величини, характеру, локалізації й морфологічної характеристики пухлини. Клініка складається з симптомів здавлювання та руйнування тканин і органів грудної порожнини й симптомів інтоксикації. Часто пухлини й кісти середостіння можуть перебігати безсимптомно, в інших випадках з'являються загальні симптоми: ціаноз, асфіксія, стридорне дихання. У клінічній картині з'являються ознаки, характерні для кожної пухлини. Нейрогенні пухлини: у разі зрілих форм – клінічна картина виникає, якщо пухлина великих розмірів; при незрілих – у дітей 1 року життя, бо вони виробляють адреноподібні речовини з розвитком катехоламінової інтоксикації. Це проявляється нападами задухи, підвищенням температури тіла, диспептичними розладами, прогресивним збільшенням маси тіла, наростаючою загальною слабкістю, характерним розвитком анізокорії, симптому Горнера, порушенням потовиділення, зміною дермографізму, погіршенням зору, болем у грудях за ходом міжребрових нервів. При пухлинах за типом піскового годинника можливі паралічі нижніх кінцівок, зниження черевних рефлексів. Для діагностики визначають вміст катехоламінів у крові, проводять рентгенографію середостіння (тінь у задньому середостінні), комп'ютерну томографію. Судинні пухлини завжди розташовуються в ділянці великих судин трахеї, тому в першу чергу викликають її здавлювання, при цьому виникає синдром здавлювання верхньої порожнистої вени. Одною з діагностичних ознак є випинання над вирізкою груднини або ключиці, яке змінює свою величину синхронно з диханням. Це утворення може пульсувати. Здавлювання трахеї проявляється кашлем, ціанозом, болем у грудях, парезом голосових зв'язок. Діагноз до операції встановити важко. Допомагає рентгенографія (утворення має чіткі контури, овальну або циклічну форму), пневмомедіастинографія. А.П. Лебедєв вказує на такий характерний симптом судинної пухлини, як її гроноподібну форму, яка змінює свої контури в такт дихання. Бронхогенні кісти частіше мають безсимптомний перебіг, для них більш характерні ознаки здавлювання трахеї: напади кашлю, стенотичне дихання, симптоми здавлювання стравоходу. У діагностиці, крім рентгенографії середостіння, має значення обстеження трахеї й стравоходу. Ентерогенні кісти рідко мають безсимптомний перебіг, розвиваються явища компресії та залучення в процес прилеглих тканин. Якщо в стінці кишки знаходять клітини слизової оболонки шлунка, які виробляють соляну кислоту, то можливе утворення виразки стінки, що призводить до таких ускладнень, як кровотеча, пенетрація, перфорація, вторинна гнійна інфекція. Для остаточного діагнозу має значення гістологічне дослідження. Тератодермоїдні утворення мають тривалий клінічний перебіг. Для них більш характерними є порушення гемодинаміки, деформація грудної клітки. У разі прориву їх у бронх хворий викашлює кашкоподібні сальні маси й волосся. Характерні біль, іноді кинджальний, який зменшується під час нахилу тулуба вперед і у вертикальному положенні, головний біль, біль у суглобах і кінцівках, задуха і кашель у вигляді нападів, особливо вночі, загальна слабість, підвищена втомлюваність, свербіж шкіри. Методи обстеження як і за всіх пухлин середостіння. На рентгенограмі видно неоднорідне затемнення, іноді кісткові включен  ня. Остаточна діагностика можлива тільки після операції, коли проводять верифікацію пухлини.Ліпома, фіброма, хондрома ростуть повільно й спочатку не мають ніяких симптомів, з часом з'являються неприємні відчуття, біль у грудях. Переродження у ліпосаркому буває рідко. Діагностика складна, застосовують ті самі методи, що й за всіх пухлин середостіння. Під час пневмомедіастинографії характерний симптом частковості. Тимоми – пухлини загруднинної залози – складають 5-10 % усіх новоутворень, ростуть повільно, у разі великих розмірів вони здавлюють безіменні вени, що утруднює відтік крові по венозній системі голови й шиї і проявляється набряком і ціанозом обличчя, розширенням і напруженням вен шиї, крововиливами у склери. Симптоми міастенії більш характерні для дорослих, у дітей зустрічаються дуже рідко. Тимоми доволі часто можуть малігнізуватися, у такому разі спостерігають їх швидкий ріст і швидко розвиваються явища здавлювання органів середостіння. Диференційну діагностику проводять з тимомегалією, яка на рентгенограмі має трикутну тінь і на видиху збільшується. Целомічні кісти перикарда. Термін був запропонований Ламбером у 1946 р. Зустрічається