Методические рекомендации по диспансеризации. Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение Государственный научно-исследовательский центр

17
Основные цели профилактического медицинского осмотра:
1. Раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской
Федерации, к которым относятся:
• болезни системы кровообращения и в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания;
• злокачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• хронические болезни легких.
2. Выявление и коррекцию основных факторов риска развития указанных заболеваний, к которым относятся:
• повышенный уровень артериального давления;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• повышенный уровень глюкозы в крови;
• курение табака;
• пагубное потребление алкоголя;
• нерациональное питание;
• низкая физическая активность;
• избыточная масса тела или ожирение.
3. Выявление потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача.
В спектр скрининговых исследований Профилактического медицинский осмотра включаются преимущественно те исследования из состава проводимых в период
Диспансеризации, которые имеют диагностическую и прогностическую значимость при проведении исследований чаще, чем 1 раз в 3 года, т.е. чаще чем проводится диспансеризация, это анкетирование, измерение артериального давления, флюорография, маммография, исследование кала на скрытую кровь, определение глюкозы крови, определение суммарного сердечно-сосудистого риска. Кроме того, в отличие от
Диспансеризации при профилактическом медицинском осмотре все выявленные показания к дополнительным исследованиям и осмотрам специалистами проводится вне рамок Профилактического медицинского осмотра (пациенты проходят необходимое дополнительное обследование и осмотры врачей-специалистов по обращению на основании результата Профилактического осмотра и направления участкового врача)
Методические рекомендации по организация проведения профилактических медицинских осмотров изложены по принципу комментариев к отдельным пунктам, официально изданного нормативно-правового документа «Порядок проведения профилактического медицинского осмотра» (далее – Порядок профилактического осмотра), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 06.12.2012, № 1011н. (официальный текст пунктов Порядка профилактического осмотра выделен курсивом).
Пункт 3 Порядка профилактического осмотра
3. Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в 2 года.
В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский
осмотр не проводится.
Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами, и работники, занятые на отдельных видах
работ, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации
проходят
обязательные
периодические
медицинские
осмотры,
профилактическому медицинскому осмотру не подлежат.
Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядок проведения предварительных и периодических

18 медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда представлены в приложениях к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 года N 302н
Пункт 8 Порядка профилактического осмотра.
8.
Основными
задачами
врача-терапевта
при
проведении
профилактических медицинских осмотров являются:
1) привлечение населения участка к прохождению профилактического
медицинского осмотра, информирование об его целях и задачах, объеме
проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской
организации, участвующих в проведении профилактических медицинских
осмотров, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение
мотивации граждан к прохождению профилактического медицинского осмотра, в
том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи,
организованного коллектива;
Пример краткой информации для граждан о профилактическом медицинском осмотре и порядке его прохождения представлен в приложении № 15 методических рекомендаций. В каждой медицинской организации она может быть расширена и адаптирована к местным условиям.
Пункт 10 Порядка профилактического осмотра.
10. Профилактический медицинский осмотр включает в себя:
1) опрос (анкетирование) в целях выявления хронических неинфекционных
заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и
психотропных веществ без назначения врача.
Форма анкеты (опроса) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) представлена в приложении № 16 к методическим рекомендациям.
7) флюорографию легких
4
;
Группы населения, подлежащие флюорографическому обследованию чаще, чем 1 раз в 2 года представлены в приложении № 12 к методическим рекомендациям.
Пункт 17 Порядка профилактического осмотра.
17. Профилактический медицинский осмотр считается законченным в
случае выполнения не менее 85 % от объема обследования, установленного для
данного возраста и пола гражданина (с учетом исследований, выполненных ранее
вне рамок профилактического медицинского осмотра (в течение 12 месяцев,
предшествующих месяцу проведения профилактического медицинского осмотра) и
отказов гражданина от прохождения отдельных исследований).
Объем профилактического медицинского осмотра и число медицинских мероприятий, составляющее 100 % и 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста мужчин и женщин при прохождении профилактического медицинского осмотра представлено в приложении № 17 к методическим рекомендациям.
4
Флюорография легких не проводится, если гражданину в течение предшествующего календарного года либо года проведения профилактического медицинского осмотра проводилась рентгенография
(рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки.