доволі рідко. Являє собою тонкостінне утворення, наповнене прозорою жовтуватою або безбарвною рідиною – "кіста із джерельної води", іноді сполучається з перикардом за допомогою тонкої ніжки. Клінічна картина у 30 % випадків відсутня або проявляється незначним тупим болем у грудях, серці, задухою, кашлем, загальною слабкістю. У деяких хворих кіста проявляється раптовими явищами здавлювання органів середостіння, аорти. Важливим у діагностиці є рентгенологічне дослідження. Форма тіні овальна, недостатньо щільна, контури її тіні чіткі, часто пульсують. Під час диференційної діагностики треба пам'ятати про аневризму аорти, пухлини легені, діафрагмальну грижу. У таких випадках допомагає діагностичний пневмоторакс з подальшою рентгенографією. Лікування пухлин і кіст середостіння тільки оперативне після встановлення діагнозу. У випадках, коли відзначають швидко наростаючі гемодинамічні й дихальні порушення, операцію проводять у невідкладному порядку. Оперативний доступ залежить від розташування утворення.Якщо пухлина локалізується у задньому середостінні, застосовують задньобічний розріз уздовж міжребрового проміжку, у разі локалізації в передньому середостінні – бічний або передньобічний доступ. Післяопераційні ускладнення – пневмоторакс, гемоторакс, медіастиніт, емфізема середостіння.У післяопераційний період призначають антибіотикотерапію, серцево-судинні препарати, заходи, спрямовані на поліпшення дихальної функції легенів і профілактику післяопераційної пневмонії. З метою профілактики емфіземи та медіастиніту рекомендують дренувати середостіння. Віддалені результати оперативного лікування здебільшого сприятливі, якщо пухлина доброякісна або за умови раннього оперативного лікування злоякісних пухлин. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ. Ситуаційні завдання 1. При обстеженні дитини 11 років, з підозрою на пухлину нирки, на екскреторній урограмі виявлено зміщення лівої нирки догори, її деформація, зміщення сечоводу в медіальному напрямі. При іригографії виявлено зміщення пухлиноподібним утворенням сигмоподібної кишки наперед і медіально. При ультразвуковому дослідженні визначається щільне утворення неоднорідної структури у лівій половині черевної порожнини від лівого підребер'я до входу в малий таз, яке виходе із заочеревного простору. 1. Який попередній діагноз можна поставити у даному випадку? 2. Які методи дослідження додатково треба виконати у дитини? 3. Тактика лікування дитини. 2. У дитини 14-ти років на оглядовій рентгенограмі грудної клітки визначається праворуч напівкуляста тінь розміром 50×45 мм, що примикає широкою основою до тіні середостіння, як би зливаючись з ним внутрішнім своїм контуром, зовнішній контур тіні досить чіткий, добре просліджується на всьому протязі. 1. Що найвірогідніше є причиною вказаних змін? 2. Які методи дослідження треба призначити додатково дитині? 3. З якими захворюваннями треба проводити диференційну діагностику? 3. Хлопчик 5 років прийнятий у дитячу хірургічну клініку в плановому порядку. При обстеженні проведено лабораторно-інстументальне дослідження, що мало такі результати: Дослідження крові: еритроцити – 4,4·1012/л, гемоглобін – 95 г/л, кольоровий показник – 0,80, лейкоцити – 20,1·109/л, еозинофіли – 1 %, паличкоядерні – 2 %, сегментоядерні – 62 %, лімфоцити – 25 %, моноцити – 10 %, ШОЕ – 25 мм/год. Дослідження сечі: колір – ясно-жовтий, рн – 6,0, питома вага – 1018 г/л, білок – немає, глюкоза – немає, кетонові тіла – немає, еритроцити – 1-2 у полі зору, лейкоцити – 2-3 у полі зору, епітелій – перехідний (місцями), слиз – помірна кількість, бактерії – немає. Ультразвукове дослідження нирок.  Заключення: на представленій ехограмі ліва нирка у верхньому полюсі стовщена, структура порушена за рахунок ехопозитивного утворення без чітких контурів, сечоводи не розширені, контури нирки горбисті. 1. Укажіть патологічні зміни в дослідженнях. 2. Назвіть патологію, для якої характерні зміни в клінічних дослідженнях? 3. Які додаткові методи дослідження треба виконати дитині. 4. У дівчинки 6 місяців з дня народження виявлена пухлина в крижово-куприковій області. Загальний стан дитини не порушений. Аналіз крові й сечі в нормі. Пухлина розміром 116х8 см, горбиста, нерухома, безболісна. Шкіра над нею звичайного кольору. При ректальному пальцевому дослідженні виявлена частина цієї пухлини між куприковою кісткою і прямою кишкою. 