19
Приложения
к методическим рекомендациям по организация проведения
диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения
Приложение № 1 к методическим рекомендациям
Профилактическое консультирование по факторам риска
в рамках диспансеризации взрослого населения
Методические материалы для участковых врачей, врачей общей практики (семейных врачей), врачей (фельдшеров) отделения (кабинета) медицинской профилактики
В приложении представлены применяемые в рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра:
1) критерии факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
2) целевые уровни факторов риска, способствующие снижению риска ХНИЗ и ССЗ;
3) общие принципы и виды профилактического консультирования;
4) содержание и алгоритм краткого профилактического консультирования по факторам риска;
5) содержание и алгоритм углубленного профилактического консультирования по факторам риска;
6) методические принципы группового профилактического консультирования
(школ пациента).
1. Критерии факторов риска
Критерии факторов риска ХНИЗ/ССЗ в ходе диспансеризации или профилактических осмотров,выявляются и оцениваются по данным анкетирования пациентов (приложение № 8 и № 16 к методическим рекомендациям), при измерении артериального давления, антропометрии (рост, масса тела, окружность талии), определении к крови содержания общего холестерина (липидных фракций), глюкозы крови.
Повышенное артериальное давление - расценивается как фактор риска при обнаружении артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. (впервые повышенное, при наличии диагноза эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни) или вторичной артериальной гипертонии).
Нерациональное питание (нездоровые привычки питания) – оценивается по результатам анкетирования – недостаточное ежедневное потребление фруктов и овощей, отсутствие контроля за жирностью пищевых продуктов (косвенно отражает избыточное потребление жирной пищи), привычка досаливать пищу, не пробуя (свидетельствует об избыточном потреблении поваренной соли), избыточное ежедневное потребление сахара.
Потребление табака/табакокурение (ежедневное выкуривание 1 сигареты и более) – оценивается по результатам анкетирования.
Избыточная масса тела – устанавливается при индексе массы тела (индексе
Кетле) от 25 до 29,9 кг/м
2
(индекс массы тела = отношение массы тела в кг к росту в м
2
)
Ожирение - индекс массы тела 30 кг/м
2 и более.
Гиперхолестеринемия (ГХС) – уровень общего холестерина (ОХС) крови 5 ммоль/л и более;
Дислипидемия (ДЛП) – уровень одного или нескольких показателей липидного спектра: ОХС 5 ммоль/л и более; ХС липопротеидов высокой плотности у женщин менее
1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)
3 ммоль/л и более; Триглицериды 1,7 ммоль/л и более;

20
Низкая физическая активность – устанавливается при физической активности в виде ходьбы в умеренном темпе менее 30 минут в день, без выполнения каких-либо других физических работ и упражнений);
Подозрение на пагубное потребление алкоголя (высокая вероятность зависимости от алкоголя) – оценивается по результатам анкетирования (анкета разработана на основе международного вопросника CAGE).
Подозрения на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств – оценивается по результатам анкетирования (анкета разработана на основе международного вопросника RAFFT).
2. Целевые уровни факторов риска
Для пациентов без сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний
атеросклеротического генеза
- иметь уровень АД не выше 140/90 мм рт.ст. (при высоком и очень высоком риске желательно иметь АД не выше 130/80 мм рт.ст.
и не ниже 110/70 мм рт.ст, при условии хорошей переносимости снижения АД);
- не курить и избегать пребывания в помещениях с табачным дымом (пассивное курение);
- контролировать уровень холестерина (не выше 5 ммоль/л), особенно уровень
ХС ЛНП: при низком сердечно-сосудистом риске ХС ЛНП должен быть не выше 3 ммоль/л, при высоком риске - не выше 2,5 ммоль/л; при очень высоком риске – не выше
1,8 ммоль/л или, если не удается достичь целевого уровня, необходимо снижение ХС ЛНП на ≥ 50% от исходного;
- ограничивать чрезмерное употребление алкогольных напитков (не превышать опасные дозы – для мужчин 30 мл, для женщин 20 мл в пересчете на чистый этанол);
- не иметь избыточной массы тела (оптимальный индекс массы тела 25 кг/м
2
), особенно абдоминального ожирения (оптимальная окружность талии для женщин не более 80 см, для мужчин не более 94 см.);
- не иметь сахарного диабета или повышения содержания глюкозы в крови;
- регулярно проходить диспансерные осмотры и выполнять врачебные назначения.
3. Общие принципы профилактического консультирования
В медицинской профилактике НИЗ одним из ключевых методов является профилактическое консультирование.
Профилактическое консультирование – это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности
5
к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания
(при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носить
адресный характер. Вот почему именно врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) (далее – участковый врач), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования.
Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:
5
Приверженность – полнота и точность выполнения врачебных назначений медикаментозных и немедикаментозных (Доклад экспертов ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности» («Adherence to long-term therapy, evidence of action»), ВОЗ, 2003, www.who.int
)

21
- информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений;
- мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.
- обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых.
По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.
3.1
Взаимоотношения
«врач-пациент»
в
ходе
профилактического
консультирования
В профилактическом консультировании особенно важное значение имеют взаимоотношения, складывающиеся между врачом и пациентом. Роль самого человека
(пациента) не может отграничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса.
Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки - курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине, традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению т.к. направлены на «лишение удовольствия».
Пациент должен понимать и принимать меру ответственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.
В зависимости от ситуации и обсуждаемой с пациентом проблемы консультирование в широком смысле может быть директивным (давать готовые императивные советы, рекомендации) и недирективным, когда советы и рекомендации даются в форме взаимного обсуждения и выбора, что и является основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов.
Необходимо учитывать, что понимание и принятие совета у пациента происходит как на рациональном (осознанном), так и иррациональном (неосознанном) уровнях, и какой компонент, в конечном итоге окажется весомее, нередко очень трудно предугадать.
Важно помнить, что пациент воспринимает не только то, что мы говорим, но и то, как мы говорим. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, как говорит и только затем на то, что говорит. Важно помнить, что если врач (фельдшер) сказал пациенту (дал совет, рекомендацию), то это еще не означает, что пациент все услышал; если даже он услышал, нет уверенности, что он все правильно понял; но даже, если пациент все понял правильно, нет уверенности, что он принял понятое в качестве побудительного мотива для оздоровления своих привычек и выполнения рекомендаций, и

22 даже если пациент все правильно понял, обещал выполнить рекомендацию, нет уверенности в том, что он станет ежедневно следовать совету.
В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки – информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь).

перейти в каталог файлов