1. Поставте попередній діагноз. 2. Які додаткові методи дослідження треба виконати дитині? 3.Тактика лікування. 5. У дівчинки 3 років, яка хворіє місяць, скаржиться на значну втрату ваги, прояви інтоксикації, анемію. При обстеженні в онкологічному відділенні, при екскреторній урограмі, проведеній на тлі пневмоперитоніуму виявлено, що вся права половина черевної порожнини зайнята пухлиною, кишечник зміщений вліво. Функція лівої нирки не змінена, правої – відсутня. На рентгенограмі легень патологічних змін не виявлено. 1. Ваш попередній діагноз. 2. Тактика лікування дитини. Тестові завдання. 1. Вкажіть тип пухлин, до якого відносяться гемангіоми та лімфангіоми. А. Доброякісні пухлини. В. Злоякісні пухлини. С.Злоякісний перебіг захворювання. D. Вроджені пухлини Е. Доброякісний перебіг захворювання. 2. Які основні клінічні прояви капілярної гемангіоми у дітей Ви знаєте? А. Пухлина має чіткі контури, міняє забарвлення при надавлюванні. В. Підвищення місцевої температури над ділянкою пухлини. С. Біль у ділянці утворення при пальпації. D. Підвищення загальної температури тіла. Е. Значні прояви інтоксикації. 3. Вкажіть найбільш часту локалізацію гемангіом у дітей першого року життя. А. Волосиста частина голови. В. Обличчя. С. Тулуб. D. Кінцівки. Е. Внутрішні органи. 4. Які додаткові методи дослідження використовуються в діагностиці гемангіом? А. Загальний аналіз крові. В. Ангіографія. С. Термографія. D. УЗД. Е. Комп'ютерна томографія. 5. Вкажіть найбільш часту локалізацію тератом у новонароджених. А. Шия. В. Крижово-куприкова область. С. Середостіння. D. Заочеревинний простір Е. Черевна порожнина. 6. Що є основним клінічним проявом пухлин черевної порожнини? А. Наявність пухлини. В. Втрата чутливості. С. Підвищення температури. D. Анорексія. Е. Дисбактеріоз кишечника 7. Який метод є основним при лікуванні доброякісних пухлин та пухлиноподібних захворювань кісток у дітей? А. Рентгенотерапія. В. Хіміотерапія. С. Антибіотикотерапія. D. Фізіотерапевтичне лікування. Е. Оперативне лікування. 8. Макрогематурія у дітей є патогномонічним симптомом при: А. Хворобі Верльгофа. В. Вузликовому періартеріїті. С. Хронічному гломерулонефриті. D. Полікістозі. Е. Пухлині нирки. 9. Дівчинка 12 років скаржиться на підвищену пітливість вночі, свербіння, слабкість, млявість, зниження апетиту, періодичну лихоманку до 37,5 °С. За останній місяць дівчинка схудла, з'явився біль за грудиною, сухий кашель. На рентгенограмі видно розширення тіні середостіння з нерівними краями. У аналізі крові ШОЕ – 30 мм/год. У пахвовій області та на шиї – пакети збільшених лімфовузлів. Який попередній діагноз можна поставити дитині? А. Тимома. В. Лімфосаркома. С. Медіастиніт. D. Лімфаденопатія. Е. Лімфогранулематоз. 10. Назвіть види пухлин середостіння, що найчастіше зустрічаються у дітей молодшого віку: А. Пухлини периферичної нервової системи. В. Пухлини симпатичної нервової системи. С. Пухлини вилочкової залози. D. Пухлини перикарду. Е. Ліпоми. 11. У дитини у віці 3-х років на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки виявлено збільшення вилочкової залози. З яким захворюванням насамперед необхідно диферинціювати тимому? А. З міастенією. В. З невриномою. С. З лімфосаркомою. D. Із захворюваннями крові. Е. З тератомою. 12. При нефректомії видалена гладкостінна пухлина, покрита мережею венозних судин, розмірами 381812 см, масою 4800 г. На розрізі тканина неоднорідна, буро-сіруватого кольору. При гістологічному дослідженні серед саркоматозної тканини виявлені трубчасті утворення, що вистелені кубічним та циліндричним епітелієм і нагадують ниркові канальці. У тканині пухлини є структури, схожі з трубочками ембріональної нирки. Ваш діагноз: А. Гіпернефрома. В. Лімфосаркома. С. Кіста нирки. D. Нефробластома. Е. Невринома. 13.Який метод дослідження є найбільш інформативним для діагностики при підозрі на нефробластому? А. Іригограма. В. Пункційна біопсія. С. Урографія. D. Цистографія. Е. Екскреторна урографія. 14. Яка пухлина середостіння не відноситься до нейробластом? А. Гангліонейробластома. В. Симпатогоніома. С. Симпатобластома. D. Невринома. Е. Нейрофіброматозні вузли 15. У дитини виявлена лімфосаркома великих розмірів, клінічна група ІІ. Ваша тактика подальшого лікування. А. Поліхіміотерапія. В. Операція, ПХТ. С. ПХТ, операція, ПХТ. D. ПХТ, променева терапія. Е. Променева терапія.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |